李玉欣，鄧建華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京，100078）

血液透析（HD）是除腎臟移植外，維持腎臟病終末期患者正常代謝，延長生存期的重要方法。近年來，隨著透析置管技術(shù)的發(fā)展，血液透析患者存活率不斷上升，5年生存率可達(dá)80%，部分患者生存期可達(dá)15年以上。血液透析相關(guān)并發(fā)是影響患者生存期與生命質(zhì)量的主要因素［1-2］，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）最為常見和突出［3］。本文主要綜述了中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素以及護(hù)理進(jìn)展，以期為進(jìn)一步降低血液透析導(dǎo)管感染的發(fā)生率提供參考。

1 CRBSI定義

CRBSI通常定義為由于導(dǎo)管腔內(nèi)或血管內(nèi)部分感染播散至血液內(nèi)造成的菌血癥或敗血癥，導(dǎo)管隧道感染嚴(yán)重時(shí)也可并發(fā)血流感染［4］。CRBSI患者常在血液透析開始后數(shù)分鐘至30 min左右出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，發(fā)熱可高達(dá)40℃及以上。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱。

2 中心靜脈導(dǎo)管的因素

血液透析血管通路的中心靜脈導(dǎo)管，分為不帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管（臨時(shí)性導(dǎo)管NCC）和帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管（長期性導(dǎo)管TCC）兩種［5-6］。導(dǎo)管的型號(hào)及材質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致CRBSI，應(yīng)選擇與血管大小合適型號(hào)的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，減少置管過程中導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷，降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。羅瑞平等［7］研究認(rèn)為NCC與TCC的材質(zhì)不同，硅膠制成的長期導(dǎo)管比聚乙烯成分的臨時(shí)導(dǎo)管柔韌度好、抗菌能力強(qiáng)、刺激性低、光滑度高，因此TCC比NCC的使用時(shí)間長，并且能有效預(yù)防感染和血栓形成［8］。對于高齡、腎移植術(shù)后病情需要、不能適應(yīng)內(nèi)瘺分流、心功能差的患者在血液透析時(shí)建議選擇不改變血流動(dòng)力學(xué)和有抗菌功能的長期導(dǎo)管［9］。

3 中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素

3.1 置管部位

置管部位是引發(fā)CRBS的主要影響因素。為滿足血液透析血流量的要求，選擇置入Cuff導(dǎo)管的中心靜脈的順序依次是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈［10-11］。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是舒適度高，易固定，發(fā)生CRBSI的幾率較低，缺點(diǎn)是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較其他部位的導(dǎo)管高；出血后壓迫止血法效果差，并發(fā)癥較多。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒有上述缺點(diǎn)，且對患者活動(dòng)限制少，是血液凈化患者中心靜脈置管的首選［12］，但缺點(diǎn)是CRBSI發(fā)生率相對較高［13-14］。股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，缺點(diǎn)是活動(dòng)受限。張曉霞等［15］對196例中心靜脈置管患者的研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI與置管部位有關(guān)，股靜脈感染率為27.89%，非股靜脈置管感染率為15.7%，提示股靜脈插管感染率高。

3.2 置管時(shí)間

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道股靜脈置管1周的感染率即達(dá)19%，頸內(nèi)靜脈置管3周感染率僅5.4%［16］。劉珊等［17］通過對留置導(dǎo)管時(shí)間與感染率的研究結(jié)果表明，置管時(shí)間是影響感染發(fā)生的一個(gè)重要因素。馬瑛等［18］的研究結(jié)果顯示，置管時(shí)間1年內(nèi)CRB?SI的發(fā)生率為10%，1～2年為33.3%，2年以上為50%。De Cicco M等［19］分析NCC在留置4周時(shí)有75%的患者發(fā)生相關(guān)性菌血癥（CRB），但2個(gè)月時(shí)發(fā)生率不足50%。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，感染率呈線性上升，留置時(shí)間和感染呈正比。2011年感染實(shí)踐咨詢委員會(huì)（HICPAC）建議臨時(shí)血管通路使用時(shí)間不超過2周?？梢妼?dǎo)管感染率隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長而增加，應(yīng)盡量縮短導(dǎo)管在患者體內(nèi)留置的時(shí)間，當(dāng)治療過程不再需要導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除。

3.3 患者因素

老年、肥胖及糖尿病患者一方面由于血管條件差，用帶cuff導(dǎo)管作為血管通路的比例較高；另一方面，這類患者鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌，通過手及感染的皮膚引起導(dǎo)管的感染，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)較高［20］。朱春芳等［21］認(rèn)為行CRRT治療的患者身體素質(zhì)較差、免疫功能低下，其感染率較普通內(nèi)科的感染率高約3～6倍，高齡、糖尿病、低蛋白血癥患者是高危人群。祝琳琳等［22］研究263例深靜脈行血液凈化的患者發(fā)現(xiàn)，年齡＞48歲的患者導(dǎo)管感染率為24.8%，而≤48歲的患者感染率僅為13.4%，合并其他疾病的患者感染率為25.2%，而無合并癥的患者感染率為11.5%。周保純等［23］進(jìn)行多因素Logisic分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、APACHⅡ評分和應(yīng)用免疫抑制劑均是CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.4 醫(yī)源性因素

血液透析及封管操作過程中無菌觀念不強(qiáng)易導(dǎo)致感染。導(dǎo)管操作頻率高、導(dǎo)管血栓形成等也可誘發(fā) CRBSI［23］。

4 導(dǎo)管護(hù)理策略

4.1 穿刺部位的選擇

血液透析對血流量是有要求的，置管部位選擇頸內(nèi)靜脈［4，24-25］，一定程度上能降低發(fā)生 CRBSI的幾率。

4.2 穿刺部位敷料的選擇

穿刺部位敷料應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料，對高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、有滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋，并定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布至少1次/2天，無菌透明敷料至少1次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換［25］，以減少CRBSI的發(fā)生率。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）在2011年［26］建議，當(dāng)患者容易出汗或?qū)Ч艹隹谔帩B血較多時(shí)紗布比透明敷料更合適，同期有研究［27］表明短期內(nèi)（1周）使用敷貼和紗布作為敷料對導(dǎo)管感染影響不大，但2周以后和1個(gè)月后，使用敷貼作為敷料組的導(dǎo)管感染發(fā)生率較紗布組顯著降低。2014年的一項(xiàng)研究［28］指出無菌紗布敷貼在吸收滲血滲液和降低感染上比透明敷料有明顯的優(yōu)勢。楊洛等［29］研究發(fā)現(xiàn)6 cm×7 cm的無菌紗布敷貼外再使用透明敷貼比單獨(dú)使用顯著降低感染率。研究［30］顯示，在每次換藥時(shí)給予2%莫匹羅星軟膏封閉導(dǎo)管皮膚出口，也可起到降低細(xì)菌定植減少感染發(fā)生的作用。若穿刺點(diǎn)存在分泌物、血痂，換藥時(shí)應(yīng)及時(shí)清除，若穿刺點(diǎn)有膿性分泌物應(yīng)作導(dǎo)管內(nèi)容物培養(yǎng)和皮膚培養(yǎng)，合理使用抗生素，控制感染［31］。

4.3 封管方式的選擇

封管通?？刹捎?0～20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管管腔中殘血后，用10 mg/mL的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可以采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液［32-33］，導(dǎo)管接頭嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長時(shí)暴露于空氣中，導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭部位采用碘伏/安爾碘或其他消毒劑消毒［25］，并更換新的肝素帽，用無菌紗布包裹和膠布固定［34］。輸液接頭的合理選擇及正確維護(hù)不僅能延長導(dǎo)管留置時(shí)間，還能有效避免CRBSI的發(fā)生［35］。生理鹽水將管路沖洗干凈后再進(jìn)行肝素封管可減少管腔內(nèi)的殘留血液，從而減少細(xì)菌生長、繁殖的基質(zhì)，既減少了置管感染的發(fā)生，又降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［36］。2016年美國INS靜脈輸液治療指南［37］中明確指出A-C-L封管的重要性。研究［38］認(rèn)為使用抗生素封管后導(dǎo)管內(nèi)抗生素濃度高、持續(xù)時(shí)間長，能有效預(yù)防感染。

4.4 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范及無菌技術(shù)

留置導(dǎo)管僅用于血液透析，不可用于輸液或輸血。只有經(jīng)過訓(xùn)練的血液透析護(hù)士才可以進(jìn)行導(dǎo)管的護(hù)理和接通血液透析。每次血液透析時(shí)都應(yīng)當(dāng)注意導(dǎo)管出口有無感染跡象。國內(nèi)研究［39］明確，應(yīng)用無菌屏障、嚴(yán)格洗手制度、合理應(yīng)用消毒液、減少穿刺對皮膚的損傷可有效防止CRBSI的發(fā)生。Dinwiddle等［40］研究認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員洗手后進(jìn)行操作，使密歇根67所醫(yī)院的103個(gè)ICU內(nèi)臨時(shí)血液透析導(dǎo)管感染率由原來的平均2.7%降至0。保持導(dǎo)管出口處干燥［41］，防止導(dǎo)管移位在一定程度上也可以減少導(dǎo)管感染的發(fā)生［42］。嚴(yán)格執(zhí)行無菌置管技術(shù)和置管后的護(hù)理，可以降低CRBSI約67.0%的感染率［43］。臨床上采用的密閉式回血，相比傳統(tǒng)的開放式回血法，縮短置管動(dòng)脈端端口在空氣中暴露的時(shí)間，降低了導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)性，是有效預(yù)防血液透析留置導(dǎo)管感染的措施［44-45］。導(dǎo)管感染的病原菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染居多，有效的皮膚消毒可降低感染率，目前臨床上采用的消毒液有2%氯己定溶液、70%乙醇溶液、10%碘伏溶液及5%聚維酮碘，Ryder［46］的隨機(jī)對照試驗(yàn)及 Meta分析表明，2%氯己定優(yōu)于其他溶液。

4.5 縮短導(dǎo)管留置時(shí)間

美國腎臟基金會(huì)腎臟病指南（NKF-DOPI）提出，盡量縮短中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析臨時(shí)血管通路的留置時(shí)間，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間不超過3周，股靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間不超過5天，以預(yù)防或減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4.6 護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)

集束化護(hù)理是基于循證護(hù)理實(shí)踐指南中的一種護(hù)理方法，將已知有效、科學(xué)的一系列護(hù)理方法集合一起進(jìn)行護(hù)理，從而提高護(hù)理效果［47-48］。有文獻(xiàn)指出工作5年以上的護(hù)理人員，可以明顯減低導(dǎo)管感染的發(fā)生率［49］。制定血液凈化導(dǎo)管護(hù)理流程，能夠讓導(dǎo)管的管理規(guī)范化、細(xì)節(jié)化。對護(hù)理人員進(jìn)行集束化培訓(xùn)，能讓護(hù)理人員都能夠遵循導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范化流程，更好地對CRBSI進(jìn)行預(yù)防及控制［50］，提高醫(yī)護(hù)人員對血管內(nèi)導(dǎo)管的評估、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的知曉度和依從性。

5 小結(jié)

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管感染直接威脅血液透析患者的生命，如何加強(qiáng)抗感染能力是當(dāng)前護(hù)理血管通路研究的方向。選擇合適的導(dǎo)管以及穿刺部位，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，規(guī)范使用消毒液、敷料、封管方式，對降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率有積極意義。護(hù)理人員作為實(shí)施者，也要進(jìn)一步加強(qiáng)自身的培訓(xùn)，提高綜合素養(yǎng)，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而降低CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者從血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制問題進(jìn)行闡述，提出執(zhí)行無菌原則，規(guī)范使用消毒液、敷料、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化封管方式等可有效降低血液透析導(dǎo)管感染的發(fā)生率。本文立題貼近臨床，思路清晰，論點(diǎn)明確，文字表達(dá)簡明通順，內(nèi)容詳實(shí)，具有臨床實(shí)用性。