蔣學(xué)余，鐘青華，楊松，孟靈，楊子恂，王瑞安，林偉弟，王雅嵐，楊亭偉，徐元培，熊繼柏，常小榮

〔摘要〕 目的 研究從脾胃論治國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合電針膝痹八穴治療瘀血痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）的有效性及作用機(jī)制。方法 200例瘀血痹阻型KOA患者隨機(jī)分為觀察組（國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合電針膝痹八穴）、電針組（電針膝痹八穴）、中藥組（國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方）及西藥組（雙氯酚酸鈉腸溶片），每組50例。記錄4組患者治療前后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評(píng)分、安大略西部麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）評(píng)分、骨髓水腫面積及關(guān)節(jié)液中炎性因子含量的變化并比較其療效。結(jié)果 與治療前比較，治療后4組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均明顯降低，核磁共振檢測(cè)骨髓水腫面積減少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β， IL-1β）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6， IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）均減少（P<0.05）;治療后觀察組與其余三組比較，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均明顯降低，骨髓水腫面積和IL-1β、IL-6、TNF-α含量均減少（P<0.05）。治療后，觀察組總有效率（96%）與電針組（88%）、中藥組（84%）、西藥組（76%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 從脾胃論治國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合電針膝痹八穴治療瘀血痹阻型KOA，可有效改善患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少骨髓水腫面積，降低關(guān)節(jié)液中炎性因子水平。

〔關(guān)鍵詞〕 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;瘀血痹阻型;脾胃論治;電針;骨髓水腫面積;炎性因子;國(guó)醫(yī)大師;熊繼柏

〔中圖分類號(hào)〕R274? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.022

Clinical Study of National TCM Master Xiong Jibos Knee Paralysis Experience Prescription Combined with Electroacupuncture of Knee Paralysis Eight Points in the Treatment of the Senile Knee Osteoarthritis with Blood-stasis Obstruction from the Spleen and Stomach

JIANG Xueyu1，2， ZHONG Qinghua2， YANG Song2， MENG Ling2， YANG Zixun2， WANG Ruian2， LIN Weidi2， WANG Yanan2， YANG Tingwei2， XU Yuanpei2， XIONG Jibo3， CHANG Xiaorong2*

（1. Yueyang Hospital Affilitated to Hunan University of Chinese Medicine， Yueyang， Hunan 414000， China; 2. School of Acupuncture-Moxibustion and Tui-na， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Objective To study the efficacy and mechanism of Xiong Jibo knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with blood-stasis obstruction. Methods Two hundred patients with KOA of blood-stasis obstruction were randomly divided into observation group （Xiong Jibos knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points）， electroacupuncture group （electroacupuncture of knee paralysis eight acupoints）， traditional Chinese medicine group （Xiong Jibos knee paralysis experience prescription） and western medicine group （diclofenac sodium enteric-coated tablets）， with 50 cases in each group. The visual analogue scale （VAS） score， Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index （WOMAC） score， bone marrow edema area and the content of inflammatory factors in synovial fluid were recorded before and after treatment， and the curative effects were compared. Results Compared with those before treatment， VAS score， WOMAC score， bone marrow edema area detected by MRI， interleukin-1β （IL-1β）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the joint cavity of the four groups decreased significantly after treatment （P<0.05）. After treatment， the VAS score， WOMAC score， bone marrow edema area and the content of IL-1β， IL-6 and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the other three groups （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the observation group （96%） was compared with? electroacupuncture group （88%）， traditional Chinese medicine group （84%） and western medicine group （76%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion National TCM master Xiong Jibos knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points in the treatment of the senile KOA with blood-stasis obstruction from the spleen and stomach can effectively improve the pain and range of motion of the patients， reduce the area of bone marrow edema and reduce the level of inflammatory factors in articular fluid.

〔Keywords〕 knee osteoarthritis; blood-stasis obstruction; treatment based on the spleen and stomach theory; electroacupuncture; area of bone marrow edema; inflammatory factor; national TCM master; Xiong Jibo

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，主要由慢性積累性磨損引起，已成為高齡老年人腿痛的常見病因之一[1]。KOA是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，其病理特點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)軟骨反應(yīng)性增生、軟骨形成骨刺以及膝關(guān)節(jié)軟骨的變性[2]。相關(guān)流行病學(xué)研究[3]表明，本病好發(fā)于50歲以上人群，女性患病率明顯高于男性的患病率，KOA在中國(guó)的發(fā)病率約為18%。KOA患者與健康人群相比較，消耗經(jīng)濟(jì)較多，并且其生活質(zhì)量明顯較差。雖然中醫(yī)藥、針灸推拿具有療效顯著、性價(jià)比高、安全等優(yōu)點(diǎn)，但是臨床治療瘀血阻絡(luò)型老年性KOA存在療效周期長(zhǎng)、癥狀反復(fù)、治愈率低等問題[4]。為了提高治療老年性KOA患者的有效率和治愈率，改善老年KOA患者的生活質(zhì)量，本研究課題組近年來使用國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合電針膝痹八穴治療老年性KOA取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

本次臨床研究的瘀血痹阻型老年性KOA患者均收治自2019年1月至2019年12月參與課題研究醫(yī)院（岳陽市中醫(yī)醫(yī)院）的患者，將200例患者按隨機(jī)數(shù)字表納入中醫(yī)康復(fù)云平臺(tái)，分為觀察組（國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合電針膝痹八穴）、電針組、中藥組（國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方）和西藥組（雙氯酚酸鈉腸溶片），每組50例。觀察組男20例、女30例，年齡（60.5±11.4）歲，病程（3.5±1.7）年;電針組男21例、女29例，年齡（59.7±10.2）歲，病程（3.3±1.4）年;中藥組男22例、女28例，年齡（59.4±10.1）歲，病程（3.2±1.3）年;西藥組男21例、女29例，年齡（58.7±10.3）歲，病程（3.2±1.2）年。4組在性別、年齡以及病程比較上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)岳陽市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理批件號(hào)YYYEC[2019]P002號(hào)）。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 年齡在50周歲以上的患者，且符合骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）中KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]、符合膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）中KOA中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、符合瘀血痹阻證型膝痹的患者[6]。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者;（2）一個(gè)月內(nèi)未使用治療KOA的相關(guān)藥物以及相關(guān)的治療;（3）在自愿參加本項(xiàng)研究的基礎(chǔ)上簽署知情同意書;（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過者。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）有結(jié)核、腫瘤、骨折的患者;（2）皮膚疾病患者，例如局部破損及皮疹等;（3）嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;（4）血壓、血糖、甲狀腺功能未能得到控制的患者;（5）患有心臟疾病的患者。

1.3? 治療方法

1.3.1? 觀察組? 對(duì)入組患者行電針治療，同時(shí)給予國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方。（1）電針治療：根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選取從脾胃論治的膝痹八穴[陰市、梁丘、血海、血海上（血海直上1寸）、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陰陵泉]，穴位定位參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346-2006）《腧穴名稱與定位》[7]。操作：取上穴，囑患者取仰臥位，穴位局部皮膚常規(guī)消毒，采用安迪牌0.30 mm 1.5寸毫針，直刺得氣后提插捻轉(zhuǎn)3次，以局部有酸脹得氣感為度。其中內(nèi)、外膝眼相向進(jìn)針，其余6穴直刺。然后以血海和血海上，陰市和梁丘，內(nèi)膝眼和陰陵泉，外膝眼和足三里，分別為一組，連接電針儀，以50 Hz頻率連續(xù)波型，中等刺激強(qiáng)度，以病人耐受為度，每次治療30 min。以上操作每天1次，共治療10 d。（2）國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方：人參10 g，黃芪40 g，柴胡10 g，天花粉10 g，當(dāng)歸10 g，炮甲4 g，桃仁10 g，紅花5 g，酒大黃4 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，川牛膝20 g，三七 15 g，甘草5 g。用法：水煎服，1日1劑，水煎煮，分2次服，共治療10 d。

1.3.2? 電針組? 對(duì)入組患者行電針治療，治療方式同觀察組，共治療10 d。

1.3.3? 中藥組? 對(duì)入組患者行方藥治療，方藥組成及用法同觀察組，共治療10 d。

1.3.4? 西藥組? 給予雙氯芬酸鈉腸溶片（規(guī)格：25 mg*30片/盒;廠家：北京諾華制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)號(hào)：H11021640），50 mg，口服，1日3次，共治療10 d。

1.4? 觀察指標(biāo)

1.4.1? 疼痛程度評(píng)價(jià)? 在治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)。分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛程度越深[8]。

1.4.2? 膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能評(píng)價(jià)? 在治療前后采用安大略西部麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能評(píng)價(jià)。該量表由疼痛、僵硬、活動(dòng)評(píng)分構(gòu)成，分值為0～96分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能受損程度越高[9]。

1.4.3? 骨髓水腫面積? 在治療前后對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查（深圳貝斯達(dá)1.5 T核磁共振共振成像儀，型號(hào)：BTI-150），采用膝關(guān)節(jié)冠狀位，掃描參數(shù)為間距1.0 mm、厚度為4 mm，PDW l壓脂序列，記錄脛骨上段或股骨下段骨髓水腫面積的最大平面，測(cè)量3次結(jié)果取平均值為骨髓水腫面積[10]。膝關(guān)節(jié)周徑采用軟尺測(cè)量。

1.4.4? 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β， IL-1β）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6， IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）的水平? 治療前及治療10 d后，采集患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)關(guān)節(jié)液IL-1β、IL-6及TNF-α的水平，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。試劑盒由上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供。

1.5? 療效評(píng)價(jià)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的修訂結(jié)合VAS評(píng)分改善率制定療效標(biāo)準(zhǔn)[11]。痊愈：癥狀消失，活動(dòng)正常，VAS評(píng)分改善率>90%;顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限，70%

VAS評(píng)分改善率=[（治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分）/治療前VAS評(píng)分]×100%。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“x±s”描述，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、脊髓水腫面積及炎性因子水平的組間、組內(nèi)對(duì)比采用t檢驗(yàn);采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間有效率對(duì)比。均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 4組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、脊髓水腫面積比較

治療前，4組VAS評(píng)分、WOMAC量表評(píng)分、脊髓水腫面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，4組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前顯著降低，脊髓水腫面積均較治療前顯著減?。≒<0.05）;且觀察組、電針組、中藥組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、脊髓水腫面積低于西藥組（P<0.05），觀察組、電針組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、脊髓水腫面積低于中藥組（P<0.05），觀察組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、脊髓水腫面積低于電針組（P<0.05）。見表1。

2.2? 4組患者膝關(guān)節(jié)液的炎性因子水平比較

治療前，4組IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，4組IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治療前（P<0.05）;且觀察組、電針組、中藥組IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于西藥組（P<0.05），觀察組、電針組IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于中藥組（P<0.05），觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于電針組（P<0.05）。見表2。

2.3? 4組患者臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率為96%，電針組總有效率為88%，中藥組總有效率為84%，西藥組總有效率為76%。與西藥組總有效率比較，中藥組與電針組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率與其余三組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“膝痛”“膝痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”的范疇，主要是由于年老氣虛、氣虛血瘀，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，久瘀血虛，筋骨失養(yǎng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)破壞，而致痹證，久病致瘀，瘀血夾雜風(fēng)寒濕熱等外邪，也可導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)痹阻不通而發(fā)為痹癥[12-13]。脾胃者，倉(cāng)廩之關(guān)，為氣血生化之源，而氣能生血，氣行則血行，故補(bǔ)益氣血是老年性KOA的治療大法。熊教授治療KOA，以行氣活血化瘀作為總的治療原則，其膝痹經(jīng)驗(yàn)方是參芪復(fù)元活血湯合四妙丸化裁而成?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⑽笧闅庋矗瑫r(shí)脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，脾胃健運(yùn)而四肢肌肉力量得復(fù)，因而通利關(guān)節(jié)、壯筋強(qiáng)骨。人參、黃芪兩味大補(bǔ)脾胃之氣，氣行則血行，通則不痛。復(fù)元活血湯活血祛瘀通絡(luò)。脾胃失運(yùn)，痰濕蘊(yùn)結(jié)，久病瘀而化熱，蒼術(shù)歸脾胃經(jīng)，燥濕健脾;薏苡仁獨(dú)入陽明，利濕舒筋;牛膝補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、引藥下行;黃柏清下焦?jié)駸?。因而合四妙丸有健脾和胃、活血化瘀之功。三七歸肝、胃經(jīng)，化瘀活血定痛，諸藥合用可有行氣活血、化瘀定痛之功。

熊教授認(rèn)為，為醫(yī)者一定要懂經(jīng)絡(luò)，中醫(yī)臨床除了八綱辨證，經(jīng)絡(luò)辨證亦至關(guān)重要，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)主要是足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)循行通過。據(jù)此，針灸推拿治療應(yīng)該以此二經(jīng)為主治療膝痹。在熊教授的指導(dǎo)下，總結(jié)了膝痹八穴治療膝痹，其理論基礎(chǔ)來源于脾胃與膝痹之間的密切相關(guān)性，“脾主四肢肌肉”“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！北砻髌⑽高\(yùn)化水谷精微，可輸注于四肢，四肢肌肉骨骼受水谷之氣滋養(yǎng)而得以生長(zhǎng);“足陽明多氣多血之經(jīng)”，“陽明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋”，表明胃經(jīng)氣血充足，可滋潤(rùn)宗筋;“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，可約束保護(hù)膝關(guān)節(jié)。膝痹八穴為膝關(guān)節(jié)局部穴位，循行于足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)上。足陽明胃經(jīng)具有多氣多血、主潤(rùn)宗筋、宗筋者主束骨而利關(guān)節(jié)的特點(diǎn)。陰市、梁丘為足陽明胃經(jīng)穴，具有溫下焦、散寒除濕、通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)腰膝、利關(guān)節(jié)的作用。外膝眼為足陽明胃經(jīng)穴，具有健脾和胃、祛風(fēng)除濕的作用。《靈樞·四時(shí)氣》：“著痹……卒取其三里?！比∽闳锟梢越∑⒑臀?、扶正培元、祛風(fēng)溫經(jīng)止痛，同時(shí)也是治療下肢痿痹要穴。血海、血海上、陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，其太陰之氣旺盛，具有補(bǔ)血榮筋之功。《針灸甲乙經(jīng)》：“若血閉……血海主之?！比⊙?、梁丘可以活血化瘀、通利關(guān)節(jié)。脾胃相表里，共主行氣、補(bǔ)血，活血、榮筋之效。

本臨床研究結(jié)果表明，觀察組（國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合電針膝痹八穴）、電針組（電針膝痹八穴）、中藥組（國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方）及西藥組（雙氯酚酸鈉腸溶片）均有治療效果。本研究中，觀察組療效優(yōu)于其他3組，電針膝痹八穴與國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方之間有協(xié)同性，可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，骨髓水腫面積（P<0.05）;顯著減輕患處局部的各種炎癥反應(yīng)，并降低炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的表達(dá)水平（P<0.05）。這一結(jié)論與前期的文獻(xiàn)研究結(jié)果是相符的[14-20]。

綜上所述，國(guó)醫(yī)大師熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方結(jié)合電針膝痹八穴治療瘀血痹阻型老年性KOA可有效減輕患者的疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，縮小骨髓水腫面積，減輕炎癥的反應(yīng)，降低炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平，充分發(fā)揮了針?biāo)幗Y(jié)合內(nèi)外兼治法的中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)及特色，具有很好的推廣意義。然而，KOA的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，且熊繼柏膝痹經(jīng)驗(yàn)方有效成分作用機(jī)制較復(fù)雜，電針膝痹八穴的神經(jīng)調(diào)節(jié)通路研究尚不完善，仍然需要進(jìn)一步的探索研究。

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（本文編輯? 匡靜之）