李秀麗，鄧建華，鄂海燕，唐 玲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078）

血液透析是治療腎衰竭較常用且有效的臨床方法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的長(zhǎng)期血管通路，是血液透析患者的“生命線(xiàn)”［1-2］，具有長(zhǎng)期通暢率高、感染率低、流量好、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的年發(fā)生率為2.4%～19.6%［3-4］，是患者內(nèi)瘺功能喪失的最主要原因［5］，可嚴(yán)重影響患者透析的療效，且給患者帶來(lái)巨大的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失［6-7］。因此預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓對(duì)于透析患者意義重大。常規(guī)的預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的措施包括：提高護(hù)士的穿刺成功率、避免包扎過(guò)緊和壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、避免超濾過(guò)度、加強(qiáng)健康宣教等［8］。隨著我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)因其“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的總體特色，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中得到了廣泛的研究和應(yīng)用，并取得了不少成果。但目前關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的研究多集中于個(gè)案護(hù)理，缺少集中的總結(jié)，現(xiàn)將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓防護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以為更好的護(hù)理血液透析患者提供依據(jù)。

1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的相關(guān)因素

1.1 疾病相關(guān)因素

1.1.1 患者病情的基本情況較差：患者若患有會(huì)引起血液運(yùn)行緩慢、容易發(fā)生血小板聚集的高脂血癥、血液黏稠、高血糖水平、低血壓等基礎(chǔ)?。?-11］，發(fā)生血栓的隱患較大?；颊叩难“迦粲芯奂愿叩奶攸c(diǎn)，血管性血友病因子得到更多的釋放，脂蛋白異常，導(dǎo)致患者血栓形成，而在血栓形成時(shí)，會(huì)對(duì)內(nèi)瘺血流量的有效性產(chǎn)生影響，降低透析質(zhì)量［12］。繼往研究［11］表明糖尿病可導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)膜增生，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或栓塞。低血壓可致血液流至吻合口時(shí)流速過(guò)慢形成血栓，加之透析期間過(guò)度超濾造成患者血容量低，血液黏稠度升高，進(jìn)一步加速血栓形成［13］。同時(shí)收縮壓越高脈壓差越大，導(dǎo)致血壓波動(dòng)或不穩(wěn)定會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)等體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、增加炎性反應(yīng)，繼而增加血管通透性，易發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓［14］。

1.1.2 血管條件差：患者血管直徑小、內(nèi)皮功能損傷、凝血功能高、血管硬化、血管彈性差，導(dǎo)致血管運(yùn)輸能力弱，血栓發(fā)生率高，可導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功［15］。

1.2 醫(yī)療護(hù)理因素

1.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估不到位：穿刺時(shí)護(hù)士盡可能做到一次性穿刺成功，防止損傷內(nèi)瘺血管壁，對(duì)出血的患者應(yīng)及時(shí)處理［16］。護(hù)士在為患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前，應(yīng)充分評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況，如聽(tīng)診音、觸診音、皮膚情況等，待評(píng)估無(wú)異常后進(jìn)行操作。血液透析過(guò)程中，觀(guān)察血流量是否減少，是否達(dá)到有效血液透析血流量標(biāo)準(zhǔn)，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，詢(xún)問(wèn)患者，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行處理，切記不可盲目穿刺［17］。

1.2.2 使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺過(guò)早：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟期一般為2周，應(yīng)在2周后開(kāi)始使用，有研究［18］顯示，過(guò)早使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析，在操作的過(guò)程中很容易使患者的血管壁受損，影響患者的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板血栓出現(xiàn)，縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命。

1.2.3 護(hù)士操作因素：護(hù)士操作不當(dāng)也是導(dǎo)致血栓形成的因素之一［19］，葉蔚蔚等［8］報(bào)道，穿刺失敗、包扎過(guò)緊、透析后壓迫止血時(shí)間>30 min、超濾和收縮壓降低是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。穿刺技術(shù)不過(guò)硬，導(dǎo)致在同一部位反復(fù)穿刺會(huì)造成患者血管內(nèi)膜損傷；穿刺失敗或拔針后壓迫不當(dāng)；透析后包扎過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可導(dǎo)致血管腔狹窄、血栓形成、血管閉塞［20］，導(dǎo)致反復(fù)穿刺，增加血管內(nèi)膜損傷幾率，血栓形成和感染風(fēng)險(xiǎn)較大。

1.2.4 血液透析患者的管理不到位：研究［21］顯示，專(zhuān)項(xiàng)健康宣教護(hù)理可輔助降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康宣教，能夠引起患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重視，可有效避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功［22］。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的身體狀況、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況隨時(shí)調(diào)整透析方案及有策略的進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，可有效的避免內(nèi)瘺血栓的形成。未定期評(píng)估、調(diào)整治療方案不及時(shí)，可導(dǎo)致患者鈣磷代謝甲狀旁腺功能紊亂（鈣磷乘積>40、甲狀旁腺素>300 pg/ml）、血液黏稠度增加（高脂血癥和血紅蛋白過(guò)高）、干體重設(shè)置過(guò)低發(fā)生透析中低血壓等情況，易引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成和閉塞［23-24］。

1.3 患者飲食習(xí)慣與自我護(hù)理依從性

1.3.1 患者飲食習(xí)慣不良：患者的高鈉、高鉀等食物的攝入會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)高血壓、心率失常甚至導(dǎo)致死亡［25］；若因飲食不潔、生冷食物，導(dǎo)致腹瀉，透析大量超濾，血壓不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響血管功能，導(dǎo)致血流緩慢，則可在血管內(nèi)形成血栓［9］。

1.3.2 自我護(hù)理依從性較差：術(shù)后的功能鍛煉、科學(xué)觀(guān)察內(nèi)瘺、學(xué)會(huì)識(shí)別異常情況以及日常皮膚清潔等都有利于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的保護(hù)。李?lèi)?ài)霞等［26］研究表明，家庭護(hù)理干預(yù)可有效降低血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成率，提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。但是仍有患者依從性較差，對(duì)于自身的疾病不夠了解，未掌握正確的維護(hù)方法，如瘺側(cè)肢體提重物、睡姿不正確、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異?，F(xiàn)象等，均可誘發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓［19］。

2 預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的常規(guī)護(hù)理措施

2.1 透析前加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的觀(guān)察

護(hù)士穿刺前，應(yīng)觀(guān)察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺外觀(guān)有無(wú)顏色改變或者腫脹；對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行聽(tīng)診，正常的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺聽(tīng)診時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)“隆隆”吹風(fēng)樣血管雜音；詢(xún)問(wèn)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處是否存在疼痛等不適感覺(jué)；對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行觸診，觸診動(dòng)靜脈吻合口血管震顫是否減弱或消失［27］。待評(píng)估無(wú)異常后方可進(jìn)行穿刺，切忌盲目穿刺，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。

2.2 提高護(hù)士穿刺成功率及規(guī)范化操作

且穿刺護(hù)士要對(duì)患者的可穿刺處進(jìn)行穿刺規(guī)劃，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。張艷勤等［28］研究顯示：采用鈍針扣眼穿刺法能減少血栓形成、動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹窄/閉塞的發(fā)生率，與傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法比較疼痛感低。完成透析后，護(hù)士指導(dǎo)患者正確的止血方法，結(jié)合實(shí)際血壓值、AVF對(duì)繃帶按壓時(shí)間予以合理控制，采取先緊后松原則，在按壓5～10 min后彈力繃帶適當(dāng)放松，直至30～60 min無(wú)出血后方可將繃帶撤離，如仍存在出血應(yīng)持續(xù)按壓［29］。

2.3 透析后加強(qiáng)對(duì)患者的健康指導(dǎo)和管理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“生命線(xiàn)”，要加強(qiáng)患者及家屬的重視程度，按醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)飲食護(hù)理、心理護(hù)理，根據(jù)宣教內(nèi)容進(jìn)行功能鍛煉等常規(guī)家庭護(hù)理［30-31］。采用現(xiàn)代通訊手段對(duì)患者進(jìn)行“云”護(hù)理，龍思宇等［32］研究表明，患者透析間期使用微信進(jìn)行云管理，取得了較好的效果，患者在微信平臺(tái)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，積極參與自我管理，提高自身對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理能力、功能鍛煉的依從性等都有顯著提高，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率降低，自我管理能力和依從性顯著提高。

3 中醫(yī)藥護(hù)理技術(shù)在預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓中的應(yīng)用

3.1 手法按摩

魯華等［33］在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后采用在內(nèi)瘺靜脈段近心端依次采用揉法、捏法、叩法、推法4種按摩手法進(jìn)行按摩，每種手法按摩20～30 s，每個(gè)手法間隔30 s，可有效預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的形成。郭月月等［34］在給予內(nèi)瘺圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，循手三陰經(jīng)、手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴進(jìn)行推拿，結(jié)果顯示，經(jīng)穴推拿能促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期成熟，提高首次內(nèi)瘺穿刺成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，增加遠(yuǎn)期使用時(shí)限。

3.2 中藥外敷聯(lián)合中藥浸泡

羅秀梅等［35］對(duì)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的老年患者，在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用中藥浸泡加外敷的方法干預(yù)2周，結(jié)果顯示觀(guān)察組血管內(nèi)徑、血流量明顯增加，造瘺術(shù)后失敗情況減少，通過(guò)浸泡后敷于局部，使局部藥物處于高滲透壓狀態(tài)，促進(jìn)吸收，進(jìn)一步軟化血管，增加血管彈性，利于術(shù)中動(dòng)靜脈內(nèi)膜對(duì)位吻合，減少動(dòng)靜脈吻合口破裂出血、血栓形成的概率，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功率。

3.3 艾灸

黃璟等［36］對(duì)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后患者，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上行溫和灸，結(jié)果顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后早期運(yùn)用艾灸療法能減少內(nèi)瘺早期并發(fā)癥的發(fā)生，長(zhǎng)期艾灸療法可保持內(nèi)瘺通暢、改善內(nèi)痿血流、預(yù)防血栓，具有改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期功能的作用。研究［37］表明，艾灸通過(guò)下調(diào)PAI-1的含量提高纖溶系統(tǒng)活性，上調(diào)6-Keto-PGF1α/TXB2的比值，降低黏附因子v WF，調(diào)控血小板活化，提示艾灸對(duì)于血栓形成有一定的抑制作用。

3.4 中藥熏洗聯(lián)合中藥外敷

莫貝霞［38］在基于常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷，結(jié)論顯示中藥熏洗配合木瓜酒濕敷能有效促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、提高內(nèi)瘺質(zhì)量，減少內(nèi)瘺血栓情況的發(fā)生。

4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)防治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的作用機(jī)理

4.1 手法按摩

推拿按摩作為預(yù)防、保健、醫(yī)療與康復(fù)的重要手段，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，能有效改善患者的氣血不和、脈絡(luò)不暢癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面看，手法按摩能夠使粘連的組織得以分離，促進(jìn)血液循環(huán)［39］。手法按摩主要用于防治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，該領(lǐng)域常使用揉法、捏法、推法、按法等按摩手法。

4.2 中藥外敷

中藥外敷法是中醫(yī)特色療法之一，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，將中藥外敷于體表皮膚，通過(guò)局部皮膚將藥物滲透到深層組織，達(dá)到一定的藥物濃度，從而起到治療目的。中藥外敷法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫方面運(yùn)用較廣泛。有學(xué)者認(rèn)為中藥外敷法使中草藥藥力與熱力共同作用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫部位，改善局部血液循環(huán)，局部血流加速，毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)了炎癥消散和吸收，加速組織的再生，進(jìn)而有效預(yù)防血栓的形成［40］。

4.3 艾灸療法

艾灸療法是以艾絨為主要原料，點(diǎn)燃后放置腧穴或病變部位，進(jìn)行燒灼和熏熨，通過(guò)其溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔脕?lái)防治疾病的一種外治方法，現(xiàn)代研究認(rèn)為艾灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)及艾草本身的藥效共同作用以達(dá)到活血化瘀的作用［41］。徐森磊等［42］的實(shí)驗(yàn)中顯示，艾灸能抑制CD62p的活性，抗血小板聚集，減少血栓性疾病的發(fā)生。

4.4 中藥熏洗

中藥熏洗法是將中藥煎液趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、熏洗，而達(dá)到治療目的的中醫(yī)外治法。溻漬法也是中藥熏洗療法的一種。中藥熏洗療法是藥力與熱力聯(lián)合，一方面藥物透皮吸收，發(fā)揮全身治療作用，另一方面局部可以緩解血管平滑肌的痙攣，改善因術(shù)后炎癥和損傷導(dǎo)致的局部水腫和高凝狀態(tài)，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［43］。

5 小結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成被認(rèn)為是血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響其正常治療，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，增加住院費(fèi)用，部分患者還會(huì)因透析不充分引起如心力衰竭、肺水腫或高鉀血癥等并發(fā)癥［44］。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治中有良好的應(yīng)用效果，其中中藥外敷法應(yīng)用最為廣泛。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、血栓形成及促進(jìn)內(nèi)瘺成熟方面效果顯著，值得臨床借鑒。醫(yī)護(hù)人員在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)雖然應(yīng)用效果顯著，但也存在以下問(wèn)題：①中藥外敷、中藥熏洗等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)無(wú)統(tǒng)一定義及規(guī)范的操作流程；②樣本量少、觀(guān)察時(shí)間短、沒(méi)有隨訪(fǎng)；③探討作用機(jī)理的文獻(xiàn)較少，且多為聯(lián)合治療，難以揭示中醫(yī)外治法起效的確切機(jī)制；④中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的療效評(píng)價(jià)主要通過(guò)物理檢查、患者癥狀改善情況、彩超檢查等手段評(píng)估，缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尚未檢索到從血管病理上觀(guān)察、探討中醫(yī)藥對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)膜的干預(yù)作用。未來(lái)展望：鑒于透析患者大部分患者為門(mén)診患者，隨著中醫(yī)護(hù)理門(mén)診的發(fā)展，可設(shè)立透析患者中醫(yī)護(hù)理門(mén)診，使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在患者身上得到持續(xù)應(yīng)用，尤其是在預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓方面。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者以保護(hù)血液透析患者的“生命線(xiàn)”為目標(biāo)，從動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的相關(guān)因素、預(yù)防血栓的常規(guī)護(hù)理措施、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在預(yù)防血栓中的應(yīng)用以及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在防治血栓的作用機(jī)理進(jìn)行綜述。論文具有實(shí)用性，觀(guān)點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，思路清晰，層次分明，查閱的參考文獻(xiàn)資料符合論文要求，起到為護(hù)理血液透析患者提供參考借鑒作用。