滕鳳春

（來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院，廣西 來賓，546100）

1.什么是胎糞吸入綜合征

胎糞是一種黏稠且沒有任何味道的墨綠色液體，在妊娠10-16 周左右的胎兒胃腸道中出現(xiàn)，包括胎毛、血液、羊水、細(xì)胞碎屑、黏液、胰液、胃腸道分泌物、膽汁、膽酸等物質(zhì)[1]。當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時(shí)，會(huì)因?yàn)槁匀毖鯇?dǎo)致胎兒肛門括約肌松弛，從而使得胎糞排入羊水。一旦胎兒在出生時(shí)吸入胎糞，便會(huì)導(dǎo)致肺部表面活性物質(zhì)失去活性，氣道堵塞，繼而發(fā)生缺氧、通氣障礙、肺水腫、呼吸急促等癥狀，嚴(yán)重還會(huì)出現(xiàn)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、肺出血、肺不張、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性疾病等多器官受損，這便是胎糞吸入綜合征[2]。

2.胎糞吸入綜合征發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)階段關(guān)于胎糞吸入綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，主要有以下幾點(diǎn)影響因素：①過期產(chǎn)：相關(guān)研究顯示，胎糞吸入綜合征多見于足月和過期產(chǎn)兒，提示該疾病與過期產(chǎn)有顯著相關(guān)性。在妊娠小于37 周時(shí)，出現(xiàn)胎糞性羊水的概率極小，而當(dāng)妊娠超過42 周后，羊水胎糞污染的機(jī)率則會(huì)提升至30%，分析其原因可能與過期產(chǎn)兒胎盤老化有關(guān)。在妊娠達(dá)到38 周時(shí)，胎盤功能便會(huì)逐漸老化，直到妊娠40 周為極限，而后便會(huì)出現(xiàn)胎盤功能障礙，此時(shí)胎兒極易出現(xiàn)胎兒窘迫[3]。②宮內(nèi)李斯特菌感染：這是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，會(huì)累及胎盤、羊水和宮腔，且很容易在胎便內(nèi)繁殖，使得胎便呈稀薄狀，當(dāng)腸道蠕動(dòng)較弱或是肛門括約肌松弛時(shí)便會(huì)出現(xiàn)羊水胎糞感染[4]，此時(shí)孕婦即便早產(chǎn)，也有較高的概率會(huì)出現(xiàn)胎糞吸入綜合征，一旦并發(fā)宮內(nèi)感染，則會(huì)大大增加胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的危險(xiǎn)性。③孕婦為過敏性體質(zhì)：有學(xué)者將出現(xiàn)胎糞吸入綜合征新生兒的孕婦與其他正常孕婦相比，結(jié)果顯示前者患有過敏性呼吸道疾病的概率明顯較高，且出現(xiàn)胎糞吸入綜合征的患兒發(fā)生呼吸道疾病的概率也明顯較高[5]，這一現(xiàn)象的發(fā)生原因尚不清楚，還需要進(jìn)一步詳細(xì)研究，但可以明確的是，孕婦的體質(zhì)與胎糞吸入綜合征關(guān)系密切，且影響著其他諸多妊娠期疾病的產(chǎn)生和發(fā)展。④孕婦有吸煙史或?yàn)E用藥物史，尤其是可卡因，會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的概率大幅度增加。⑤其他：高血壓、羊水過少、子癇前期、產(chǎn)程延長等，均會(huì)增加胎糞吸入綜合征的發(fā)生機(jī)率。

從以上影響因素我們可以看出，導(dǎo)致胎糞吸入綜合征的發(fā)病機(jī)制主要包括以下方面：首先，宮內(nèi)及分娩過程中胎兒發(fā)生缺氧現(xiàn)象，導(dǎo)致皮膚與腸道血流量減少，迷走神經(jīng)興奮，從而出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增加、腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞[6]，缺氧會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)喘息現(xiàn)象，使得胎糞被誤吸入氣道、支氣管或肺泡中，導(dǎo)致氣道機(jī)械性阻塞；其次，胎糞吸入后即為異物存在于胎兒肺內(nèi)，從而誘發(fā)肺組織炎癥反應(yīng)，引起肺細(xì)胞不同程度的壞死，并對磷脂酶A2、腎素血管緊張素系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和CD14 產(chǎn)生激活效應(yīng)，進(jìn)一步加重肺部炎癥。胎糞吸入會(huì)影響肺泡表面活性物質(zhì)合成與分泌，引起肺泡不穩(wěn)定并增高肺泡表面張力，當(dāng)肺部炎癥、氣道機(jī)械性阻塞、肺泡表面活性物質(zhì)減少或失活等相互作用下，會(huì)使胎兒機(jī)體通氣與血流的比值嚴(yán)重失調(diào)，使胎兒出現(xiàn)肺內(nèi)分流，在臨床中表現(xiàn)為缺氧、酸中毒與高碳酸血癥，嚴(yán)重會(huì)引起心力衰竭和呼吸衰竭；最后，當(dāng)胎糞吸入后出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧與混合型酸中毒，會(huì)增高肺動(dòng)脈阻力，引起肺血管結(jié)構(gòu)功能的改變與右心壓力升高，當(dāng)肺動(dòng)脈壓超過體循環(huán)動(dòng)脈壓，則會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)功能性關(guān)閉或尚未關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管水平自右向左分流，這就是持續(xù)肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生過程，也會(huì)加重肺外分流，同時(shí)，因?yàn)閷m內(nèi)慢性缺氧而引起的Ca2+內(nèi)流，不僅會(huì)使肺循環(huán)阻力增加，還容易引起肺血管平滑肌細(xì)胞與成纖維細(xì)胞的肥大與增生，引起胎兒在宮內(nèi)的肺血管重塑[7]，出生后便會(huì)出現(xiàn)氣體交換障礙與低氧血癥，如果沒有得到及時(shí)有效的處理將危及患兒生命。

3.胎糞吸入綜合征的常見治療方式

3.1 藥物治療鹽酸氨溴索：它是溴乙胺的活性代謝產(chǎn)物，具有降低痰液粘度、促進(jìn)黏痰溶解、增強(qiáng)黏膜纖維生長和運(yùn)動(dòng)的作用，并以此來促進(jìn)胎糞排出。此外，該藥物還有很好的抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)效果，用于胎糞吸入綜合征的預(yù)防和治療均有不錯(cuò)的效果。在周斌的研究中[8]，將胎糞吸入綜合征患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入鹽酸氨溴索，結(jié)果顯示患兒的呼吸困難改善時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、紫紺消退時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，可見鹽酸氨溴索治療胎糞吸入綜合征效果顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，也有相關(guān)研究證實(shí)，在常規(guī)治療中加用鹽酸氨溴索，采用氣管內(nèi)滴入灌洗的方式，有助于減少吸痰次數(shù)，改善患兒血氧飽和度、縮短機(jī)械輔助通氣時(shí)間和住院時(shí)間，進(jìn)而全面提升患兒療效。肺泡表面活性物質(zhì)：由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，能夠有效穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，降低肺泡表面張力，且具有阻止肺塌陷與保護(hù)肺功能殘氣量的作用。當(dāng)胎兒出現(xiàn)胎糞吸入綜合征時(shí)，會(huì)在很大程度上抑制肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，因此在臨床中可以通過補(bǔ)充外源性肺泡表面活性物質(zhì)來治療。相關(guān)研究表明，胎兒肺泡表面活性物質(zhì)含量越高，胎糞對其的影響就越小，如果是極高濃度的肺泡表面活性物質(zhì)還能夠?qū)μゼS中的膽紅素、膽固醇、游離脂肪酸等物質(zhì)起到抑制作用，由此可見，對于胎糞吸入綜合征患兒，大劑量的多次使用肺泡表面活性物質(zhì)治療，能夠有效改善肺損傷及氣體交換功能。此外，在常規(guī)機(jī)械通氣治療基礎(chǔ)上加用肺表面活性物質(zhì)，使患兒的平均氣道壓更低，順應(yīng)性更高，從而有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏、敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素：胎糞吸入后患兒肺部會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的化學(xué)性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重還會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)，造成多器官功能受損。糖皮質(zhì)激素有較好的抗炎效果，已經(jīng)有大量研究文獻(xiàn)表明，糖皮質(zhì)激素治療胎糞吸入綜合征患兒效果理想，雖然無法改變最終結(jié)局，但能夠減少患兒氧療時(shí)間與呼吸窘迫時(shí)間。現(xiàn)階段臨床中常見的糖皮質(zhì)激素有布地奈德、地塞米松、甲基潑尼松龍等，在左立旻等人的研究中[9]，探導(dǎo)了吸入性糖皮質(zhì)激素輔助肺泡表面活性物質(zhì)治療胎糞吸入綜合征患兒的效果，結(jié)果顯示能夠有效緩解臨床癥狀，改善患兒生命體征指標(biāo)與血?dú)夥治鲋笜?biāo)，促進(jìn)肺部炎癥吸收并減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一氧化氮：胎糞吸入綜合征患兒血漿中產(chǎn)生的多種因子都有誘發(fā)肺動(dòng)脈收縮的可能，從而導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，加重病情惡化，增加死亡率。一氧化氮吸入是現(xiàn)階段治療持續(xù)肺動(dòng)脈高壓公認(rèn)有效的治療方式，且同樣適用于胎糞吸入綜合征的治療，其作用原理如下：低濃度一氧化氮吸入可以選擇性作用于肺血管，從而有效促進(jìn)肺血管擴(kuò)張，改善肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)一氧化氮在進(jìn)入人體后能與血紅蛋白結(jié)合，而后很快滅活，因此不會(huì)影響到血壓和機(jī)體微循環(huán)。王藝等人的研究結(jié)果顯示[10]，一氧化氮吸入治療與常規(guī)治療相比，能夠快速改善患兒的換氣功能與氧合，促使肺動(dòng)脈高壓明顯下降并縮短機(jī)械通氣時(shí)間，還能夠同時(shí)降低氣胸、肺出血和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 氣道處理對于胎糞吸入綜合征的預(yù)防和治療，均以確?；純汉粑槙碁槭滓瓌t，因此氣道處理很關(guān)鍵。需要對新生兒是否需要進(jìn)行氣管插管胎糞吸引做出正確判斷，即是否有活力，對于無活力患兒，需將連接吸引器的胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，然后用右手食指固定氣管導(dǎo)管在患兒上腭位置，用左手按壓胎糞吸引器產(chǎn)生負(fù)壓，進(jìn)行邊抽吸邊退氣管導(dǎo)管操作，關(guān)于復(fù)蘇的相關(guān)要求如下：①邊抽吸胎糞邊退氣管導(dǎo)管的時(shí)間應(yīng)在5 秒以內(nèi)，且同時(shí)需要常規(guī)給氧治療；②如果一次抽吸后沒有胎糞，則不再重復(fù)操作；③抽吸一次后仍有胎糞，可重復(fù)操作但需要注意患兒心率變化，一旦心動(dòng)明顯過緩，則需立即采取正壓通氣治療；④對于較粗的胎糞顆粒，可以采取反復(fù)多次生理鹽水沖洗的方式將其稀釋，但反復(fù)沖洗會(huì)延長復(fù)蘇時(shí)間，稀釋肺泡表面活性物質(zhì)，故非必要不選擇。

3.3 氧療對于胎糞吸入所導(dǎo)致的患兒低氧血癥，氧療是最常用也是最直接有效的治療方式，通常目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度為90%-95%之間，或是動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到50-90mmHg，有學(xué)者認(rèn)為，過高的動(dòng)脈血氧飽和度會(huì)增加氧自由基釋放，而過低又會(huì)加重肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象，但也有研究表明，胎糞吸入會(huì)增加肺血管反應(yīng)性，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度，即94%-98%，或是動(dòng)脈血氧分壓為60-100mmHg。

4.小結(jié)與展望

在臨床中胎糞吸入綜合征有較高的發(fā)病率，深入研究其發(fā)病機(jī)制并積極研究治療方式是相關(guān)醫(yī)療工作者的主要任務(wù)。對于已經(jīng)發(fā)病的患兒，可以根據(jù)實(shí)際情況采取鹽酸氨溴索、肺表面活性物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，PS、糖皮質(zhì)激素等有助于改善臨床癥狀，如果患兒已經(jīng)合并肺動(dòng)脈高壓，則可以給予一氧化碳吸入治療以改善臨床癥狀。隨著相關(guān)研究的不斷深入，臨床中也相繼出現(xiàn)了一些新的治療方法，但對于治療時(shí)機(jī)、多種方法聯(lián)合、降低并發(fā)癥等方面仍需要進(jìn)一步的臨床實(shí)踐證實(shí)，相信在未來，能夠有更加高效且并發(fā)癥較低的治療方式應(yīng)用并推廣，減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生，更好的提升患兒存活率及生存質(zhì)量。