陳立鵬

（廣州市第一人民醫(yī)院<華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院>放射科 廣東 廣州 510180）

白血?。╨eukemia）患者多免疫力低下，尤其是粒缺患者常繼發(fā)真菌感染，繼發(fā)深部真菌感染多數(shù)為肺部區(qū)域，侵襲性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis）發(fā)病率高、誤診率高、致死率高，且侵襲性肺曲霉菌病臨床及影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷存在困難[1-3]。因此在此次分析中整理白血病患者合并肺部IPA感染的案例，研究其肺部CT征象，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)開展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月—2020年12月在本院治療的白血病患者35例，患者均在治療過程中合并產(chǎn)生相應(yīng)的肺部感染現(xiàn)象，通過病原、病理學(xué)測(cè)定確認(rèn)為本病，全部病例肺部CT檢查資料完整，排除圖像偽影病例。白血病種類主要為急性髓性白血病等類別，對(duì)于該疾病所采取的治療方法主要為化療以及干細(xì)胞移植；臨床診療重點(diǎn)為貧血、發(fā)熱、咳嗽以及咳痰等問題，實(shí)際病程持續(xù)數(shù)天到數(shù)月不等。35例患者中，男性19例，女性16例，年齡為7～69歲，平均年齡為（50±3.6）歲。研究程序符合本院倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（批件號(hào)：K-2019-041-01）。

1.2 檢查方法

肺部檢查采用了東芝64排以及320排的CT掃描，管電壓120 V，管電流250 mA，準(zhǔn)直1.0 mm×16.0 mm，螺距15，層厚2 mm，層間隔2 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描的具體處理過程中，最終選擇了非離子型對(duì)比劑的方案，總量75～100 mL，采取相應(yīng)的高壓2.5～3.0 mL/s流速團(tuán)注。

1.3 圖像分析

兩位有豐富經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師共同閱片，對(duì)此形成一致意見，確認(rèn)肺部病灶的詳細(xì)表現(xiàn)，包括病灶的數(shù)量、分布以及形態(tài)等基本信息，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

（1）數(shù)目：侵襲性肺曲霉菌病以多發(fā)常見，多發(fā)病灶有32例，占91.4%（32/35），單發(fā)病灶有3例，占8.6%（3/35）；（2）分布：侵襲性肺曲霉菌病病灶多分布于肺野中外帶，有30例，占85.7%（30/35），以外周肺（胸膜下區(qū)）最為多見；（3）形態(tài)：本病形態(tài)方面表現(xiàn)為多樣性，病灶方面多數(shù)是結(jié)節(jié)或者腫塊，大小不等，存在一定的特殊征象，主要征象包括暈征77.1%（27/35）、空氣新月征17.1%（6/35）、病灶內(nèi)小空洞51.4%（18/35）、空洞內(nèi)小條索影22.9%（8/35）、空洞內(nèi)小氣泡影14.3%（5/35）。（4）動(dòng)態(tài)變化：在1個(gè)月的時(shí)間中進(jìn)行多次CT隨訪，收入病例均出現(xiàn)一定程度的形態(tài)變化。

3 討論

白血病患者因?yàn)樽陨硪约爸委熞蛩氐木C合影響，造成機(jī)體實(shí)際免疫力有所降低，更易出現(xiàn)并發(fā)感染的問題，肺曲霉病感染有非常強(qiáng)的致病性、病程變化快，所以對(duì)該疾病的初期診斷與高效治療對(duì)最終治療成功率也有極大的影響[1-3]。

3.1 致病菌

肺曲菌病的主要致病菌為煙曲菌，部分致病菌有黃曲菌、棒狀曲菌、土曲菌、黑曲菌等。本病大多數(shù)為繼發(fā)感染，肺曲霉病在臨床上可分為侵襲性肺曲霉病（IPA）、曲霉球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）等類型，臨床上以侵襲性肺曲霉?。↖PA）多見[4-6]。

3.2 臨床癥狀

侵襲性肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)不典型，最為多見的現(xiàn)象即發(fā)熱、咳嗽等，難以和其他感染問題進(jìn)行辨別。特別是血液病的相關(guān)病患，自身所出現(xiàn)的基礎(chǔ)病就可導(dǎo)致發(fā)熱，另外，治療過程中由于大劑量激素的運(yùn)用，可掩蓋相關(guān)的發(fā)熱問題，這也讓初期診斷較為困難[4-6]。

3.3 肺部真菌感染的CT表現(xiàn)

3.3.1 基本征象 ①磨玻璃影代表肺密度的增高，但并未遮掩原本位置的血管以及支氣管，通過病理測(cè)定確認(rèn)為肺水腫，也可能會(huì)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，也可能為并發(fā)現(xiàn)象。在實(shí)際分布上也有著彌漫以及多灶性等特征，或是產(chǎn)生一定程度的區(qū)域性，其病理意義需要考慮臨床資料以及相關(guān)CT征象進(jìn)行判斷[7-8]。 ②暈輪征：在實(shí)際出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、腫塊、實(shí)變等附近區(qū)域，出現(xiàn)了密度相對(duì)較小的磨玻璃影，也可稱作是“暈征”，通常情況下認(rèn)定其作為侵襲性真菌病的初期現(xiàn)象；也有可能出現(xiàn)于炎癥、腫瘤以及結(jié)核病等相關(guān)病癥之中[7-8]。③空氣新月征：肺部的結(jié)節(jié)、實(shí)變病灶內(nèi)，由于組織壞死，在病灶以及洞壁間產(chǎn)生了相應(yīng)的新月形透亮影。其在曲霉菌感染中出現(xiàn)率較高，也具有較大的特異性[7-8]。④空洞內(nèi)小條索影：即出現(xiàn)了相關(guān)的菌絲以及附近的組織。⑤空洞內(nèi)小氣泡影：即出現(xiàn)了較少數(shù)目的氣體影，一般情況下相對(duì)偏小，并不存在相應(yīng)的氣液平面。一般存在于曲霉菌感染等情形。基本形成原理：因?yàn)榍咕z所產(chǎn)生的相關(guān)阻隔現(xiàn)象，氣體難以相應(yīng)的擴(kuò)散效應(yīng)，進(jìn)而凝聚為小氣泡；也可為多種氣泡，但并未產(chǎn)生融合。

3.3.2 白血病繼發(fā)侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）CT表現(xiàn)肺曲霉菌感染而導(dǎo)致的炎癥、壞死以及膿腫等問題，通常存在于免疫抑制情況，病情方面有較為快速的進(jìn)展，若是治療出現(xiàn)缺位，很有可能造成死亡后果，未能及時(shí)治療很可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。初期階段可僅僅表現(xiàn)為支氣管炎[9]。

CT表征為：多態(tài)、多樣以及多病灶。該疾病表現(xiàn)為相應(yīng)的實(shí)變、結(jié)節(jié)或者是腫塊等現(xiàn)象，而且還有著雙肺多發(fā)的特征，多數(shù)散布在肺野中外帶，多數(shù)順著支氣管出現(xiàn)一定程度的分布；暈輪征在實(shí)際出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、腫塊、實(shí)變等附近區(qū)域，出現(xiàn)了磨玻璃影，疾病初期產(chǎn)生率相對(duì)偏高，因此對(duì)初期診斷有極大的價(jià)值；空洞壁可表現(xiàn)為相應(yīng)的厚薄均勻或者是不均勻的現(xiàn)象，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)半球形的附壁結(jié)節(jié)，也就是“空氣新月征”；條索影等問題的產(chǎn)生率相對(duì)偏高，代表其對(duì)診斷也有一定的價(jià)值[10-13]。

3.4 鑒別診斷

（1）白血病肺部浸潤(rùn)：產(chǎn)生的核心問題是肺間質(zhì)性改變，CT方面則可以觀察到管束增粗、模糊等變化，還會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的粟粒樣等形態(tài)的陰影，也可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。

（2）白血病合并肺部出血：病變重點(diǎn)受限于出血量；出血偏少的情況下，可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；當(dāng)出現(xiàn)較多時(shí)，為斑片狀融合陰影；也可能會(huì)合并全身多部位出血。

（3）白血病合并肺結(jié)核：表現(xiàn)為病灶多態(tài)性，肺實(shí)變、纖維化、鈣化并存，空洞發(fā)生率高，周圍常合并衛(wèi)星灶。

鑒于白血病繼發(fā)侵襲性肺曲霉菌病的隱匿性等特征；治療中出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等異常，使用抗生素治療無效，肺部CT病變呈多發(fā)性、肺周分布作為主要現(xiàn)象，產(chǎn)生了結(jié)節(jié)/實(shí)變+暈征，代表可能出現(xiàn)繼發(fā)IPA，應(yīng)當(dāng)及早開展真菌、組織學(xué)測(cè)定。