徐一丁 朱崢嶸 譚羽燦 羅燦華

佛山市第一人民醫(yī)院血管外科，廣東 佛山 528000

胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已在胸主動脈瘤的治療中得到廣泛應用[1]。具備足夠的近端健康錨定區(qū)是保證TEVAR成功的關(guān)鍵。然而，對于近端錨定區(qū)不足的胸主動脈瘤患者，該類病變可通過覆蓋左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）延長錨定區(qū)。但研究發(fā)現(xiàn)，封堵LSA后左上肢缺血、腦卒中及截癱的風險均明顯增加[2-4]。Castor支架是一體式主動脈弓分支重建支架，可以在TEVAR中一期完成LSA重建，延長近端錨定區(qū)至左頸總動脈后緣。本中心采用Castor一體式分支支架治療胸主動脈瘤患者13例，其短期療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年7月佛山市第一人民醫(yī)院應用Castor一體式分支支架治療需重建LSA的胸主動脈瘤患者臨床資料。所有患者術(shù)前均通過計算機斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography，CTA ）確診，共納入13例，均為男性；年齡47～84歲，平均（67.6±10.6）歲；有高血壓病史12例，糖尿病史1例，冠心病史2例，腫瘤病史1例，腹主動脈瘤病史4例。病變距離LSA均小于15 mm，其中有3例因病變起始部位距離左頸總動脈下緣小于15 mm，遂決定行頸-頸搭橋聯(lián)合Castor支架植入手術(shù)，其余10例患者行單純Castor支架植入手術(shù)。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前完善主動脈CTA了解胸主動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、累及范圍等。TEVAR前根據(jù)主動脈CTA檢查結(jié)果確定治療方案。主要測量數(shù)據(jù)包括近端瘤頸距LSA的距離、瘤頸近遠端直徑、LSA開口前緣距左頸總動脈的距離、近遠端錨定區(qū)正常主動脈直徑、LSA開口直徑、主動脈弓及LSA切線位角度等。根據(jù)測量結(jié)果確定所選用支架的近遠端直徑、覆膜長度、分支支架的直徑和長度。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 頸-頸搭橋手術(shù)過程

所有患者均行全身麻醉，采用頭頸后仰臥位，采取頸前區(qū)低切口，切開皮膚，于雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)下方游離出雙頸總動脈；給予肝素化（1 mg/kg），阻斷并縱行切開右頸總動脈，CV5縫線連續(xù)縫合完成與8 mm人工血管的端側(cè)吻合，人工血管經(jīng)隧道后，再次阻斷并縱行切開左頸總動脈，CV5縫線連續(xù)縫合完成與人工血管的端側(cè)吻合。行頸-頸搭橋聯(lián)合Castor支架植入術(shù)的患者在行頸-頸搭橋術(shù)后1個月后返院再次行Castor支架植入手術(shù)，手術(shù)過程同下。

1.3.2 Castor支架植入手術(shù)過程

所有患者均行全身麻醉。手術(shù)采取股動脈入路，將導管送至升主動脈，交換Lunderquist超硬導絲作為主體支架支撐導絲。穿刺左側(cè)肱動脈建立另一動脈通路，引入導絲股動脈，經(jīng)股動脈鞘將該導絲引出至體外，以該導絲作為分支支架的導引導絲。沿分支導絲由上肢動脈鞘引入長導管，導管前端于股動脈穿出體外。去除導絲，將支架移植物前端的分支導絲穿入該導管，并在上肢動脈鞘中引出，與導管固定。將Lunderquist超硬導絲引入支架輸送系統(tǒng)，調(diào)整主體支架與分支支架導引導絲的位置，使其不互相纏繞。若發(fā)生纏繞，旋轉(zhuǎn)輸送手柄，解開纏繞，確定分支方向正確、標志形態(tài)正確后，將支架在外鞘中推出，并繼續(xù)上送至主動脈弓；后撤支架軟鞘釋放出分支支架，輕輕牽引分支導絲，將分支支架拉入LSA，經(jīng)造影證實位置無誤后固定支架，拉出主體支架釋放導絲完成主體釋放，牽拉分支支架導絲，將分支支架釋放。再次造影證實支架的開放情況及是否存在內(nèi)漏等，并根據(jù)情況選擇處理方法。

1.4 觀察指標

觀察指標主要包括手術(shù)技術(shù)成功率，以及圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率、分支支架的通暢率。術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪，于術(shù)后第12個月的門診隨訪時復查主動脈CTA。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

13例重建LSA的胸主動脈瘤的患者均成功完成Castor單分支支架植入手術(shù)，手術(shù)技術(shù)成功率100%，手術(shù)平均時間為（174±56）min。術(shù)中，1例患者的LSA分支支架釋放后存在狹窄，給予球囊（8 mm×40 mm）擴張后狹窄解除；術(shù)中有1例患者因LSA分支支架過長而部分遮擋左椎動脈，遂植入支架（5 mm×19 mm）以開通椎動脈；有1例行頸-頸搭橋聯(lián)合Castor一體式支架植入的患者術(shù)中因瘤體較大出現(xiàn)主體支架前端小彎側(cè)局部縮入瘤體內(nèi)，造影提示少許Ⅰa型內(nèi)漏，遂決定行無名動脈開窗術(shù)，術(shù)后無名動脈血流通暢，內(nèi)漏消失；術(shù)后均無左上肢缺血、內(nèi)漏、腦梗死、死亡病例。隨訪至12個月時，LSA分支支架的通暢率為100%，無截癱、新發(fā)內(nèi)漏、死亡病例。典型病例見圖1。

圖1 Castor一體式分支支架植入手術(shù)過程

3 討論

TEVAR已廣泛用于胸主動脈瘤的治療。對于近端錨定區(qū)不足的胸主動脈瘤患者，可通過覆蓋LSA來延長錨定區(qū)。研究認為，40%的患者需覆蓋LSA以獲得足夠的錨定區(qū)[5]，但LSA覆蓋減少了左上肢、脊髓和大腦后循環(huán)的血供，部分患者可能無法耐受此種變化，從而導致左上肢缺血率達6%，脊髓缺血發(fā)生率達4%，腦梗死發(fā)生率達5%，特別是針對右側(cè)椎動脈重度狹窄甚至閉塞的患者或左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈者。因此，重建LSA顯得尤為重要[6]。

目前，臨床上重建LSA的方法主要包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、左頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)、分支支架技術(shù)。自煙囪技術(shù)應用于主動脈血管腔內(nèi)修復以來，該技術(shù)與TEVAR的聯(lián)合應用已得到廣泛應用[7-8]。煙囪支架技術(shù)具有短期病死率低、操作簡單等優(yōu)點[9]；但煙囪支架與主體支架是平行并列關(guān)系，支架間不可避免地存在縫隙，術(shù)后發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏的風險高達18.4%，且出現(xiàn)內(nèi)漏后很難再次干預，長遠看來，煙囪支架容易出現(xiàn)狹窄、閉塞，長期通暢率較低[10-12]。開窗技術(shù)包括原位開窗技術(shù)和預開窗技術(shù)。首先，這兩種開窗術(shù)式是在破壞支架結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進行重建LSA，能否通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批、家屬是否知情，這些在一定程度上都增加了潛在的醫(yī)療風險；其次，開窗技術(shù)的操作過程復雜，激光能量大小和穿刺針方向均很難控制，術(shù)中需多體位、多角度地進行反復造影確認，手術(shù)操作時間較長，對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高；再者，開窗技術(shù)如術(shù)中窗口定位不準確或支架覆膜破壞過多，容易出現(xiàn)Ⅲ型內(nèi)漏[13]；最后，原位開窗存在損傷主動脈血管和破裂的風險，一旦發(fā)生，后果嚴重。左頸總動脈-LSA轉(zhuǎn)流術(shù)雖然拓展了TEVAR技術(shù)的近端錨定區(qū)，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復雜，術(shù)中阻斷頸動脈，增加腦卒中的風險[14]。因此，由于上述存在的一些問題，煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)和左頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)均不是重建LSA的最佳術(shù)式；而分支支架技術(shù)更受認可，主要原因是其更符合人體的正常解剖結(jié)構(gòu)及血流狀態(tài)。

Castor一體式分支支架是用于完全腔內(nèi)治療主動脈夾層和胸主動脈瘤累及LSA，或主動脈夾層破口主動脈瘤體與LSA距離＜1.5 cm的分支型覆膜支架系統(tǒng)。既可以將近端錨定區(qū)拓展到LSA近端健康的血管區(qū)域，又能夠降低主動脈夾層逆撕和內(nèi)漏的發(fā)生率；另外，可以實現(xiàn)對主動脈和LSA的雙重錨定，降低支架遠期移位的風險。主動脈分支支架后移長度為5～30 mm，能夠個體化選擇分支支架型號，從而保證左椎動脈血供。國內(nèi)外多項研究報道了Castor應用于胸主動脈夾層治療的安全性和有效性[15-18]。Huang等[15]的研究對21例主動脈夾層患者行Castor支架植入術(shù)，術(shù)后有1例患者存在少許的I型內(nèi)漏，無死亡病例，無嚴重并發(fā)癥，隨訪1年時有1例患者的分支支架狹窄，無支架閉塞、截癱、腦卒中等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，證明將Castor支架應用于主動脈夾層的治療中是安全有效的。本中心自2018年開始應用Castor一體式分支支架治療胸主動脈瘤， 有1例椎動脈被部分遮擋和1例主體近端出現(xiàn)Ⅰa型漏，考慮與術(shù)前未充分評估有一定相關(guān)性，因此術(shù)前充分評估和選擇合適規(guī)格的支架是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本研究將Castor一體式分支支架應用于胸主動脈瘤治療的體會主要包括以下幾點：（1）手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵點為術(shù)中分支支架的準確定位及解開分支導絲與主體的纏繞。術(shù)中支架定位需于降主動脈完成，然后再向弓部推送支架；解開分支導絲與主體的纏繞方法一般采取術(shù)中在主動脈弓部放大圖像，仔細觀察頭端的8字形顯影點，使其位于小彎側(cè)，并呈1字形，分支的4個O形顯影點位于導絲的大彎側(cè)，這樣就能準確定位，便于觀察，有利于解除導絲的纏繞；（2）術(shù)前需充分評估左椎動脈與LSA開口的距離，病變位置與LSA、左頸總動脈后緣、無名動脈后緣的距離，并根據(jù)測量資料選擇合適規(guī)格的分支支架型號；（3）術(shù)前需備齊常見耗材，如近端Cuff支架、遠端限制型支架、與LSA和左椎動脈口徑相當?shù)那蚰液椭Ъ艿?，以備不時之需；（4）術(shù)中主體支架釋放時應在控制血壓的前提下采取快速且均速的方式進行釋放；特別是對于瘤體較大的患者，應當控制收縮壓在90～100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），避免血壓過高時釋放支架導致支架塌陷，從而導致近端內(nèi)漏；（5）術(shù)后應嚴密隨訪，對于出現(xiàn)的問題做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

綜上所述，Castor一體式分支支架作為第一款主動脈弓上分支支架移植物，在治療胸主動脈瘤中能夠安全、有效地重建LSA，相對于轉(zhuǎn)流手術(shù)、煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，近期療效滿意，遠期療效尚有待觀察。當然，Castor一體式分支支架仍具有一定的局限性，如對于侵及左頸總動脈及無名動脈的主動脈疾病，需要聯(lián)合其他技術(shù)治療，如雜交、煙囪或開窗技術(shù)。