基于軟組織外科學(xué)理論發(fā)散式體外沖擊波治療足底筋膜炎*

施小妹. 林玉梅. 王. 帥. 陳凱雄. 劉榮國△

（1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院疼痛科，福州 350001；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，泉州 362000）

足底筋膜炎 (plantar fasciitis, PF) 是普通人群足跟部疼痛的最常見原因，患病率約為10%，40～60歲是發(fā)病率最高的年齡段，男女比例約為2:1。典型的癥狀為跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處的疼痛，這種疼痛在早上第一步和休息一段時間后步行時最劇烈，嚴(yán)重者可顯著降低病人的生活質(zhì)量。發(fā)散式體外沖擊波療法 (radial extracorporeal shockwave therapy, rESWT)具有安全、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用日益普及[1]。文獻(xiàn)報道，在足跟痛點(diǎn)局部進(jìn)行rESWT 可以治療PF，但深入分析以上研究結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)仍有一些頑固性PF 病人，療效不徹底[2,3]。因此，如何科學(xué)應(yīng)用rESWT 進(jìn)一步提升PF 的治愈率，具有重要的臨床意義。近年來，依據(jù)軟組織外科學(xué)理論進(jìn)行疼痛診療具有較好療效，逐漸被國內(nèi)業(yè)界接受和推廣應(yīng)用[4,5]。PF 為髖臀部和大腿根部內(nèi)收肌附著處的軟組織損害向下引起的系列傳導(dǎo)所致[4]。目前，依據(jù)軟組織外科學(xué)理論實(shí)施rESWT 治療PF 的相關(guān)研究，未見報道。本研究擬依據(jù)軟組織外科學(xué)理論選擇治療部位，觀察rESWT 治療PF 的療效能否提升，為臨床如何有效使用rESWT 提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn) (K2017-11-008)，選擇2017 年12 月至2020 年5 月期間我院疼痛科門診的PF 病人60 例，按隨機(jī)數(shù)字表分為試驗組和對照組，每組30 例，記錄兩組病人性別、年齡、病程、患足（左/右）、身高、體重、體重指數(shù)等一般資料。告知病人rESWT 治療方法及注意事項后，所有病人均簽署rESWT 治療知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病史和體格檢查，包括足跟痛和跟骨結(jié)節(jié)足底內(nèi)側(cè)的局部高度敏感性壓痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)PF；②病程≥6 個月；③晨起第一步的疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評分≥4；④50 歲≤年齡≤75 歲；⑤18.5 kg/m2<體重指數(shù)< 30 kg/m2；⑥查體髖臀部和大腿根部存在高度敏感壓痛點(diǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)足部有骨折、手術(shù)史，足跟注射糖皮質(zhì)激素史；②患側(cè)有踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙、手術(shù)史；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④神經(jīng)系統(tǒng)異常（踝管綜合征等神經(jīng)卡壓綜合征）；⑤有凝血功能障礙、局部感染、腫瘤、活動性結(jié)核、使用免疫抑制劑等rESWT 禁忌證。

2. 治療方法

兩組均接受每7 天1 次的rESWT 治療，共治療4 次。試驗組治療部位為患側(cè)髖臀和大腿根部敏感壓痛點(diǎn)聯(lián)合足跟局部痛點(diǎn)，對照組治療部位僅為患側(cè)足跟局部痛點(diǎn)，使用MP-100 體外沖擊波治療機(jī)（STORZ 公司，瑞士），由同一位高年資沖擊波治療師完成所有治療。

足跟局部rESWT 治療方法如下：參考Gerdesmeyer 等[6]的研究，在開始治療前，通過觸診足跟確定高度敏感壓痛點(diǎn)。在病人足跟處均勻涂抹耦合劑（汕頭市斯納醫(yī)療器械有限公司，中國），選用R-15 治療探頭，治療壓強(qiáng)為1.5～2.5 bar，頻率為8～10 Hz，共2000 次沖擊波施加到治療前標(biāo)記的觸診壓痛點(diǎn)。

患側(cè)髖臀部和大腿根部壓痛點(diǎn)rESWT 治療方法如下：通過觸診患側(cè)的髂翼外三肌（闊筋膜張肌、臀中肌和臀小?。┯隗y臀部附著區(qū)和內(nèi)收肌于大腿根部的恥骨聯(lián)合、恥骨上下支、坐骨結(jié)節(jié)等附著處，確定高度敏感壓痛點(diǎn)。行髖臀部rESWT 治療時，病人取俯臥位，在標(biāo)記處涂抹耦合劑，選用D-20 治療探頭，治療壓強(qiáng)為2.0～3.0 bar，頻率為8～10 Hz，共1500 次沖擊波施加到髖臀部痛點(diǎn)標(biāo)記處。行大腿根部rESWT 治療時，病人取仰臥位，屈髖屈膝以充分暴露內(nèi)收肌。在恥骨聯(lián)合、恥骨上下支、坐骨結(jié)節(jié)等標(biāo)記處涂抹耦合劑，選用R-15 治療探頭，治療壓強(qiáng)為1.0～2.0 bar，頻率為8～10 Hz，共500次沖擊波施加到內(nèi)收肌痛點(diǎn)標(biāo)記處。

3. 療效評價

所有病人依據(jù)近1 周的主觀感受進(jìn)行評分，分別記錄病人首次rESWT 治療前 (1 st)、第4 次治療前(4 th)、治療結(jié)束后隨訪1 個月 (1 m)、3 個月 (3 m) 及6 個月 (6 m)，共5 個時間點(diǎn)的患足晨起第一步NRS評分情況和MaryLand 足功能評分情況。

采用NRS 評分評估病人的疼痛程度，用數(shù)字0～10 代表不同程度的疼痛（0 為無痛，10 為劇痛）。

采用MaryLand 評分評估足部功能，包括：①疼痛；②功能（行走距離、助行工具、穩(wěn)定性、跛行、穿鞋、對地面要求、上樓梯、外觀、關(guān)節(jié)活動度），總評分為以上各項評分總和。

在rESWT 治療過程中注意病人有無頭暈、惡心、心慌等不適。治療后檢查治療區(qū)域是否有局部瘀斑或血腫，并及時處理和記錄。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS Statistics 23 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。病人的基本資料中，性別、患足等分類變量的比較采用卡方檢驗。年齡、病程、體重指數(shù)、NRS 評分和MaryLand 評分為計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。兩組間年齡、病程、體重指數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。同組內(nèi)各時間點(diǎn)和兩組間的NRS 評分和MaryLand 評分比較采用重復(fù)測量方差分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組全部完成4 次rESWT 治療，無脫失病人。治療前兩組病人性別、年齡、病程、體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 一般資料比較 (n = 30)

2. 疼痛程度變化

兩組病人首次治療前NRS 評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首次治療后各時間點(diǎn)的NRS 評分均較治療前改善，且隨著時間呈逐漸下降的趨勢

(F= 442.419,P< 0.001)，且試驗組NRS 評分優(yōu)于對照組（F= 4.896,P= 0.031，見圖1）。

圖1 兩組NRS 評分比較 (±SD, n = 30)

3. MaryLand 評分變化

兩組病人首次治療前MaryLand 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首次治療后各時間點(diǎn)的MaryLand評分均較治療前改善，且隨著時間呈逐漸升高的趨勢 (F= 325.513,P< 0.001)，且試驗組的MaryLand評分優(yōu)于對照組（F= 10.037,P= 0.002，見圖2）。

圖2 兩組MaryLand 評分比較 (±SD, n = 30)

4.不良反應(yīng)

兩組病人治療過程中均未出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、胸悶、心悸等不適。試驗組中4 位病人出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處瘀斑，7 天內(nèi)均自行消退。

討 論

根據(jù)軟組織外科學(xué)理論增加髖臀部和大腿根部而提升rESWT 治療PF 療效，本研究發(fā)現(xiàn)兩組首次治療后各時間點(diǎn)的NRS 和MaryLand 評分均較治療前顯著改善，且隨著時間呈逐漸好轉(zhuǎn)的趨勢，表明治療過程中疼痛程度和足部功能逐漸緩解，且療效至少維持6 個月。首次rESWT 治療后試驗組NRS和MaryLand 評分均優(yōu)于對照組。rESWT 治療PF的機(jī)制可能與以下有關(guān)：①鎮(zhèn)痛作用：rESWT 能夠鈍化疼痛感受器功能，降低P 物質(zhì)等炎癥介質(zhì)的釋放，或去神經(jīng)以達(dá)到緩解疼痛的目的[7]；②誘導(dǎo)血管新生，改善足跟的血液供應(yīng)；③刺激膠原表達(dá)，促進(jìn)足底筋膜的再生[8]。對照組治療后隨訪6 個月時仍有13 位病人NRS 評分> 3，殘余痛明顯，提示僅足跟局部rESWT 治療PF 療效不徹底。

軟組織外科學(xué)理論中提出PF 的發(fā)病機(jī)制如下：髖臀部的髂翼外三肌和大腿根部內(nèi)收肌群的軟組織損害向下傳導(dǎo)可引起髕下脂肪墊損害，再向后傳導(dǎo)引起腘窩不適或腓腸肌酸痛，繼續(xù)向下傳導(dǎo)導(dǎo)致PF[4]。Kamonseki 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在PF 病人中，加強(qiáng)髖部外展肌和外側(cè)旋轉(zhuǎn)肌可以減輕足跟痛，提示髖部肌群在PF 發(fā)病中發(fā)揮重要作用。Lee 等[10]的研究也指出，PF 病人足部壓力增加可能與臀髖部肌肉（如臀筋膜和闊筋膜張?。o力有關(guān)。以上研究均表明髖臀部在PF 發(fā)病機(jī)制中的重要意義，同時也佐證了軟組織外科學(xué)對PF 發(fā)病機(jī)制傳導(dǎo)路線認(rèn)識的正確性。本研究對PF 病人行整體細(xì)致的軟組織壓痛點(diǎn)檢查后發(fā)現(xiàn)，患側(cè)髖臀部和大腿根部內(nèi)收肌附著處可觸及高度敏感壓痛點(diǎn)。首次治療后試驗組的NRS 評分及MaryLand 評分均優(yōu)于對照組。因此，遵循軟組織外科學(xué)理論在髖臀、大腿根部聯(lián)合足跟部實(shí)施rESWT 治療，有效治療原發(fā)病變部位臀髖部和大腿根部的軟組織損害后，下肢肌群放松，髕下脂肪墊壓力減輕、向腘窩的傳導(dǎo)痛減弱，足底筋膜壓力減輕。另一方面，在下肢肌群放松的條件下，足底筋膜無菌性炎癥逐漸消退，rESWT 治療PF 的療效提升。由此可見，在PF 病人的臨床診療過程中，除足底局部壓痛點(diǎn)外，需同時關(guān)注髖臀部和大腿根部有無敏感壓痛點(diǎn)，若有，rESWT 治療時應(yīng)同步處理。

rESWT 的不良反應(yīng)輕微，本研究中，有4 例病人出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處瘀斑，均為一過性，治療后7 天內(nèi)即緩解或消除。雖然本研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)軟組織外科學(xué)選擇增加治療部位，rESWT 治療PF 的療效提升，但為單中心小樣本研究，后續(xù)仍然需要高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步確定劑量-療效關(guān)系。

綜上所述，遵循軟組織外科學(xué)選擇髖臀、大腿根部聯(lián)合足跟壓痛點(diǎn)的rESWT 治療PF 優(yōu)于單純足跟部rESWT，可提升療效，值得臨床借鑒。