李朗 邵科釘 劉琪 周郁鴻

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 3.浙江省中醫(yī)院

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一種由自身免疫功能紊亂介導(dǎo)的血液系統(tǒng)疾病，臨床上以廣泛的皮膚黏膜出血，甚至內(nèi)臟出血為特征[1]。ITP是一種常見的出血性疾病，在出血性疾病中占比為25%～30%[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的解釋尚未明確。慢性ITP反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，西醫(yī)主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、人丙種球蛋白、促血小板生成素以及血小板受體激動(dòng)劑等藥物治療，但仍存在不少弊端。人丙種球蛋白、促血小板生成素以及血小板受體激動(dòng)劑價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期運(yùn)用激素等免疫抑制劑有骨質(zhì)疏松、血糖升高等副作用，不利于長(zhǎng)期維持治療。ITP屬于中醫(yī)的“血證”“紫癜”等范疇，中醫(yī)中藥治療慢性ITP療效良好，并能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。周郁鴻教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從事血液病的中西醫(yī)結(jié)合防治工作40余年，善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性血液病。周師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出慢性ITP的“脾胃同治”觀，并依據(jù)該觀點(diǎn)自擬益氣滋陰養(yǎng)胃方治療本病。筆者有幸拜在周師門下，跟從周師門診抄方，謹(jǐn)遵教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將周師慢性ITP的“脾胃同治”觀以及益氣滋陰養(yǎng)胃方治療慢性ITP的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 慢性ITP的“脾胃同治”觀

“脾胃同治”思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·厥論》中“脾為胃行其津液者也”，闡明了脾胃在功能上相互為用的特點(diǎn)，為后世“脾胃同治”觀奠定了基礎(chǔ)。生理上脾胃水谷納運(yùn)相得、氣機(jī)升降相因、陰陽燥濕相繼，病理上則表現(xiàn)為納運(yùn)、升降、燥濕三者的功能失調(diào)[3]。脾胃同屬中焦，在飲食水谷的消化腐熟方面起著重要作用；脾又有統(tǒng)攝血液的功能，是故脾胃與血證的關(guān)系主要體現(xiàn)在血液的生化與統(tǒng)攝兩個(gè)方面[4]。病理情況下，若胃氣不足，胃受納腐熟水谷及降濁的功能受損，則出現(xiàn)便秘、納呆、食積等癥；脾氣不足，則脾升清和統(tǒng)血功能受損，脾氣不升則水谷精微的消化與吸收異常，而出現(xiàn)大便軟、嘔吐、泄瀉等癥；脾失統(tǒng)血?jiǎng)t血液不循常道而發(fā)為紫癜、吐血、便血、尿血、崩漏等癥。葉天士以“脾胃同治”立法治療血證，多以恢復(fù)中焦氣血生化功能為要，常用于治療久病失血所致的虛證。而周師則認(rèn)為，治療慢性ITP除應(yīng)恢復(fù)中焦氣血生化功能外，還應(yīng)調(diào)理脾胃的陰陽和中焦氣機(jī)的升降?！捌⑽竿巍蹦酥嗅t(yī)治療慢性ITP的治本之法，正如《仁齋直指》所言：“一切血證，經(jīng)久不愈，每每以胃藥收功?！盵5]

1.1 滋陰養(yǎng)胃為主 胃為水谷之海，津血之源，胃陰虛則胃燥，胃失通降，久則“陽明胃絡(luò)空虛，血隨陽升”[6]44-46，是故“滋補(bǔ)胃陰”不失為一種良好的止血方法。此外，胃氣的盛衰決定著慢性病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。如 《素問·平人氣象論》所云：“人無胃氣曰逆，逆者死?！倍笧殛柮髟锿?，以陰氣不足多見，因此慢性ITP滋補(bǔ)胃陰可以起到縮短病程、改善預(yù)后的作用。滋陰養(yǎng)胃法治療血證首見于葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，葉氏[6]150-151認(rèn)為“陽明燥土，得陰自安”，并運(yùn)用仲景之麥門冬湯化裁治療胃陰不足之血證。周師則認(rèn)為慢性ITP反復(fù)出血，耗氣傷津，以機(jī)體陰津丟失為甚，陰傷則生內(nèi)熱，從脾胃論治慢性ITP，應(yīng)以滋補(bǔ)胃陰為主，胃陰得復(fù)則血出自止，預(yù)后得以改善，疾病向良好的方向發(fā)展。

1.2 升陽健脾除濕為輔 脾為太陰濕土，得陽始運(yùn)?！堆C論》曰：“血之運(yùn)之上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈?！盵7]是故從脾的角度論止血之法，全賴乎升陽健脾，脾健則統(tǒng)血之力恢復(fù)。濕喜困脾，水濕之邪最易困遏脾之陽氣，而致脾陽不升，因此升陽健脾須根據(jù)脾的生理特性佐以除濕之法。升陽健脾除濕法由李東垣首創(chuàng)，東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的甘溫益氣法、升陽益氣法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立升陽健脾除濕法，用于治療脾陽不升而致的腸鳴腹痛、瀉泄無度之癥。葉天士發(fā)揚(yáng)東垣之升陽健脾除濕法，將其用于治療濕困脾陽而致的便血。周師則認(rèn)為脾不統(tǒng)血為慢性ITP的常見病機(jī)，升陽健脾除濕法治療慢性ITP除可以恢復(fù)脾統(tǒng)血的功用之外，還可以與滋陰養(yǎng)胃法合而為用，調(diào)和脾胃之陰陽。

1.3 疏肝理氣為佐 肝屬木，脾屬土，土得木而達(dá)，木乘土則氣機(jī)逆亂。中焦氣機(jī)逆亂，則血之運(yùn)行異常，是故血不循常道而出。正如葉天士[6]85-90《臨證指南醫(yī)案》中所云：“夫肝木上升，必犯胃口，遂脹欲嘔。清陽下陷，門戶失藏，致里急便血?！惫嗜~氏臨證時(shí)常運(yùn)用補(bǔ)土疏木之法。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣條達(dá)，則脾氣得升，胃氣得降。周師則認(rèn)為，慢性ITP不僅表現(xiàn)為反復(fù)皮膚黏膜出血，久則甚至有便血、吐血等中焦氣機(jī)逆亂之癥，是故疏肝理氣之法不僅可調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，還可以防病達(dá)變，以絕后患。

2 益氣滋陰養(yǎng)胃方的命名及組方來源

周師益氣滋陰養(yǎng)胃方脾胃同治，以滋陰養(yǎng)胃為主，升陽健脾除濕為輔，故名益氣滋陰養(yǎng)胃方。本方由滋陰養(yǎng)胃的益胃湯合補(bǔ)脾升陽的補(bǔ)中益氣湯化裁而成。益胃湯源于《溫病條辨》，吳鞠通創(chuàng)立益胃湯，用于治療陽明溫病下后所致的胃陰虛證，此方現(xiàn)今多見于消化系統(tǒng)疾病的治療中。周師延用益胃湯之滋陰養(yǎng)胃之功治療慢性ITP，旨在防止血隨陽升而出血。補(bǔ)中益氣湯由李東垣所創(chuàng)，原方載于 《內(nèi)外傷辨惑論》，李氏創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯旨在以甘溫除熱之法治療氣虛發(fā)熱證，經(jīng)后世醫(yī)家的發(fā)揚(yáng)，現(xiàn)代臨床應(yīng)用更為廣泛，可用于內(nèi)外婦兒各科疾病的治療[8]。周師借鑒李氏補(bǔ)中益氣湯的補(bǔ)脾升陽之功，靈活化裁，用以恢復(fù)脾之統(tǒng)血功能。益氣滋陰養(yǎng)胃方以麥冬、玉竹、黨參、白術(shù)、山藥、玄參為君藥，具有補(bǔ)益脾氣、滋養(yǎng)胃陰之功；柴胡、升麻升舉陽氣，木香、陳皮醒脾開胃，茯苓、砂仁健脾祛濕，枳實(shí)、麥芽消積化滯，共為臣藥；梅花疏肝解郁，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，有助中焦運(yùn)化之功，浮小麥?zhǔn)諗抗虧?，防止陽氣升舉太過，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥，全方共奏益氣滋陰、調(diào)和脾胃之效。

3 辨證經(jīng)驗(yàn)

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則，貫穿于中醫(yī)診治活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。周師認(rèn)為，慢性ITP作為一個(gè)獨(dú)立的病種，有其固有的中醫(yī)病理特征，無論其在發(fā)生發(fā)展的過程中變?yōu)楹巫C，其本質(zhì)仍不離氣陰兩傷；西醫(yī)則以辨病為先導(dǎo)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。因此周師認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合辨治慢性ITP，應(yīng)取此二者之長(zhǎng)，病證結(jié)合，以辨病為先導(dǎo)；治療過程中，應(yīng)分清緩急，分期論治。從脾胃論治慢性ITP，益氣滋陰法應(yīng)貫穿于治療的始終[9]。

3.1 病證結(jié)合，病為先導(dǎo) 中醫(yī)采用望、聞、問、切的方法診斷疾病，其診斷和辨證結(jié)果因人而異。西醫(yī)的診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，逐漸形成了強(qiáng)大的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，并有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，對(duì)于ITP的診斷具有快速、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)。周師認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合論治慢性ITP，應(yīng)采取病證結(jié)合、病為先導(dǎo)的診斷模式，充分發(fā)揮西醫(yī)在疾病診斷上的優(yōu)勢(shì)，積極完善實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)不僅可以準(zhǔn)確無誤地診斷疾病，還可以作為判斷疾病輕重緩急的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 病有緩急，治當(dāng)分期 《圣濟(jì)總錄·治法·本標(biāo)》中云“病有本標(biāo)，治有急緩，知所先后，乃得治宜”[10]，闡明了疾病在其發(fā)生發(fā)展過程中具有先后緩急之分，急則當(dāng)治其標(biāo)，緩則治其本。周師結(jié)合多年的治療經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)皮膚出血情況和外周血血小板計(jì)數(shù)，將慢性ITP分為穩(wěn)定期和急性發(fā)作期，分而治之。周師認(rèn)為外周血血小板計(jì)數(shù)小于30×109/L，或皮膚黏膜見大量的新鮮出血點(diǎn)，二者見其一，應(yīng)辨為急性發(fā)作期；外周血血小板計(jì)數(shù)大于30×109/L，且皮膚黏膜未見大量的新鮮出血點(diǎn)，則辨為穩(wěn)定期。急性發(fā)作期治當(dāng)以涼血止血為主，滋陰益氣為輔，標(biāo)本兼治，常于益氣滋陰養(yǎng)胃方的基礎(chǔ)上去柴胡、升麻、砂仁，加紫草、茜草、蒲黃、水牛角等；穩(wěn)定期則以益氣滋陰為主，常在本方的基礎(chǔ)上隨證加減，若大便秘結(jié)則加熟地、肉蓯蓉，若伴不寐則加酸棗仁、益智仁等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者於某，36歲，2018年7月3日初診。 因“發(fā)現(xiàn)血小板減少2年余”就診?；颊?016年6月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低下，為60×109/L，當(dāng)時(shí)無出血，故未治療。2016年10月于蕭山區(qū)人民醫(yī)院行膽囊結(jié)石手術(shù)，查血小板計(jì)數(shù)為30×109/L。后于浙一醫(yī)院行骨髓常規(guī)檢查示：巨核細(xì)胞數(shù)量增多，產(chǎn)板功能差；骨髓病理提示：造血組織增生活躍，遂診斷為ITP，予促血小板生成素治療，血小板維持在（60～90）×109/L。后反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多次西藥治療，效果不佳，遂來本院門診就診。

刻診：胃納不佳，乏力，畏寒，夜寐佳，大便軟，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，雙下肢散在瘀斑瘀點(diǎn)。西醫(yī)診斷：慢性ITP；中醫(yī)診斷：血證（脾胃虛弱證）。治以健脾升陽、滋陰養(yǎng)胃，周師予益氣滋陰養(yǎng)胃方原方：黨參10g，白術(shù)15g，木香3g，陳皮10g，柴胡6g，茯苓15g，升麻6g，砂仁3g，山藥18g，玉竹15g，麥冬12g，玄參12g，梅花15g，炙甘草6g，枳實(shí)10g，浮小麥12g，麥芽15g。 共7劑，水煎服，一日2次。

2018年7月10日二診?；颊叽蟊阏?，胃納可，乏力，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弱，雙下肢散在瘀斑瘀點(diǎn)顏色變淡。診斷及辨證同上，治以健脾補(bǔ)氣、滋陰養(yǎng)胃，在原方的基礎(chǔ)上加黃芪30g。共14劑，水煎服，服法同前。

2018年7月24日三診?；颊唠p下肢散在的瘀斑瘀點(diǎn)消退，二便正常，胃納可，失眠多夢(mèng)，舌淡白，脈細(xì)數(shù)。診斷及辨證同上，在前方的基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志15g、酸棗仁30g、杜仲10g。共28劑，水煎服，服法同前。

2018年9月5日四診?；颊咭话闱闆r可，無乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，雙下肢瘀斑瘀點(diǎn)消退。自述近1個(gè)月來血常規(guī)示，血小板維持在90×109/L左右，全身未見出血點(diǎn)。在三診方基礎(chǔ)上減遠(yuǎn)志、酸棗仁、杜仲，加紫草9g。共28劑，水煎服，服法同前。囑患者定期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)。

按：該患者依據(jù)骨髓常規(guī)檢查和既往病史可確診為慢性ITP。脾胃虛弱，脾不升清，是故胃納不佳，大便軟；陽氣不足，不能溫煦機(jī)體，是故畏寒；舌淡紅、脈細(xì)弱等均為陽氣虛的表現(xiàn)?；颊哐“逵?jì)數(shù)維持在（60～90）×109/L，皮膚黏膜新鮮出血點(diǎn)較少，故首診判定為穩(wěn)定期，予以益氣滋陰養(yǎng)胃方原方。方中黨參、白術(shù)、升麻、陽春砂、茯苓、甘草六味溫補(bǔ)脾陽、健脾益氣，山藥、玉竹、麥冬、玄參四味滋陰養(yǎng)胃，此十味脾胃同調(diào)，陰陽相濟(jì)，共奏調(diào)理脾胃之功；木香、陳皮、枳實(shí)、麥芽行氣消積，柴胡、梅花疏肝行氣、調(diào)暢氣機(jī)，浮小麥?zhǔn)諠瘫?。二診患者脾胃癥狀消失，出現(xiàn)氣虛乏力之癥，故在原方的基礎(chǔ)上加黃芪30g，補(bǔ)氣固表。三診患者情況好轉(zhuǎn)，新出現(xiàn)失眠多夢(mèng)的癥狀，故在二診的基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、酸棗仁、杜仲三味養(yǎng)心安神之品。四診患者狀況明顯改善，近1個(gè)月來血小板維持在90×109/L左右，全身未見出血，故在三診方基礎(chǔ)上減去遠(yuǎn)志、酸棗仁、杜仲等養(yǎng)心安神之品，又恐患者復(fù)發(fā)，因此加入涼血止血的紫草鞏固治療。

5 結(jié)語

中醫(yī)多將ITP的致病因素歸結(jié)為邪熱、陰虛、氣虛、瘀血等，并將其分為血熱妄行、陰虛內(nèi)熱、氣不攝血、瘀血阻絡(luò)等證型，分別予以犀角地黃湯、茜根散或玉女煎、歸脾湯、桃紅四物湯等加減治療。周師則認(rèn)為，慢性ITP反復(fù)出血，耗傷氣陰，當(dāng)從脾胃治之，以滋后天之本。脾為陰土，主升而喜燥；胃為陽土，主降而喜潤(rùn)。益氣滋陰養(yǎng)胃方系根據(jù)脾胃的生理特性與脾胃氣機(jī)升降的特點(diǎn)擬定。肝主疏泄，具有調(diào)暢中焦氣機(jī)升降之功，中焦氣機(jī)通暢則脾胃功能恢復(fù)，脾之統(tǒng)血功能恢復(fù)則血出自止；脾胃乃氣血生化之源，慢性病反復(fù)發(fā)作耗傷氣血，脾胃健則氣血生化有源，其病自愈。周師益氣滋陰養(yǎng)胃方以脾胃同治立法，遵循肝、脾、胃三者的生理特點(diǎn)和關(guān)系，三者同調(diào)，以滋陰養(yǎng)胃為主，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)。在慢性ITP的診斷上，周師主張病證結(jié)合、病為先導(dǎo)的模式，積極完善血常規(guī)等常規(guī)檢查，及時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化；治療上則主張分清緩急，分期治療，急則止血為主，益氣滋陰為輔，緩則益氣滋陰為主，止血為輔。