急性腦梗死靜脈溶栓治療效果研究進(jìn)展

巫萍

（來(lái)賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院，廣西 來(lái)賓，546100）

急性腦梗死發(fā)病的主要原因在于，患者腦部的血液供應(yīng)路徑突然發(fā)生中斷，或瞬間降低后，使腦組織受到一定的損傷，甚至完全壞死[1、2]?；颊咴诎l(fā)病之后，在各種炎性因子的影響下，使神經(jīng)功能受到損傷的程度進(jìn)一步加重，導(dǎo)致腦水腫的出現(xiàn)，如果治療不能夠保證及時(shí)、有效，死亡率會(huì)呈現(xiàn)大幅提升的態(tài)勢(shì)，而在經(jīng)過(guò)治療的一些幸存者當(dāng)中，也會(huì)有相當(dāng)一部分喪失活動(dòng)能力、生活無(wú)法自理，對(duì)患者身心健康及生命安全造成威脅[3、4]。本文對(duì)急性腦梗死病患者接受靜脈溶栓治療的研究進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 靜脈溶栓治療技術(shù)的發(fā)展史和優(yōu)缺點(diǎn)

溶栓治療在上世紀(jì)的八十年代被首次證明對(duì)腦梗死患者有益，同一時(shí)期還有多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，靜脈溶栓對(duì)于動(dòng)脈血流的恢復(fù)具有積極作用[5]。上世紀(jì)末，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了可以對(duì)急性卒中患者實(shí)施溶栓治療。并將其分為靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓三種類型，靜脈溶栓是目前應(yīng)用最為廣泛的一種溶栓治療方式，該項(xiàng)治療技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下方面: ①能夠在病情急性發(fā)作期階段發(fā)揮一定的治療作用，不僅僅可以使治療效果提高，還能夠在最大程度上避免錯(cuò)過(guò)治療的時(shí)間窗。②給藥更加迅速，救治時(shí)間可以大幅度縮短。③操作方法簡(jiǎn)單方便，治療所需費(fèi)用較低，對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷程度較輕，患者更容易接受[6]。雖然在腦梗死治療方面，該技術(shù)具備其他方法不具備的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也有一定缺點(diǎn)，大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞患者，如果采用該方式進(jìn)行治療，腦部局部藥物濃度水平往往很難達(dá)到理想狀態(tài)，使病情的控制效果降低，血管疏通狀況不理想，并且該治療方式需要全身給藥，且用藥劑量較高，出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)的可能性較大[7、8]。

2 治療時(shí)間窗

臨床及相關(guān)領(lǐng)域的研究認(rèn)為，急性腦梗死患者周圍缺血半暗帶區(qū)域當(dāng)中存在的神經(jīng)元細(xì)胞和腦代謝功能，可以通過(guò)側(cè)支循環(huán)所提供的少量血液供應(yīng)，或殘留的一部分血液而保持一段時(shí)間的活性，但該活性狀態(tài)僅僅能維持一段時(shí)間，局限性較高，大多數(shù)學(xué)者在研究后認(rèn)為，急性腦梗死溶栓治療最佳時(shí)間在發(fā)病后的4.5-6小時(shí)之間[9]。但也有人認(rèn)為在發(fā)病后的3-4．5小時(shí)之間接受溶栓治療的有效性和安全性更為理想，超過(guò)4.5小時(shí)神經(jīng)功能的恢復(fù)能力會(huì)明顯降低[10]。

3 適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證及靜脈溶栓治療指征:①年齡18-80歲之間;②發(fā)病時(shí)間沒(méi)有超過(guò)4.5小時(shí);③腦部功能損害體征的持續(xù)存在時(shí)間在1小時(shí)以上，且程度較為嚴(yán)重;④腦CT檢查結(jié)果，排除發(fā)生顱內(nèi)出血的可能，且沒(méi)有早期大面積腦梗死影像改變;⑤血壓水平在180/110mmHg以下；⑥醒后卒中者，通過(guò)影像學(xué)等檢查，證實(shí)發(fā)病時(shí)間在時(shí)間窗范圍內(nèi)；⑦知情同意[11]。禁忌證: ①有明確的顱內(nèi)出血史，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)有明確的頭顱外傷史，近3個(gè)星期的時(shí)間內(nèi)，有明顯的胃腸或泌尿系統(tǒng)出血疾病史，近2個(gè)星期的時(shí)間內(nèi)有大外科手術(shù)治療史，近1個(gè)星期的時(shí)間內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史;②近3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，有明確的腦梗死或心肌梗死疾病史，但不包括陳舊小腔隙梗死而沒(méi)有遺留神經(jīng)功能體征;③心、肝、腎功能不全、糖尿病程度較為嚴(yán)重;④存在活動(dòng)性出血，或外傷;⑤已經(jīng)通過(guò)口服方式應(yīng)用抗凝藥，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在1.7以上;⑥48小時(shí)接受過(guò)肝素治療; ⑦血小板計(jì)數(shù)水平?jīng)]有達(dá)到100× 109/L; ⑧血糖水平?jīng)]有達(dá)到2.7mmol/L;⑨收縮壓水平超過(guò)180mmHg，或舒張壓水平超過(guò)100mmHg;⑩處于妊娠期階段的女性[12-14]。

4 并發(fā)癥

在溶栓治療后很有可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，以出血、血管再閉塞、再灌注損傷較為常見，其中以出血是最主要的一種并發(fā)癥，有癥狀性出血和無(wú)癥狀性出血，大多不會(huì)有明顯癥狀;并且當(dāng)缺氧、缺血區(qū)域的血液灌注恢復(fù)之后，產(chǎn)生的大量自由基和過(guò)氧化物脂質(zhì)會(huì)對(duì)腦組織造成一定的損傷，造成再灌注損傷;溶栓治療后，血管再閉塞事件的發(fā)生率在10%-20%之間，主要是由于經(jīng)過(guò)溶栓治療之后，遺留下來(lái)的血栓組織，會(huì)產(chǎn)生一定的促凝作用，使血管保持在高凝狀態(tài)下，并再次發(fā)生閉塞[15-17]。

5 靜脈溶栓藥物

5.1 尿激酶截止到目前，溶栓藥物在臨床上發(fā)展歷史已經(jīng)達(dá)到幾十年之久，現(xiàn)有三代溶栓藥物。鏈激酶和尿激酶屬于第一代溶栓藥物，患者應(yīng)用后不良反應(yīng)及出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性較大，目前尿激酶在臨床上已經(jīng)不再應(yīng)用。尿激酶在早期被廣泛應(yīng)用，并且當(dāng)時(shí)臨床普遍認(rèn)為，在發(fā)病6小時(shí)的時(shí)間內(nèi)應(yīng)用尿激酶實(shí)施靜脈溶栓治療效果較為理想，但劑量選擇有爭(zhēng)議[18]。

5.2 組織型纖溶酶原激活劑組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶）和重組組織型纖溶酶原激活劑（注射用尿激酶原）屬于臨床上較為常用的第二代溶栓藥物，該藥物具有較為理想的纖維蛋白選擇性。但重組組織型纖溶酶原激活劑僅能夠?qū)颊呷砝w溶系統(tǒng)產(chǎn)生輕微影響，因此在臨床治療急性腦梗死過(guò)程中被廣泛應(yīng)用[19]。其中阿替普酶最具代表性，屬于蛋白質(zhì)修飾藥物的一種，為重組人組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑的缺失變異體，半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，溶栓作用效果持續(xù)性強(qiáng)，產(chǎn)生的副作用較小，治療該疾病的總有效率可以達(dá)到85%以上，腦出血率能夠控制在5%以下[20]。

5.3 替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶第三代溶栓藥物主要是以前兩代溶栓藥物為基礎(chǔ)，進(jìn)行充分改進(jìn)之后得到的一種新型藥物，替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶均屬于第三代溶栓藥物。其共同特點(diǎn)是能快速溶栓，開通堵塞的血管，恢復(fù)血液循環(huán)，治愈率達(dá)到73-83%，不需因體重而調(diào)整劑量，半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。目前在急性缺血性腦卒中臨床研究中已顯現(xiàn)其不錯(cuò)的臨床獲益，并且仍有多項(xiàng)關(guān)于替奈普酶的研究正在進(jìn)行中。比起r-tPA的溶栓效果而言，替奈普酶可以將總量一次團(tuán)注，已顯示它的優(yōu)點(diǎn)。