謝 彬，袁 星，徐?？?，柳潤(rùn)輝 （海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院天然藥物化學(xué)教研室，上海 200433）

盡管現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生條件有了很大改善，但心血管疾病仍然是世界上主要的健康問(wèn)題。據(jù)2018 年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因心血管疾病導(dǎo)致死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)超過(guò)30%。動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是動(dòng)脈壁的一種慢性疾病，是引起心血管疾病的重要因素，病理特征為動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥、壞死、纖維化和鈣化，動(dòng)脈特定部位斑塊形成[1-2]。AS 致病因素較為復(fù)雜，目前認(rèn)為主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝紊亂、自噬與凋亡失衡等有關(guān)。近些年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群紊亂，特別是腸道菌群代謝產(chǎn)物和AS 發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在AS 防治中常用的保守治療藥物主要為他汀類藥物，臨床上取得一定的療效，但是療效不足以及藥物的副作用等局限性也慢慢呈現(xiàn)出來(lái)[4]。傳統(tǒng)中草藥作為中華文化的瑰寶，在中國(guó)的應(yīng)用超過(guò)5 000 年，療效顯著，傳承至今仍展現(xiàn)出強(qiáng)大生命力。中藥尤其是中藥復(fù)方由于具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的整體協(xié)同作用特點(diǎn)，在心血管疾病等復(fù)雜疾病的治療方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。越來(lái)越多的學(xué)者研究中藥復(fù)方治療AS 的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及其作用機(jī)制，為中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化、國(guó)際化奠定基礎(chǔ)。本文綜述近5 年中藥復(fù)方抗AS 的作用機(jī)制，為抗AS 中藥復(fù)方的深入系統(tǒng)研究提供參考。

1 調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝

1.1 降血脂

高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是血液中低密度脂蛋白含量，如果長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)人體生理需要濃度，就會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[5]。劉傳亮等[6]探討復(fù)方丹參川芎中藥配方顆粒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響及機(jī)制，發(fā)現(xiàn)和常規(guī)治療組比較，加用復(fù)方丹參川芎中藥配方顆粒能夠顯著降低患者血清總膽固醇(TC）、三酰甘油(TG）、低密度脂蛋白(LDL），有效改善血脂水平，縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。梅瓊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸川芎組合能顯著降低大鼠血清LDL、TC、TG 水平，升高血清高密度脂蛋白(HDL）水平，顯著降低冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊面積指數(shù)(PAI)，具有減輕冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的作用。張燕等[8]探討不同劑量益氣滋陰、活血通絡(luò)復(fù)方對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者LDL 和HDL 水平的影響，結(jié)果表明該方防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用，與其能夠降低LDL、升高HDL有關(guān)。王磊等[9]觀察復(fù)方三七護(hù)脈湯，聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心血瘀阻型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)復(fù)方三七護(hù)脈湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療6 周后，血清TC、TG、LDL 水平均明顯下降，血清HDL 水平明顯升高，可明顯改善患者的血脂水平，療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

1.2 促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制泡沫細(xì)胞形成

泡沫細(xì)胞是AS 病變的關(guān)鍵成分，它由血管內(nèi)皮下的巨噬細(xì)胞攝取大量脂質(zhì)膽固醇轉(zhuǎn)變而成[10]。泡沫細(xì)胞形成在AS 發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，它主要與脂質(zhì)內(nèi)流與外排失衡有關(guān)。膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(RCT)是HDL 將多余膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟再循環(huán)或以膽酸形式排出體外的過(guò)程[11]。王曉寧[12]研究發(fā)現(xiàn)，化濁通脈方能夠通過(guò)提高兔膽固醇跨膜逆轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)鍵蛋白小凹蛋白-1(cav-1)及基因水平、親環(huán)素A 的基因水平，上調(diào)三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1（ATP-binding cassette transporters A1，ABCA1）蛋白表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇流出，從而達(dá)到抗AS效果。祝驥等[13]探討復(fù)方丹參片對(duì)頸AS 兔PPAR-γ/LXR-α/ABCA1 信號(hào)通路的影響，發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參片能夠降低血脂，增加兔頸動(dòng)脈中PPAR-γ、LXR-α及ABCA1 mRNA 及蛋白質(zhì)的表達(dá)，表明其可能通過(guò)激活PPAR-γ/LXR-α/ABCA1 信號(hào)通路促進(jìn)RCT而發(fā)揮抗AS 作用。秦合偉等[14]探討血管軟化丸抗AS 的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)用藥后小鼠主動(dòng)脈的miR-33 a 表達(dá)量降低，ABCA1基因和蛋白相對(duì)表達(dá)量均升高，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血管軟化丸含藥血清呈濃度和時(shí)間依賴性下調(diào)miRNA33a表達(dá)，明顯上調(diào)ABCA1 mRNA 和蛋白的表達(dá)，但能被轉(zhuǎn)染miRNA33 mimic 抑制。表明血管軟化丸通過(guò)調(diào)控miR-33a，進(jìn)而影響下游信號(hào)ABCA1 的表達(dá)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇流出，這可能是其抗AS 作用機(jī)制之一。許麗婷等[15]研究發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯含藥血清各劑量組能夠明顯降低泡沫細(xì)胞內(nèi)TC 含量，明顯升高ABCA1 mRNA 表達(dá)，表明黃連解毒湯可能是通過(guò)上調(diào)泡沫細(xì)胞ABCA1的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，促進(jìn)膽固醇外排來(lái)實(shí)現(xiàn)防治AS 效果的。Deng 等[16]研究發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方丹蔞片提取物能夠通過(guò)激活PPARα/ABCA1信號(hào)通路，促進(jìn)RCT，改善巨噬細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，從而防治AS。

2 減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的起始環(huán)節(jié)，貫穿動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。其發(fā)生機(jī)制可能與一氧化氮（NO）與活性氧化物（ROS）失衡，即氧化應(yīng)激有關(guān)[17]。過(guò)量ROS 產(chǎn)生是導(dǎo)致氧化應(yīng)激重要因素，血管內(nèi)皮細(xì)胞中ROS的產(chǎn)生可誘導(dǎo)LDL 的氧化和ROS 敏感炎癥基因的表達(dá)[18]。近年來(lái)大量資料提示氧化應(yīng)激及其產(chǎn)物，尤其是氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）是血管內(nèi)皮損傷的主要因素，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[19]。李紅蓉等[20]研究通心絡(luò)對(duì)Ox-LDL 誘導(dǎo)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞加Ox-LDL(終濃度為30 mg/L)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷模型，發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)組細(xì)胞線粒體膜電位、細(xì)胞培養(yǎng)液中NO 含量、超過(guò)氧化物岐化酶（SOD）活力明顯升高，表明通心絡(luò)有較強(qiáng)的抗氧化能力，可減輕Ox-LDL 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。汪玉成等[21]探討澤瀉湯在Ox-LDL誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增殖中的作用和機(jī)制，發(fā)現(xiàn)澤瀉湯含藥血清可顯著抑制Ox-LDL 誘導(dǎo)的VSMC 增殖，機(jī)制可能與上調(diào)p27 蛋白和抑制周期蛋白D1、周期蛋白E、PCNA 表達(dá)有關(guān)。王紅梅等[22]研究龍血通絡(luò)膠囊對(duì)Ox-LDL 致人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)龍血通絡(luò)膠囊可促進(jìn)Ox-LDL 損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，降低胞內(nèi)丙二醛（MDA）含量，減少細(xì)胞乳酸脫氫酶（LDH）釋放量，提高SOD 活力及NO 含量，提示龍血通絡(luò)膠囊可通過(guò)抑制Ox-LDL 對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷來(lái)防治動(dòng)脈粥樣硬化。

3 改善炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色。在動(dòng)脈粥樣硬化早期階段，主要特征是血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)代謝紊亂以及血流動(dòng)力學(xué)改變，在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展期，主要特征是內(nèi)皮下炎癥反應(yīng)[23]。因此，改善炎癥反應(yīng)對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化至關(guān)重要。

3.1 調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)炎癥通路，降低血清和斑塊組織炎癥因子水平

與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的炎癥反應(yīng)相關(guān)通路主要有核因子κB（NF-κB）信號(hào)通路、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路與AP-1，以及Janus 激酶/信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子（JAK/STAT）信號(hào)通路等[24]。Cheng 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，銀丹心腦通可抑制NF-κB 轉(zhuǎn)錄活性，降低下游通路中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）等相關(guān)炎癥因子表達(dá)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，表明其抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制可能是通過(guò)NF-κB 信號(hào)通路調(diào)控血管的炎癥反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。劉敘陽(yáng)等[26]以脂多糖誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞為研究對(duì)象，探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯(益氣活血)、血府逐瘀湯(活血)、四君子湯(益氣)含藥血清對(duì)細(xì)胞Toll 樣受體4（TLR4）及下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路主要元件的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯和血府逐瘀湯可抑制TLR4，下游髓樣分化因子88(My D88)，腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6(TRAF-6)及NF-κB 的基因表達(dá)，改善炎癥反應(yīng)，從而防治動(dòng)脈粥樣硬化。羅永苗[27]以動(dòng)脈粥樣硬化患者為研究對(duì)象，探討參七脈心通膠囊基于NF-κB 信號(hào)通路抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)參七脈心通膠囊能夠下調(diào)NFκB 表達(dá)，降低IL-6、TNF-α 炎癥因子水平，抑制NF-κB 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，改善炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用。張冰冰等[28]研究益糖康對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化兔血清中炎癥因子以及NF-κB、MAPK 信號(hào)通路的影響，發(fā)現(xiàn)其能有效抑制NFκB、P38MAPK、JNK 蛋白磷酸化水平，降低下游炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α 的表達(dá)，表明其可能是通過(guò)NF-κB 和MAPK 通路防治動(dòng)脈粥樣硬化。

3.2 通過(guò)影響巨噬細(xì)胞極化來(lái)改善炎癥反應(yīng)

巨噬細(xì)胞極化在炎癥反應(yīng)中扮演重要作用。巨噬細(xì)胞表型主要分為M1 型和M2 型，M1 型巨噬細(xì)胞通過(guò)分泌促炎因子（IL-6、IL-12、IL-1β、TNF-α 等）來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)，M2 型巨噬細(xì)胞主要通過(guò)分泌抑炎因子（IL-10、TGF-β 等）來(lái)抑制炎癥反應(yīng)[29-30]。秦合偉等[31]探討血管軟化丸抗動(dòng)脈粥樣硬化的分子機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，血管軟化丸含藥血清可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞高表達(dá)M2 型巨噬細(xì)胞的標(biāo)志CD206，使巨噬細(xì)胞由M1 型向M2 型極化，抑制炎癥反應(yīng)。Li 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)能夠抑制源于THP-1 的Notch-1 信號(hào)通路，阻止巨噬細(xì)胞向M1型轉(zhuǎn)化，從而改善炎癥反應(yīng)來(lái)發(fā)揮抗AS 療效。

4 調(diào)節(jié)腸道微生物及其代謝物

人體內(nèi)腸道微生物組成復(fù)雜，腸道內(nèi)菌群數(shù)量超過(guò)上千種，但是在全部細(xì)菌中，有30～40 種的優(yōu)勢(shì)細(xì)菌卻占比99%[33]。腸道微生物對(duì)人體消化功能和健康關(guān)系密切，腸道微生物組成改變可能會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，Menni 等[34]指出腸道菌群的多樣性和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)，也有研究[35]表明艾克曼菌能夠通過(guò)恢復(fù)腸道屏障，改善代謝內(nèi)毒素血癥引起的炎癥，減輕AS 病變。除此之外，腸道微生物的代謝產(chǎn)物被認(rèn)為是加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的關(guān)鍵因素，尤其是三甲胺氧化物（TMAO）[36]。除TMAO 外，腸道菌群代謝物短鏈脂肪酸丁酸能夠抑制腸道膽固醇吸收，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[37]。丙酸能夠降低炎癥水平，抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成，從而減少心血管疾病發(fā)生[38]。

在中藥復(fù)方通過(guò)腸道菌群防治動(dòng)脈粥樣硬化方面，Zhang 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，定心方4 號(hào)能顯著降低小鼠血脂，減少動(dòng)脈斑塊面積，小鼠腸道m(xù)uribaculaceae和ruminococcaceae菌豐度增加，erysipelotrichaceae菌豐度降低，這些菌群的改變對(duì)脂代謝是有益的，表明定心方4 號(hào)抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制可能與其改變腸道菌群組成有關(guān)。Zhu 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方澤瀉湯明顯改變小鼠腸道菌群組成，降低血清TMAO 和肝臟黃素單加氧酶3（FMO3）水平，減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積，表明其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用可能是通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群，進(jìn)而調(diào)節(jié)TMA-FMO3-TMAO 軸來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Ji 等[41]探討中藥復(fù)方通脈逐瘀湯通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)通脈逐瘀湯能顯著改變雌性C57BL/6J 小鼠腸道菌群組成，某些細(xì)菌的豐度比如腸桿菌、鏈球菌、梭菌等在給予通脈逐瘀湯處理后恢復(fù)正常水平。此外，通脈逐瘀湯能夠降低小鼠血清TMAO 水平，在抗生素處理來(lái)抑制腸道菌群的基礎(chǔ)上再使用通脈逐瘀湯，TMAO 水平未見(jiàn)明顯改變，結(jié)果表明通脈逐瘀湯能夠通過(guò)改變腸道菌群組成，調(diào)節(jié)相關(guān)腸道代謝通路效應(yīng)，來(lái)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

靶向干預(yù)某些特定腸道菌群可能是防治AS 或者其他心血管疾病的新途徑[42]，已有研究確定在LDLr-/-小鼠中定向重塑腸道微生物組以預(yù)防AS 的發(fā)生和進(jìn)展的可行性[43]。中醫(yī)理論指出“心與小腸相表里”，這表里關(guān)系可能部分是通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)的。通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群組成，進(jìn)而改變腸道功能，影響與AS 關(guān)系密切的腸道菌群代謝物，可能是中藥復(fù)方通過(guò)腸-心軸防治AS 的主要機(jī)制。目前，單味中藥及其提取物通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群抗AS 的研究較多，中藥復(fù)方通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群抗AS 的研究較少，AS 和某類特定菌群之間的關(guān)系尚不十分確切，有待深入研究，中藥復(fù)方調(diào)節(jié)腸道菌群的具體有效成分也有待進(jìn)一步挖掘。

5 結(jié)語(yǔ)

越來(lái)越多的學(xué)者研究傳統(tǒng)中藥治療疾病藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及其作用機(jī)制，但是大部分研究基于單味中藥，或者中藥單體，涉及中藥復(fù)方抗動(dòng)脈粥樣硬化作用機(jī)制的研究不多，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群作用機(jī)制研究中藥復(fù)方抗動(dòng)脈粥樣硬化更少。中藥復(fù)方具有多成分、多通路、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，但是目前研究基于藥效方面多，具體作用機(jī)制網(wǎng)絡(luò)通路研究較少，給中藥復(fù)方現(xiàn)代研究帶來(lái)機(jī)遇和挑戰(zhàn)。中醫(yī)理論指出，心與小腸相表里，這表里關(guān)系可能部分是通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群這途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這就為中藥復(fù)方通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群抗動(dòng)脈粥樣硬化提供了中醫(yī)理論基礎(chǔ)，目前16s RNA 測(cè)序和宏基因組等技術(shù)的推廣應(yīng)用，更為腸道菌群的深入研究提供技術(shù)支撐，中藥網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的發(fā)展也為中藥復(fù)方多種作用機(jī)制研究提供了可能。