程蕓蕓，陳默巖，許 冰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指由外周靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，操作簡單、安全、使用時(shí)間久，能減輕患者每日靜脈穿刺痛苦，能安全快速地為患者打開靜脈通路，對(duì)患者病情的恢復(fù)以及術(shù)后護(hù)理有重要作用［1］。老年患者具有多種疾病共存、用藥多重性的特點(diǎn)，需要長期輸液或間歇靜脈輸液治療，PICC導(dǎo)管為其常見的輸液通路。PICC導(dǎo)管使用過程中會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、堵管、感染等相關(guān)并發(fā)癥，其中以導(dǎo)管脫出最為多見，發(fā)生率為5%～31%［2］。非計(jì)劃性拔管是指由于各種原因?qū)е铝糁脮r(shí)間未達(dá)到預(yù)期要求不得不提前拔除導(dǎo)管［3］。當(dāng)PICC導(dǎo)管尾端外移在0.5 cm以上即可以稱為導(dǎo)管移位，如移位后出現(xiàn)功能改變不能繼續(xù)使用，則稱為脫管［4］。本文總結(jié)了1例老年患者PICC管路脫管事件的處理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，87歲，以間斷腹痛腹脹3月余入院，中醫(yī)診斷：腸癌，西醫(yī)診斷：橫結(jié)腸惡性腫瘤；肺真菌感染；低蛋白血癥；營養(yǎng)不良?；颊咧髟V：咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)黏，納差，睡眠可，二便調(diào)。ADL日常生活能力評(píng)分：40分，日常生活不能自理。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，流食，營養(yǎng)支持治療。靜脈治療?？茖W(xué)組于2021年4月21日在超聲引導(dǎo)下予患者行雙腔Power PICC SOLO導(dǎo)管置管術(shù)，置管部位為左側(cè)貴要靜脈，置管過程順利，1次成功，導(dǎo)管末端X線顯示，位于上腔靜脈右心房入口處。

2021年5月7日0：00護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行拔除PICC導(dǎo)管，立即通知醫(yī)生，予患者對(duì)癥處理?；颊呱裰厩逍眩髟V：周身皮膚瘙癢，雙上肢尤甚。告知患者左側(cè)手臂減少活動(dòng)，如穿刺點(diǎn)部位有疼痛、紅腫及時(shí)通知醫(yī)生。經(jīng)處理后患者于2021年5月11日在超聲引導(dǎo)下予患者行雙腔Power PICC SOLO導(dǎo)管置管術(shù)，置管部位為右側(cè)肱靜脈，置管過程順利，1次成功，導(dǎo)管末端位置為上腔靜脈?；颊哂?021年7月13日出院，出院時(shí)拔除PICC管，第2次留置PICC導(dǎo)管期間未再次出現(xiàn)脫管。

2 護(hù)理

2.1 PICC常見拔管原因分析

2.1.1 患者自主拔管：睡覺時(shí)自主拔管：隨著年齡的增長，人的大腦組織逐漸萎縮，大腦多巴胺傳遞作用減弱，肢體活動(dòng)能力下降和大腦思維遲緩，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)速度、記憶力和注意力均下降，從而影響認(rèn)知功能［5］?；颊咴谝雇硭邥r(shí)，觸碰到PICC導(dǎo)管時(shí)可能無意中拉出軟管。約束帶松脫或未約束：當(dāng)患者處于意識(shí)不清或煩躁不安狀態(tài)時(shí)，約束帶松脫、未固定或未約束，會(huì)導(dǎo)致患者自行將導(dǎo)管拔出。皮膚瘙癢或不適：穿刺部位或周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢與不適感，或敷料引起患者局部皮膚過敏瘙癢時(shí)，患者會(huì)不自覺地進(jìn)行抓撓從而將導(dǎo)管拔出。

2.1.2 導(dǎo)管固定不牢：患者穿刺肢體活動(dòng)頻繁，且老年患者皮膚皺褶較多，容易造成貼膜固定不牢，貼膜受潮邊緣翹起、松動(dòng)，患者煩躁不安，依從性差，致導(dǎo)管自行脫出［6］?；颊叻砘蚧顒?dòng)及穿脫衣時(shí)，若不妥善固定導(dǎo)管，也可能會(huì)將導(dǎo)管牽拉拔出［7］。

2.1.3 老年人皮膚的特殊性：老年人的皮膚會(huì)出現(xiàn)萎縮、敏感和增生。臨床表現(xiàn)為皮膚變軟、變薄、干燥起皺，在情緒變化、氣溫變化時(shí)特別敏感，會(huì)受體內(nèi)外環(huán)境因素的影響［8］。老年患者皮膚干燥皮屑較多、過度保暖引起出汗，汗液會(huì)浸濕透明敷料及膠布，使透明敷料及膠布的粘性減小而發(fā)生卷邊，乃至導(dǎo)管松動(dòng)脫出。老年人皮膚變薄，抵抗力下降，易受機(jī)械、物理、化學(xué)等刺激而過敏，敷貼周圍皮膚發(fā)癢及過敏導(dǎo)致患者抓撓也是導(dǎo)管拔除的原因。因此，做好導(dǎo)管固定及適當(dāng)約束是防止自行拔管的必要措施［5］。

2.2 脫管后的常規(guī)護(hù)理

2.2.1 意外脫管緊急護(hù)理措施及護(hù)理觀察：觀察患者穿刺點(diǎn)無滲血、紅腫，用碘伏棉簽以穿刺點(diǎn)為中心螺旋狀消毒周圍皮膚，待干后予穿刺點(diǎn)粘貼無菌敷料。觀察導(dǎo)管完整，核實(shí)導(dǎo)管長度與記錄一致。

2.2.2 皮膚護(hù)理：老年人皮膚表面水分和皮下脂肪減少，表現(xiàn)為皮膚干燥發(fā)癢，皺紋增多，彈性降低。因此皮膚消毒時(shí)使用75%酒精適當(dāng)用力去除皮屑，3遍碘伏消毒皮膚自然待干，外用維生素E乳，必要時(shí)可口服氯雷他定，以緩解瘙癢癥狀。

2.3 預(yù)防措施

2.3.1 科學(xué)評(píng)估：PICC置管前對(duì)患者穿刺部位進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)患者皮膚有無紅腫、破損、過敏等狀況，了解患者的活動(dòng)狀況及配合程度。

2.3.2 妥善固定：換藥時(shí)使用“無張力”的方法粘貼貼膜，將PICC導(dǎo)管放入帶有凹槽的固定裝置中，在底部固定好并貼上粘貼敷料，固定在患者肘上皮膚，再使用3M透明敷料把穿刺點(diǎn)和思樂扣全部覆蓋，將導(dǎo)管固定在患者的肢體上，禁止膠布固定在衣物周圍相連處，告知患者或陪護(hù)人員在穿脫衣物、手臂活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢。若PICC導(dǎo)管處敷料出現(xiàn)松動(dòng)、卷邊、完整性受損時(shí)及時(shí)更換固定［6］。檢查穿刺部位有無紅腫、瘙癢，詢問患者對(duì)穿刺點(diǎn)的主觀感受和意見，避免患者抓撓患處皮膚，用約束手套予以約束，防止雙手撕扯衣物和PICC導(dǎo)管。老年患者除了貼膜固定之外，在不影響管路使用和觀察情況下可使用彈力繃帶給予2次的保護(hù)，防止存在認(rèn)知障礙的老人在意識(shí)不清醒時(shí)拔出導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位［9］。

2.3.4 建立PICC管路維護(hù)小組：24 h進(jìn)行獨(dú)立交班，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格無菌操作，制作PICC護(hù)理宣教冊，告知患者或家屬置管后的注意事項(xiàng)、帶管期間的各項(xiàng)觀察注意事項(xiàng)以及回家后日常生活中護(hù)理方法，囑患者定期至醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

3 討論

老年患者血管彈性差、血管不充盈，PICC導(dǎo)管為老年患者提供了安全和持久的靜脈通路，對(duì)患者的治療起到了重要作用。本研究通過對(duì)老年患者非計(jì)劃拔管的原因進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)PICC意外拔管的原因和危險(xiǎn)因素，規(guī)范操作方法，制定針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)患對(duì)PICC意外拔管的認(rèn)識(shí)，降低意外拔管風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理工作效率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者通過對(duì)非計(jì)劃拔管的原因分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立預(yù)防措施，成立科室PICC管路維護(hù)小組，通過嚴(yán)格無菌操作、規(guī)范操作流程等管理措施實(shí)施預(yù)防措施進(jìn)而推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，并制作PICC護(hù)理宣教冊，進(jìn)一步做好患者的延續(xù)性護(hù)理。文章具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)性、針對(duì)性和實(shí)用性，層次結(jié)構(gòu)較合理，主要觀點(diǎn)突出，有一定的實(shí)踐指導(dǎo)意義。