王 龍 馮賢榮 楊 宇 王寶家△

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 (寧夏 銀川， 750000) 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

玄府理論作為中醫(yī)學(xué)整體的重要部分，近年來在臨床中逐漸得到應(yīng)用，尤其在眼科、皮膚科、內(nèi)分泌科相關(guān)疾病中取得了一定的成效。玄府郁閉作為一個普遍的基本病機概念，適用于任何結(jié)構(gòu)和層次的病變，可出現(xiàn)于臨床各科的病變中[1]。開通玄府法是針對“玄府郁閉為百病之根”這一基本病機的基本治法，是從玄府這一新視角為切入點分析疾病的證候特點從而遣方用藥的方法。開通玄府法的基本原則就是消除引起玄府這一微觀孔道閉塞的病因，包括外感邪氣的侵襲、內(nèi)在病理產(chǎn)物的堆積等，從而恢復(fù)玄府的開放流通功能，暢達氣血津液精神的升降出入[1]。

玄府不僅是微觀的結(jié)構(gòu)概念，而且存在相應(yīng)的微觀實質(zhì)，筆者認為肝絡(luò)玄府與肝竇內(nèi)皮細胞(LSECs)窗孔具有共同的科學(xué)內(nèi)涵，LSECs窗孔可能是肝絡(luò)玄府的微觀實質(zhì)。大量研究表明調(diào)控LSECs窗孔逆轉(zhuǎn)肝竇毛細血管化是抗肝纖維化的重要作用機制，因此基于玄府理論的開玄通絡(luò)法抗肝纖維化的作用機制可能與其調(diào)控LSECs窗孔，逆轉(zhuǎn)肝竇毛細血管化有關(guān)。

1 玄府理論概述

“玄府”一詞首見于《素問·水熱穴論篇》: “所謂玄府者，汗空也”，玄府特指汗孔。金元醫(yī)家劉完素在繼承這一學(xué)術(shù)思想的同時，并加以發(fā)展和延伸，提出“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。自此，玄府便有廣義和狹義之分：狹義玄府即為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論之玄府，特指皮膚之汗孔或毛孔；廣義之玄府即為劉氏之論，玄府為無物不有、無微不至，遍布于人體各處的一類具有運行氣機、流通津液、滲灌氣血、運轉(zhuǎn)神機功能的微細孔道結(jié)構(gòu)。

現(xiàn)今，隨著后世醫(yī)家對于玄府學(xué)說的不斷補充和完善，逐步構(gòu)建起了系統(tǒng)的玄府理論體系。玄府在生理上具有普遍存在、結(jié)構(gòu)微觀、竅道合一的特性[2]。普遍存在性，劉氏所論之玄府廣泛存在于世間萬物、無物不有，在人體則遍布于臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅等，且其分布之廣、無處不到、無微不至；結(jié)構(gòu)微觀性，玄冥幽微、形態(tài)至微、肉眼難覓的微觀結(jié)構(gòu)，謂其“玄微府”[1]；竅道合一性，兼具竅、道的共同屬性，既具有存在于人體的無數(shù)孔竅，又包含各個孔竅之間縱橫交錯的微細腔道，共同組成氣血津液精神升降出入的道路門戶[1]。

在生理功能上強調(diào)以通為用，以閉為逆，貴開忌合。玄府為機體內(nèi)的最細微的結(jié)構(gòu)單元和功能單位[3]，具有疏通氣血津液精神之能，玄府暢通疏利，氣血津液精神環(huán)流輸布、運轉(zhuǎn)往復(fù)，達于全身各處，則陰陽平衡、臟腑調(diào)和、人隨和安；在病理上，玄府可因外邪侵襲、氣機郁結(jié)、痰瘀阻滯而出現(xiàn)“閉、塞、郁、滯”之變，也可因臟腑虛弱、氣血不足，失于濡養(yǎng)和激發(fā)，因虛而滯。無論哪種病變，玄府通利開闔功能障礙，氣血津液流通滲灌失調(diào)，神機運轉(zhuǎn)失常，陰陽失和，都可概括為玄府郁閉。玄府郁閉是多種疾病的病理基礎(chǔ)和基本病機，是萬病之源，而開通玄府是中醫(yī)學(xué)的基本治法之一[2]。

2 開玄通絡(luò)法治療肝纖維化

肝纖維化是多種肝病形成和發(fā)展的共同病理特征，如病毒性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝病等。中醫(yī)臨床以肝積、脅痛、鼓脹、黃疸等為辨治范疇。肝纖維化病程遷延, 病機錯綜復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家宗葉天士“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之說，對肝纖維化多以絡(luò)病立論，以活血化瘀，暢通肝絡(luò)為基本治法。正氣虛弱，濕熱客于絡(luò)脈，由氣累血，因虛致瘀，痰瘀互結(jié)，留滯肝絡(luò)是肝纖維化發(fā)生的病理基礎(chǔ)[4]，葉氏言“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“乃由經(jīng)及絡(luò)也”。絡(luò)脈與玄府俱為氣血津液出入的微細結(jié)構(gòu)，玄府更為微觀，強調(diào)“孔竅”的結(jié)構(gòu)特點；絡(luò)脈較為宏觀，更強調(diào)“通道”的結(jié)構(gòu)特點。

玄府是絡(luò)脈系統(tǒng)中最微小結(jié)構(gòu)孫絡(luò)的進一步分化，在生理上兩者都具有以通為順的特點，在病理上玄府與絡(luò)脈都具有閉、塞、不通的特征。故而認為，氣液、營衛(wèi)、精神、津血出入于玄府，流行于絡(luò)脈，玄府當為絡(luò)脈之門戶[5]。玄府開闔正常，肝絡(luò)道路通暢，氣血津液出入運動協(xié)調(diào)平衡，則肝能疏泄調(diào)節(jié)氣機，疏通氣血出入，維持正常的生理功能；玄府閉塞，門戶關(guān)閉，則肝絡(luò)失通，氣血津液出入障礙，失于輸布而成痰瘀阻滯肝絡(luò)之實證；失于濡養(yǎng)而成肝絡(luò)失榮之虛證。

肝纖維化發(fā)生過程中雖有濕熱、痰凝、血瘀、正虛等諸多變證，病理因素為虛、瘀、痰、毒交織錮結(jié)，但究其病機關(guān)鍵實為肝絡(luò)玄府郁閉，其病理發(fā)展當以玄府郁閉-肝絡(luò)瘀阻為主線，疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)其他兼證，當細細審查，明確病因。

根據(jù)肝絡(luò)玄府“以通為順，以閉為逆”，而立開玄通絡(luò)法。宗葉天士絡(luò)病“絡(luò)以通為用”的基本治則，當以活血化瘀為基礎(chǔ)，兼以清化濕毒，去痰化濁，藥用桃仁、丹參、赤芍、郁金、莪術(shù)、三棱等。久病傷氣耗血，絡(luò)脈空虛，當益氣養(yǎng)血，以補為通，藥用太子參、黃芪、黨參、白術(shù)、當歸等。

開玄是以辛竄宣通之品直接作用于病變玄府，開啟玄府的郁閉，使之恢復(fù)通利，原則上可用于各種原因引起的玄府郁閉，如辛溫類的風(fēng)藥、辛竄蟲類藥、辛香開竅藥等以通利、宣透、破開閉塞之玄府，此為治本之法。

肝絡(luò)玄府郁閉，在通絡(luò)的基礎(chǔ)上，當合用風(fēng)藥、蟲藥。風(fēng)藥味薄氣輕辛散, 藥性升浮，可疏通肝絡(luò)玄府郁閉，暢達氣血出入[6]，如柴胡疏肝散、逍遙散、柴胡桂枝湯等，藥如柴胡、薄荷、羌活、細辛等。蟲類藥可辛竄搜風(fēng)通絡(luò)，宣通氣血，以通玄透玄[7]，如薛氏三甲散、大黃蟲丸等，藥如鱉甲、僵蠶、蜈蚣等。

肝纖維化發(fā)展過程中，肝絡(luò)玄府郁閉的程度不同，病機各有側(cè)重，因此開玄通絡(luò)法用藥當配伍有度，根據(jù)不同病理階段靈活運用。

3 LSECs窗孔與肝絡(luò)玄府

玄府不僅是微觀的結(jié)構(gòu)概念，而且存在相對應(yīng)的微觀實質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)、離子通道、細胞間隙等與玄府具有相似性[1]。肝玄府是存在于肝臟的微觀結(jié)構(gòu)，有醫(yī)家提出其與LSECs窗孔具有共同的科學(xué)內(nèi)涵。

孫學(xué)剛[8]認為，肝竇內(nèi)皮細胞窗口構(gòu)成的肝篩結(jié)構(gòu)可能是肝主疏泄調(diào)節(jié)氣機及水谷精微的超微結(jié)構(gòu)。

黃文強[9]進而認為肝竇內(nèi)皮細胞窗口構(gòu)成的肝篩結(jié)構(gòu)是竇周間隙內(nèi)外進行物質(zhì)交換的微觀通道，與肝內(nèi)玄府在結(jié)構(gòu)層次上的微觀性物質(zhì)交換與信息交流的通道性等方面具有共同內(nèi)涵，提出肝玄府及其與窗孔結(jié)構(gòu)可能相關(guān)的假說，為肝玄府理論研究提供形態(tài)學(xué)的依據(jù)。

馬繼征[10]認為肝臟微循環(huán)基本單位的肝竇，其在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、病理改變、臨床癥狀等方面的表現(xiàn)，與肝絡(luò)具有相似和相通性，基于以上的認識，筆者進一步認為肝絡(luò)進一步分化的玄府結(jié)構(gòu)，即肝絡(luò)玄府是位于肝竇壁的LSECs窗孔可能的微觀實質(zhì)。

3.1 形態(tài)結(jié)構(gòu)具象 玄府是以中醫(yī)“象”思維的方式還原的微小孔道結(jié)構(gòu)[3]，玄府遍布于人體四肢百骸，五官九竅、臟腑、經(jīng)絡(luò)，是人體最細微的結(jié)構(gòu)單元。《靈樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，指出絡(luò)脈從經(jīng)脈分支而出，又逐級分化為橫絡(luò)、細絡(luò)、孫絡(luò)等不同層次，其中孫絡(luò)最為細小。清末周學(xué)海謂：“細絡(luò)即玄府也”。

王明杰[1]指出玄府應(yīng)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最細小的孫絡(luò)進一步的分化，相當于現(xiàn)代解剖學(xué)中的毛細血管。趙慶[11]認為絡(luò)脈是全身的細小通道，而玄府則是絡(luò)脈道路上的孔道。相應(yīng)的，肝血竇是相鄰肝板之間的腔隙，是一種特殊的毛細血管，肝血竇寬大而不規(guī)則，直徑9～12 μm，占肝實質(zhì)的容積較大，共同構(gòu)成肝內(nèi)豐富的微血管網(wǎng)絡(luò)，LSECs是存在于肝血竇的內(nèi)皮細胞，是肝竇壁的主要組成細胞，其獨特的結(jié)構(gòu)及功能在肝臟的生理和病理過程中發(fā)揮重要作用。

掃描電鏡觀察新分離的LSECs可以看見它的細胞膜上布滿(100～150)nm大小的無隔膜窗孔，從而使整個細胞呈篩形狀，同時隨著肝臟的生理病理改變而具有動態(tài)的開合屬性。它們的大小和數(shù)量取決于它們在肝臟中的位置，在門靜脈周圍每個篩板上有較大但較少的孔，而在肝小葉中心區(qū)域，每個篩板上的孔更小但數(shù)量更多[12]。從形態(tài)結(jié)構(gòu)來看，肝竇-LSECs窗孔與肝絡(luò)-玄府具有類似之處。

3.2 生理功能相似 絡(luò)脈遍布全身，溝通內(nèi)外表里，內(nèi)入臟腑、筋、骨，外出肌肉、皮膚、毛孔，形成具有滲灌氣血、互滲津血、貫通營衛(wèi)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。肝藏血，主疏泄，依賴于肝絡(luò)的疏通暢達才能調(diào)節(jié)氣機升降，調(diào)節(jié)氣血出入。玄府同樣作為氣血津液升降出入的孔道，是更為微細的結(jié)構(gòu)，玄府這一“門戶”的通利保證了絡(luò)脈氣血的環(huán)流輸布。朱鳳娟[13]認為絡(luò)的生理功能的實現(xiàn)是通過“玄府”開闔完成的，絡(luò)脈是營衛(wèi)氣血運行的通道, 而營衛(wèi)氣血的運行離不開玄府的開闔通利，同樣，玄府的開闔有序需要絡(luò)脈流通的氣血津微的滋潤濡養(yǎng)，因此兩者生理上都具有疏通氣血津液的功能，且互相協(xié)調(diào)補充，共同維持肝臟功能的正常運行。

LSECs不僅是肝竇壁的重要組成部分，其細胞膜上的窗孔結(jié)構(gòu)直接參與了肝臟的生理功能的正常運行。正常LSECs表面有窗孔，內(nèi)皮下缺乏完整的基底膜，是肝細胞與肝竇血液間物質(zhì)交換的重要通道。一般認為肝竇是調(diào)節(jié)肝內(nèi)血流及物質(zhì)交換和為肝細胞提供營養(yǎng)的主要場所，組成肝竇壁的LSECs通過改變窗孔的直徑及數(shù)量調(diào)節(jié)肝竇內(nèi)微循環(huán)。LSECs窗孔常聚集形成篩板，具有很強的滲透性，在物質(zhì)交換中起“雙向濾篩”的作用，代謝物，血漿蛋白、溶質(zhì)及小于窗孔直徑的乳糜顆?？梢宰杂赏ㄟ^窗孔，到達狄氏間隙[14]，進而被肝細胞(ECs)或肝星狀細胞(HSCs)所吸收。因此有窗孔的LSECs是保證肝竇血液和肝細胞間物質(zhì)交換的基本條件。從生理功能來看，肝絡(luò)-玄府與肝竇-LSECs窗孔在調(diào)節(jié)“營養(yǎng)物質(zhì)”的傳導(dǎo)、吸收和排泄上具有相似性，它們正常的開闔通利是肝臟正常生理活動的基本保障。

3.3 病理機制契合 LSECs是防護肝臟免受損傷的第一道防線[15]，在肝纖維化的形成過程中，LSECs的表型發(fā)生改變，LSECs窗孔逐漸減少或消失，內(nèi)皮下基底膜逐漸增厚，形成類似于連續(xù)性的毛細血管，這種形態(tài)學(xué)的改變被稱為肝竇毛細血管化。肝血竇毛細血管化通過屏障肝細胞，減弱肝血竇與肝細胞之間的氧和營養(yǎng)物質(zhì)的交換，從而加重肝細胞的損傷，促使狄氏間隙的細胞外基質(zhì)(ECM)不斷沉積，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。其中，LSECs失窗孔以及內(nèi)皮下基底膜的形成是肝竇毛細血管化形成的兩個重要特征。

大量研究表明人、老鼠、家兔的肝纖維化模型會表現(xiàn)出LSECs的失窗孔和內(nèi)皮下基底膜的出現(xiàn)，LSECs的失窗孔使得內(nèi)皮增厚和過量的Ⅰ型膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白等細胞外基質(zhì)的主要成分沉積在Disse間隙，而這些成分的堆積又可作用于LSECs，使得窗孔數(shù)量逐漸減少甚至消失[16]，如此形成惡性循環(huán)，肝竇血流阻力增加，阻礙許多底物通過Disse間隙從肝竇轉(zhuǎn)移入肝細胞，進而加重肝臟的損傷。由此可見，窗孔結(jié)構(gòu)是竇周間隙內(nèi)外進行物質(zhì)交換的微觀通道，也是維持肝血竇輸送營養(yǎng)物質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)，窗孔消失、數(shù)量減少則會引起肝竇毛細血管化進而導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。

如前所述，基于玄府理論的肝纖維化的基本病機是以肝絡(luò)玄府郁閉，氣血津液通行障礙，進而引起肝纖維化的發(fā)生。肝絡(luò)瘀滯-玄府郁閉與肝竇毛細血管化-LSECs窗孔消失，在引起肝纖維化的病理發(fā)展上具有一定的吻合度。

綜上所述，“肝絡(luò)玄府”與 LSECs 窗孔在形態(tài)和功能上具有相似性，兩者都是一種精微物質(zhì)流通的微小孔道，都具有微觀性、開闔性、通利性等特性，都具有維系物質(zhì)交換和信息交流的生理功能。在肝纖維化疾病發(fā)生過程中，肝絡(luò)玄府閉郁的基本病機與 LSECs失窗孔形成的病理機制相契合，均因為相似的微觀孔道閉合或消失，導(dǎo)致“氣血津液”或“營養(yǎng)物質(zhì)”流通出入障礙，進而引起肝臟的病理改變。

4 討論

肝纖維化是肝臟損傷后修復(fù)愈合的病理過程，早期的防治可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化。肝竇毛細血管化是肝纖維化形成過程中的特征性的病理改變，LSECs窗孔在其中發(fā)揮了重要作用，調(diào)控LSECs窗孔逆轉(zhuǎn)肝竇毛細血管化是抗肝纖維化的有效機制之一。肝絡(luò)玄府郁閉是肝纖維化的病機關(guān)鍵，肝絡(luò)瘀阻-玄府閉塞與肝竇毛細血管化-LSECs窗孔消失在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、病理機制上具有一定的吻合度，因此立開玄通絡(luò)法，探究其是否可以作用于LSECS窗孔，逆轉(zhuǎn)肝竇毛細血管化抗肝纖維化可為揭示肝絡(luò)玄府的科學(xué)內(nèi)涵提供部分實證依據(jù)，且為今后治療肝纖維化拓展理法方藥范圍。