黃彬洋，劉曉瑞，鄭爽，張雨陽(yáng)，包銳，杜正強(qiáng)，張姍姍

（四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100）

0 引言

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，如氣候、地理、年齡等因素。因而在治療上須依據(jù)疾病與不同制約因素的關(guān)系，制定相適宜的治療方法，才能取得預(yù)期的治療效果，這就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“三因制宜”理論，三因制宜是整體觀念和辨證論治在治療上的體現(xiàn)[1-3]。“三因制宜”具體而言，包括“因時(shí)制宜”、“因地制宜”、“因人制宜”，其中“天-地-人”的概念，暗含傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)天人合一的思想。而“因時(shí)制宜”則是根據(jù)時(shí)間不同探討疾病的不同治法，而厘清時(shí)間與疾病的“時(shí)-病”關(guān)聯(lián)就顯得格外重要。

1 中醫(yī)時(shí)間觀的內(nèi)容

先明“時(shí)間”的意義，時(shí)《說文》云：“延也，有法度者也?！弊蟆叭铡边厼樘?yáng)，右邊“寸”為法度，太陽(yáng)交替有度，合而為時(shí)。間，《說文》隙也，古文閒。徐鍇曰：“夫門夜閉，閉而見月光，是有閒隙也?！奔纯p隙。時(shí)為太陽(yáng)照射交替有度，間為閉門月光從縫隙而入故時(shí)間在先賢眼中是時(shí)辰與空間二者的結(jié)合并不是單純晝夜交替。從歷代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)著作中整理出以下內(nèi)容。

1.1 一日中氣血流注

《子午流注圖》從時(shí)間角度認(rèn)識(shí)人體十二經(jīng)脈氣血盛衰，解釋生命現(xiàn)象。是古人根據(jù)人體氣血臟腑經(jīng)絡(luò)的日、時(shí)開穴規(guī)律，配合十天干、十二地支、陰陽(yáng)、五行、五俞穴聯(lián)合組成的一種逐日按時(shí)開穴治病的方法[4]。清朝趙廷海《救傷密旨·總論》云：“寅時(shí)氣血注于肺，卯時(shí)大腸辰時(shí)胃，巳脾午心未小腸，膀胱申注酉腎注，戌時(shí)包絡(luò)亥三焦，子膽丑肝各定位。”五臟六腑配十二地支，人體吸收水谷精微由脾上輸于肺，氣血于手太陰肺經(jīng)從寅時(shí)開始涌盛，對(duì)應(yīng)時(shí)間大約早上3 點(diǎn)到5 點(diǎn)。然后交與手足陽(yáng)明、足太陰、手少陰、手足太陽(yáng)最終流注足厥陰肝經(jīng)再返回肺經(jīng)，如環(huán)無端，內(nèi)外相貫，是連絡(luò)臟腑的重要基礎(chǔ)。氣血是人體基本物質(zhì)它的運(yùn)行離不開經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)的時(shí)間流注乃常道。天人一理在每日體現(xiàn)于《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》：“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬，朝則人氣始生，病氣衰，故曰旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！碧斓仃庩?yáng)交替，人體陰陽(yáng)之氣亦隨之交替，邪氣趁機(jī)而入百病遂生，在診療疾病及監(jiān)護(hù)中可以提醒醫(yī)務(wù)人員在夜間應(yīng)防止疾病的變化，并且做好相應(yīng)的準(zhǔn)備措施。是祖國(guó)時(shí)間醫(yī)學(xué)的重要要基石。

1.2 一年中五臟四時(shí)屬性

明朝莊忠甫《叔苴子·內(nèi)篇·卷二》[5]云：“人吸春之木氣以養(yǎng)肝，故肝旺于春季；吸夏之火氣以養(yǎng)心，故心旺于夏季；吸季夏之土氣以養(yǎng)脾，故脾旺于季夏；吸秋之金氣以養(yǎng)肺。故肺旺于秋；吸冬之氣以養(yǎng)腎，故腎旺于冬。五行之氣互換于宇宙，而人呼吸于其中，如五味之關(guān)通于五臟也?！比伺c天時(shí)相同相應(yīng)，生長(zhǎng)收藏，各應(yīng)四時(shí)變化，天地氣交，人居其中，秉天地之氣而生，所以人身上體現(xiàn)著天氣之化。人體五臟各有按其特點(diǎn)歸于四時(shí)。肝主春，在人體應(yīng)足厥陰肝經(jīng)，其日在甲乙。甲、乙《漢書·律志歷》有云：“甲者，言萬物剖符甲而出也。”即嫩芽破甲而出的初生之象?！耙艺?，言萬物生軋?jiān)??！奔从籽砍檐埳L(zhǎng)之象。都言春季萬物生長(zhǎng)生發(fā)，“木曰曲直”正是形容肝有生長(zhǎng)生發(fā)之象，故肝屬春生發(fā)暢達(dá)，將人體的氣從左上升。同理心主夏，應(yīng)手少陰，其日丙丁，丙丁言生長(zhǎng)繁茂之象，“火曰炎上”正形容心之君火如太陽(yáng)溫煦萬物，故心尤夏之火熱，象征生命力強(qiáng)盛。脾主長(zhǎng)夏，應(yīng)足太陰，其日戊已，言幼苗以至成熟，其日庚辛，言萬物開始收斂，故肺尤秋之肅殺肅降。腎主冬，其日壬癸，言陽(yáng)氣任養(yǎng)萬物于下，新生機(jī)開始孕育。所謂春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏，是氣之長(zhǎng)常態(tài)，人亦應(yīng)之故天溫而人血流利衛(wèi)氣浮在表，天寒日陰而血?dú)馐詹兀梭w生理病理也隨之變化,診療手段也應(yīng)變化。可見五臟的時(shí)間屬性乃是是中醫(yī)時(shí)間觀的重要基礎(chǔ)之一[6-7]。

1.3 一甲子時(shí)間規(guī)律

60 年一甲子，其中五運(yùn)、六氣分別按一定規(guī)律[4]主一年的某段時(shí)間。運(yùn)氣相合年年都有規(guī)律，古人認(rèn)為宇宙由氣而化，氣運(yùn)動(dòng)以一甲子規(guī)律，人由天地之氣交感而生，天人相應(yīng)便可一定程度上把握疾病變化。天干化五運(yùn)，甲己之歲土運(yùn)主之，乙庚化金，丙辛化水，丁壬化木，戊戌化火，主氣同主運(yùn)一樣年年固定不變。如大寒至驚蟄當(dāng)屬厥陰風(fēng)木疾故病多以風(fēng)善行數(shù)變等為特點(diǎn)[8]。地支紀(jì)氣：子午之年，少陰君火司天，丑未太陰濕土司天，寅申少陽(yáng)相火，卯酉陽(yáng)明燥金，辰戌太陽(yáng)寒水，巳亥厥陰風(fēng)木，(某運(yùn)或某氣主令，其對(duì)應(yīng)的臟腑負(fù)擔(dān)會(huì)加重）故當(dāng)年運(yùn)氣和人體對(duì)應(yīng)臟腑變化就出現(xiàn)相應(yīng)特點(diǎn)。如當(dāng)年土之大運(yùn)，則在人體脾胃方面疾病變化較多。

1.4 人一生生理發(fā)育時(shí)間性

《素問·上古天真論》有云：“岐伯曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！似涞郎??！眱?nèi)經(jīng)根據(jù)不同時(shí)期生理變化的迥異將男女生長(zhǎng)發(fā)育分為若干階段，小兒多稟賦不足，得熱則熾，得補(bǔ)則積，稚陰稚陽(yáng)，臟器嬌嫩；在中年多為勞役飲食所傷，誠(chéng)如《素問》所言：“酸傷經(jīng)……苦傷氣……甘傷肉……辛傷脾……咸傷血”人傷于五味血脈凝泣，皮毛枯槁，百病始生；在老年多真元憊已，腎虛水聚，脾虛痰生，陰陽(yáng)逆亂，疢難遂生。不同時(shí)間人體有不同的疾病譜，反映不同時(shí)間的診治趨勢(shì)。劉完素于《素問病機(jī)氣宜保命集》云：“童幼天癸行之間，皆屬少陰；天癸行,皆從厥陰論之；天癸絕，乃屬太陰經(jīng)也”不同年齡階段病因?qū)C(jī)體的影響有很大區(qū)別，隨年齡增長(zhǎng)不同臟腑于各自時(shí)間段由盛轉(zhuǎn)衰，從而對(duì)疾病發(fā)展產(chǎn)生影響[9-10]。

2 臨床意義

2.1 指導(dǎo)用藥

始于明嘉靖年間的醫(yī)學(xué)世家“張一帖”傳人張舜華有一經(jīng)典案例，她根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“陽(yáng)氣者，一日而主外……氣門乃閉”嘗治一病毒性肝炎病人，囑其服藥?kù)o臥，不得活動(dòng)，服藥二十劑而諸癥悉平。清高文晉《外科圖說》又曰：“病在胸膈心下肚腹膀胱者，先藥而后食。病在四肢者，陽(yáng)中之陽(yáng)，須服藥于旦。病在骨髓者，陰中之陰，須服藥于夜。”肝病乃病在臟邪氣深入，肝藏血，日中人動(dòng)則血行于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝，人體生理活動(dòng)處于變動(dòng)之中，于是服藥根據(jù)人體動(dòng)態(tài)而行，夜臥服之則藥隨氣血?dú)w于肝，直搗邪氣所居，事半功倍。同樣其他藥物使用亦可隨時(shí)間加減劑量，隨時(shí)間而變化，法天地之紀(jì)，用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱，參之人事此乃治病之道[11]。

2.2 因時(shí)擇治療大法

《辨可發(fā)汗病脈證并治》云：“大法,春夏宜發(fā)汗?！薄侗婵上虏∶}證并治》云：“大法,秋宜下”。這里提出了汗、吐下三法適用的節(jié)氣，春夏天地陽(yáng)氣生發(fā)同人體氣機(jī)升發(fā)浮盛相順應(yīng),故春夏用汗法與時(shí)令及人體生理最為適宜；同樣，吐法為涌越向上,病位多在焦，與春季陽(yáng)氣生發(fā)及人體氣機(jī)共同趨于上,故春季驅(qū)除有形之邪阻滯隔上，用輕宣之藥越而發(fā)之與時(shí)令人體最為適宜；下法為順氣導(dǎo)滯，與秋季燥金肅降之氣及人氣機(jī)收斂肅降之勢(shì)相順應(yīng)。李東垣曰：“如春夏而下，秋冬而汗，是失天信，伐天和也”違反自然規(guī)律的治療方法只會(huì)耗傷人體元?dú)?，臨病當(dāng)隨機(jī)應(yīng)變，審當(dāng)輕重。

2.3 提示病因病機(jī)

對(duì)很多具有時(shí)間規(guī)律的疾病有重要意義。脾腎陽(yáng)虛之五更泄，如《素問·金匱真言論》云：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也，故人亦應(yīng)之?！蔽甯鼮a又稱腎泄、雞鳴泄，五更陰氣正盛，陽(yáng)氣萌發(fā)，命門火衰，陽(yáng)氣當(dāng)至而不至，故陰寒凝聚致腹痛腹瀉。以四神丸治之，服藥宜在睡前。日晡潮熱,《傷寒》：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚?！奔慈贞纬睙?，通過午后定時(shí)發(fā)熱提示病機(jī)為燥屎內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)；午后潮熱、身熱夜甚則提示陰虛發(fā)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)；寒熱往來有時(shí)則提示瘧疾。具有時(shí)間規(guī)律性的疾病。

2.4 治未病

“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣”。

運(yùn)氣學(xué)說研究氣候變化及其與人體健康和疾病關(guān)系，是中醫(yī)時(shí)間觀的具體成果。五運(yùn)六氣[12]測(cè)知?dú)夂蜃兓?guī)律，亦可推測(cè)疾病發(fā)生。主運(yùn)主氣推測(cè)疾病普遍流行情況。如初運(yùn)為木，風(fēng)氣通于肝，易患肝病。二運(yùn)至五運(yùn)分別影響各自臟腑，發(fā)生相應(yīng)疾病?？蜌馐歉髂隁夂虻奶厥庾兓咎熘畾庵魃习肽?，在泉之氣主下半年，如《素問》云：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，則太虛?；?，云物以擾，寒生春氣，流水不冰。民病胃脘當(dāng)心而痛……病本于脾”厥陰風(fēng)木司天，上半年風(fēng)氣亢盛，肝氣偏盛，故肝氣犯脾脾胃病癥遂生。歲運(yùn)分太過與不及，本氣之臟太過，所勝之臟受損，本氣之臟不及所不勝之臟受損。如歲木太過風(fēng)氣流行，脾土受邪，則多飧泄腹瀉。歲木不及則多瘡瘍、咳嗽。因此中醫(yī)可在運(yùn)氣學(xué)說指導(dǎo)下預(yù)防疾病和治療疾病，如歲土太過可多備調(diào)理脾胃之藥，預(yù)防從健脾益腎入手[13-14]。

2.5 指導(dǎo)養(yǎng)生

五行之氣通于五臟真元，人氣與天氣相通，其陰陽(yáng)無偏，故長(zhǎng)生久視[15]。春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰養(yǎng)生至理其意有二。其一，賞而勿殺。即春夏陽(yáng)氣生發(fā)，秋冬陽(yáng)氣收藏，人亦應(yīng)之，應(yīng)順應(yīng)天地剛?cè)?，春夏食物不宜太過寒涼損傷人體陽(yáng)氣，用腎氣丸一類補(bǔ)陽(yáng)藥應(yīng)在此時(shí)，借助萬物之陽(yáng)氣以養(yǎng)真元，所謂冬病夏治亦是借助外界陽(yáng)氣旺盛；同理秋冬不宜太過辛燥，補(bǔ)陰藥、陽(yáng)熱亢盛之病宜在此節(jié)氣使用和治療。其二，補(bǔ)則勿過[16]。收藏之理以五臟安泰，六腑平和為要。過食五味則尤五氣之變也，觸冒賊邪則病從內(nèi)生。

3 小結(jié)

如上所述，中國(guó)醫(yī)學(xué)時(shí)間觀在臨床運(yùn)用中有不可忽視的作用，國(guó)外已有時(shí)間醫(yī)學(xué)的研究。但是國(guó)外的時(shí)間醫(yī)學(xué)是單純把時(shí)間割裂而談，研究較為機(jī)械，而中國(guó)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)鮮明，把時(shí)間與疾病從不同維度進(jìn)行動(dòng)態(tài)闡述，作用明顯，故可總結(jié)其理論佐以研究，用于治未病、預(yù)測(cè)疾病流行、疾病康復(fù)、指導(dǎo)養(yǎng)生方面有重大意義。系統(tǒng)性的研究和臨床應(yīng)用相連接是不可或缺的。