漏斗胸NUSS術(shù)后切口排異反應(yīng)伴感染患兒的護理經(jīng)驗

何華英，翁月蘭，周健婕，鄭彬彬

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,浙江溫州 325027

NUSS術(shù)是通過在胸骨后置入一根金屬支架，將凹陷的胸骨頂起從而達到矯形目的，同時用鋼絲固定矯形鋼板。NUSS術(shù)目前已成為國際上治療漏斗胸的主要手術(shù)方式，該手術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時間短、出血少、矯形效果好等特點，但由于金屬變態(tài)反應(yīng)引起的切口排異反應(yīng)日益受到重視。相關(guān)研究報道漏斗胸NUSS術(shù)后切口排異反應(yīng)發(fā)生率為0.9%～6.4%[1-2]，主要表現(xiàn)為皮膚破潰、局部組織軟化、皮下空洞形成，切口遷延不愈易引起繼發(fā)感染[2-4]。2015年1月至2020年6月，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院共收治6例漏斗胸NUSS術(shù)后切口排異反應(yīng)伴感染患兒，經(jīng)過治療與護理， 取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患兒男5例、女1例；年齡5～15歲，平均(7.3±3.9)歲；體質(zhì)量25～52 kg，平均(34.8±9.9)kg；均無藥物、食物等變態(tài)反應(yīng)史；排異反應(yīng)發(fā)生時間為術(shù)后6～28個月；2例發(fā)生在右側(cè)，4例為雙側(cè)?；純阂话闱闆r見表1。來院就診時患兒手術(shù)切口處表現(xiàn)為皮膚破潰、滲液、紅腫，局部組織軟化或皮下空洞形成，部分固定片外露，不適合清創(chuàng)縫合。采用外科傳統(tǒng)換藥方式2周后，患兒切口感染控制效果欠佳，結(jié)合切口濕性愈合理念，予切口腔洞內(nèi)使用清創(chuàng)水凝膠液體敷料，藻酸鹽填充條填塞，創(chuàng)面外貼泡沫敷料。初始階段每天換藥1次，隨著滲液量逐漸減少，改為2～3 d換藥1次。5例患兒切口有縫線外露，其中2例伴有鋼絲外露，予以去除，待有肉芽生長后涂抹清創(chuàng)水凝膠液體敷料或噴灑潰瘍粉促進肉芽生長。6例患兒在術(shù)后30～36個月拔除鋼板，其中4例患兒拔除鋼板后，于左右切口內(nèi)放置硅膠引流管“一進一出”沖洗，2～3 d后拔除引流管，另2例患兒切口感染控制不佳，拔除鋼板、清創(chuàng)后，放置負壓封閉引流(VSD)管持續(xù)沖洗3～4 d，引流徹底后再縫合切口。經(jīng)治療與護理，6例患兒切口感染得到控制，6～10 d后出院。出院后遵醫(yī)囑保持切口清潔干燥、定期換藥、加強營養(yǎng)；1周、2周、1個月后門診隨訪，患兒切口愈合良好，未發(fā)生再次感染。

表1 NUSS術(shù)后發(fā)生切口排異反應(yīng)伴感染患兒的一般情況

2 護理

2.1 鑒別NUSS術(shù)后切口鋼板排異反應(yīng)與術(shù)后切口感染

NUSS術(shù)后切口鋼板排異反應(yīng)需要與術(shù)后切口感染相鑒別，漏斗胸NUSS術(shù)后切口感染一般發(fā)生在術(shù)后5～7 d，表現(xiàn)為胸部手術(shù)切口紅、腫、熱、痛，同時伴有白細胞等增高，臨床進行局部切口外科傳統(tǒng)換藥方式結(jié)合抗生素使用，感染可得到有效控制。NUSS術(shù)后切口鋼板遲發(fā)型排異反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后6個月前后[4]。本組病例中最早發(fā)生時間為術(shù)后6個月，最遲為術(shù)后28個月，切口局部排異反應(yīng)伴感染與單純局部感染癥狀相似，首先表現(xiàn)為早期局部腫脹，表面皮膚逐漸變暗紅色，切口輕度腫脹伴破潰，局部組織軟化，早期排出凝膠樣液體或者淡黃色滲液，繼發(fā)感染后流膿，取分泌物進行細菌培養(yǎng)，1例患兒未發(fā)現(xiàn)細菌感染，5例患兒檢出金黃色葡萄球菌?；純喊榛虿话橛刑弁?，使用傳統(tǒng)換藥方式結(jié)合抗生素使用，切口愈合不理想。金屬變態(tài)反應(yīng)是機體對植入物最常見的免疫反應(yīng)，對于鋼板排異反應(yīng)與NUSS術(shù)后創(chuàng)口感染相鑒別，需要留取分泌物做一般細菌培養(yǎng)并進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素等血液檢驗，絕大多數(shù)NUSS術(shù)后局部出現(xiàn)紅腫熱痛以及炎性滲出都是感染導(dǎo)致的。切口排異反應(yīng)初期癥狀多為切口愈合不良，之后皮膚破潰，排出凝膠樣液或者淡黃色滲液，無明顯潰爛流膿，白細胞計數(shù)和炎癥介質(zhì)的其他評估(例如血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平和紅細胞降率)不會升高或僅略微升高，酸粒細胞可見輕度增高[5]，但這些指標對于診斷不具有可靠性。

2.2 采用濕性愈合理念

傳統(tǒng)干性愈合理論認為切口愈合需要干燥環(huán)境和氧氣的作用，但新興的濕性愈合理論認為濕性敷料可為切口創(chuàng)建低氧、微酸、濕潤的良好愈合環(huán)境，更有助于促進切口愈合。本組6例患兒早期使用外科傳統(tǒng)換藥方式對手術(shù)切口進行換藥，切口感染控制不理想，遷延不愈，其中5例患兒拆除縫線后發(fā)現(xiàn)伴有皮下空洞形成，因此改變換藥方式，使用5%碘伏原液消毒手術(shù)切口；2例在不影響鋼板穩(wěn)定性的前提下拔除暴露的鋼絲，暴露切口，繼續(xù)予5%碘伏原液消毒，等滲鹽水沖洗切口，使用棉簽探查空洞深度，在切口底部5 mm左右涂抹清創(chuàng)膠，并填塞藻酸鹽紗條進行引流，銀離子敷料外用，使切口內(nèi)部組織與藻酸鹽銀離子敷料接觸，最外層予泡沫敷料覆蓋。藻酸鹽銀離子抗菌敷料具有高滲液吸收性和殺菌的特點,敷料在吸收切口滲出液時會將銀離子釋放出來，銀離子與細菌DNA結(jié)合，抑制細菌繁殖生長,從而發(fā)揮其抑菌作用。初始階段每天換藥1次，觀察切口滲液情況，隨著滲液量逐漸減少，改為2～3 d換藥1次。經(jīng)過1～2個月的換藥處理并結(jié)合抗生素使用后，6例患兒切口感染得到控制，切口未發(fā)現(xiàn)壞死組織，肉芽開始生長。待肉芽生長后涂抹水膠體類敷料潰瘍糊或噴灑潰瘍粉促進肉芽生長，由患兒家屬居家自行換藥。1個月定期門診復(fù)查，之后視切口情況延長隨訪時間，4例患者感染控制，肉芽生長良好，2例感染基本控制，肉芽表面仍有膿性分泌物。

2.3 “一進一出”沖洗引流控制切口感染

經(jīng)過前期換藥處理，4例患兒切口感染控制較好，無明顯膿性分泌物，遂手術(shù)拔除鋼板與固定片后予I期縫合。左右切口內(nèi)放置12號硅膠引流管“一進一出”持續(xù)沖洗引流，兩側(cè)均與鋼板形成的竇道相通，采用等滲鹽水沖洗，1 000～1 500 mL/d，必要時加入抗生素，沖洗過程中保持沖洗管通暢，觀察進出沖洗液量及顏色性質(zhì)，2～3 d后拔除沖洗管道。本組4例患兒采用該方法，術(shù)后切口愈合佳。

2.4 VSD護理

VSD以聚乙烯乙醇化海藻鹽泡沫材料作為引流區(qū)和外界的中介，采用生物半透膜將引流區(qū)與外界隔絕，并對其進行持續(xù)負壓吸引的高效引流。本組2例患者切口竇道感染基本得到控制，但肉芽表面仍有膿性分泌物存在。采用手術(shù)取出NUSS鋼板及固定器后，術(shù)中放置VSD管，聚乙烯乙醇化海藻鹽泡沫填塞機體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當創(chuàng)面與引流管之間的中介，將傳統(tǒng)的點狀引流變?yōu)槊鏍钜?；生物半透膜覆蓋、封閉整個創(chuàng)面和腔隙，同時將引流管與負壓源連接，促進創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液以及液化壞死組織及時排出體外。引流管附壁導(dǎo)管外接等滲鹽水滴入，另一端的引流管附壁導(dǎo)管外接負壓吸引，建立VSD沖洗-引流系統(tǒng)。等滲鹽水沖洗速度設(shè)定為30 gtt/min，并根據(jù)切口大小、分泌物量等予以調(diào)整，持續(xù)引流負壓設(shè)定為150～200 cmH2O。每日統(tǒng)計等滲鹽水入量、引流量、引流物性狀，觀察敷料外觀、密閉程度、引流管固定及切口外周皮膚情況等，密切關(guān)注患者反應(yīng)及耐受程度，定期復(fù)查胸部CT等影像學(xué)檢查。引流3～4 d，待切口無感染征象后撤除VSD裝置，予Ⅱ期縫合。2例患兒切口縫合后未發(fā)生感染，術(shù)后隨訪1月，切口愈合良好。

3 小結(jié)

NUSS術(shù)后切口排異反應(yīng)伴感染發(fā)生率低，但較難避免，一旦發(fā)生，需要積極處理。護理重點是做好NUSS術(shù)后鋼板排異反應(yīng)與術(shù)后切口感染的鑒別；運用濕性愈合理念；采用“一進一出”沖洗引流、VSD引流。以上多種方式綜合應(yīng)用，可促進患兒切口愈合及康復(fù)，獲得良好臨床效果。