姜百超 李可大

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥之一[1]，主要癥狀有腰背痛、脊柱后凸畸形，后期會導(dǎo)致身高下降，肺通氣量降低，并影響呼吸功能[2]。椎體強化術(shù)是通過各種方法加強椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和維持脊柱強度的治療技術(shù)，有創(chuàng)傷小、安全性高、傷口愈合快等特點[3]，是治療OVCF首選方法。但臨床發(fā)現(xiàn)仍有不少患者存在術(shù)后VAS評分下降小于5分或者疼痛癥狀緩解小于70%，出現(xiàn)殘余腰背痛癥狀[4]，不僅影響治療效果，還有可能造成患者消極的心理狀態(tài)。中醫(yī)對于OVCF術(shù)后殘余腰背痛的臨床癥狀有多種治療方法，能顯著緩解疼痛，給予患者良好的治療效果[5]。

1 OVCF術(shù)后殘余腰背痛的病因

1.1 肝脾腎虛為本 OVCF術(shù)后殘余腰背痛屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“骨痹”“骨痛”“骨痿”等范疇?！端貑枴ち?jié)藏象論》云“腎者，主蟄，封藏之本……其充在骨?！薄秱浼鼻Ы鹨健す羌壍谖濉吩啤肮菓?yīng)足少陰，少陰氣絕則骨枯。”《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎主藏精，而精生髓，髓則生骨?！北砻鞴桥c腎的功能密切相關(guān)；脾為后天之本，主運化水谷精微，脾虛則無以充養(yǎng)筋骨；肝藏血主筋脈，并與腎同源，精血互生，肝血虛則筋骨運動失常[6]；年老腎虛，或肝疏泄失常，以致血行瘀滯則脈道不通，筋骨失養(yǎng)[7]。

1.2 氣虛血瘀為要 OVCF術(shù)后殘余痛在于“不通則痛”?！端貑枴づe痛論》云：“經(jīng)脈流行不止……泣而不行……氣不通，故卒然而痛?！薄堆C論》唐容川云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間……所謂痛則不通也。”由于本病多發(fā)于中老年人，血液黏稠度較高，加上氣虛無力推動血液正常循行，脈道運行緩慢，久之產(chǎn)生瘀血[8]。

總之，肝脾腎的虛損是OVCF術(shù)后殘余腰背痛發(fā)病的根本原因，瘀血是OVCF術(shù)后殘余腰背痛發(fā)病的關(guān)鍵致病因素[9]。臨床治療應(yīng)以補腎強骨為主，益氣健脾、活血化瘀為輔[10]。

2 OVCF術(shù)后殘余腰背痛的機制

目前關(guān)于OVCF術(shù)后腰背疼痛機制有以下幾方面因素：骨水泥注入量不充分，不能有效地起到黏合和支撐椎體的作用，導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性下降，術(shù)后疼痛緩解不顯著[11]；骨水泥經(jīng)破裂的上下終板滲漏到椎間孔或者椎管中，會壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)從而產(chǎn)生腰背及下肢痛[4]；椎體骨折后，骨折部位疼痛會刺激導(dǎo)致局部肌肉、筋膜等軟組織應(yīng)力失衡，加重腰背肌的損傷，椎體強化術(shù)雖能解決骨折引起的疼痛，但并未解決腰背肌損傷所致的疼痛[12]；骨折椎體的前緣所受壓力增加，同時也增加了脊柱后方的豎脊肌張力，導(dǎo)致豎脊肌的缺血與痙攣，產(chǎn)生疼痛癥狀[13]。

3 椎體壓縮性骨折術(shù)后腰背痛的中醫(yī)治療方法

3.1 中藥治療

3.1.1 中藥內(nèi)治法 中醫(yī)的治法以活血化瘀，補腎健脾為主。靳松峰[14]以益腎補骨，活血止痛為治療原則，在PVP術(shù)后用益腎補骨湯治療術(shù)后疼痛，比較VAS評分、ODI指數(shù)都低于對照組，骨密度高于對照組，對術(shù)后疼痛緩解程度明顯。樊新甫等[15]以溫里行氣，活血止痛為原則用十七味大活血膠囊治療OVCF術(shù)后腰背痛41例，術(shù)后6周總有效率達到95.1%；陳相帆[16]以左歸丸湯加減治療肝腎陰虛型OVCF椎體成形術(shù)術(shù)后疼痛，比較其VAS評分、ODI指數(shù)與骨密度等指標均優(yōu)于對照組與西藥組，可顯著改善腰背殘余疼痛，減少患者術(shù)后臥床時間，加速病灶恢復(fù)。鄭鑫磊等[17]以補腎強骨，健脾生髓為主運用補骨湯加減治療椎體后凸成形術(shù)后患者41例，總有效率為95.12%，且在提高骨密度，減少Cobb角，改善腰背部功能等方面優(yōu)于對照組?？紤]到OVCF術(shù)后殘余疼痛會影響患者睡眠，長期疼痛還會影響患者的精神狀態(tài)，產(chǎn)生煩躁、抑郁等癥狀。筆者認為在口服中藥時可酌情加入養(yǎng)心安神，疏肝解郁之類的中藥來調(diào)理，既能改善患者的不良情緒，還可對治療疼痛癥狀起到輔助作用。

3.1.2 中藥外治法 李中鋒等[18]在對照組依降鈣素與鈣爾奇D的基礎(chǔ)上運用中藥熱敷治療OVCF椎體成形術(shù)后疼痛，用乳香、沒藥、當歸、牛膝、赤芍、伸筋草、透骨草、威靈仙、羌活、花椒等活血化瘀，祛風(fēng)止痛之品，浸泡放入砂鍋或瓷盆中加水煎煮30 min后加入黃酒100 mL，食醋250 mL，文火煮5 min。煎好后擠干殘留藥汁，均勻裹毛巾10層貼于皮膚，將藥袋置于患處熱敷。治療2周、4周后及末次隨訪VAS評分與ODI指數(shù)較治療前均有不同程度下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；曾德華等[19]予椎體成形術(shù)后3 d疼痛明顯患者海桐皮湯加減，熱敷患處，治療兩周后有效率達到100%；馬航展等[20]運用局部中藥熏藥治療方法治療椎體成形術(shù)術(shù)后殘余痛，總有效率達到91.3%；楊亨文[21]用活血祛瘀，行氣止痛為主的中藥組方祛瘀止痛散調(diào)成膏狀外敷于局部疼痛部位治療81例OVCF術(shù)后腰背殘余痛氣滯血瘀型的患者，與對照組相比能在術(shù)后早期緩解疼痛癥狀，尤其是術(shù)后3 d內(nèi)緩解速度最快，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3.2 針灸治療

3.2.1 毫針針刺法 針灸是治療OVCF術(shù)后殘余痛常用方法之一，針灸特點是“以痛為腧”，通過近端取穴、遠端取穴、辨證取穴、穴位特殊治療作用等取穴原則，對局部疼痛有改善和加強周圍血液循環(huán)等作用，臨床運用較為廣泛。劉志剛等[22]在椎體后凸成形術(shù)基礎(chǔ)上加用溫針灸治療術(shù)后腰背疼痛，與對照組相比疼痛癥狀有明顯改善，并且脊柱后凸Cobb角下降明顯，且骨密度明顯高于對照組，而血鈣明顯低于對照組；張連強[23]在患者術(shù)后口服非甾體抗炎藥基礎(chǔ)上通過局部辨證取穴原則運用針灸治療60例椎體成形術(shù)術(shù)后殘余腰背疼痛，總有效率達到96.7%，且能顯著改善腰背肌活動，基本達到患者滿意療效；劉英杰等[24]基于“腰背委中求”理論針刺雙側(cè)委中穴與腎俞穴，通過相應(yīng)補瀉手法治療60例OVCF術(shù)后殘余腰背疼痛的患者，與對照組口服塞來昔布膠囊對比觀察組可更好地緩解疼痛癥狀，改善患者腰背肌功能。朱斌[25]在80例椎體成形術(shù)后疼痛的患者中，以祛瘀生新，疏解筋脈為原則，針刺腰腿部穴位，其VAS評分比對照組低，且有效率達到100%。

3.2.2 浮針治療 浮針是近些年通過傳統(tǒng)針灸治療方法逐漸演變而來，與傳統(tǒng)針刺所不同，浮針的操作較為簡單，進針感覺較輕，在最痛處皮下進針掃散，起到活血化瘀，消腫止痛的功效，見效較快，患者易于接受。李劍鋒等[26]用浮針治療61例椎體成形術(shù)后殘余痛的患者，有效率優(yōu)于單用西藥組，且浮針聯(lián)合西藥治療可快速緩解腰背疼痛，且改善患處腫脹、活動受限等癥狀；李明韓[27]運用浮針治療椎體成形術(shù)后殘余腰背痛，其總有效率達到95.7%，且受試者無明顯不適癥狀。朱月明等[28]運用浮針對椎體外組織橫向掃散處理治療OVCF椎體成形術(shù)后殘余痛32例患者，其改善癥狀與加強治療效果方面優(yōu)于對照組，且操作簡單，患者不適感少，對治療本病有明顯優(yōu)勢。

3.3 針刀治療 針刀療法屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“九針”之一，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合的一種針具，主要在于松解肌肉的黏連、刺激局部的經(jīng)絡(luò)、調(diào)理神經(jīng)的生理功能等緩解疼痛。宮云昭等[29]在DSA引導(dǎo)下刃針松解肌肉治療椎體壓縮性骨折椎體后凸成形術(shù)后殘余痛患者60例，其總有效率96.7%，且疼痛癥狀顯著減輕，不良反應(yīng)發(fā)生率較低；林永青等[30]運用小針刀聯(lián)合整脊手法治療OVCF術(shù)后疼痛與對照組相比在緩解疼痛癥狀，增強治療目的等方面效果更明顯。

3.4 其他治療 張冰彬等[31]以平秘陰陽，調(diào)理氣血為主用中醫(yī)五音療法治療椎體成形術(shù)術(shù)后腰背痛腎陽虛證患者35例，選用《扶陽朗照》于每日申時和酉時施樂，在緩解疼痛，提高患者治療滿意度等方面優(yōu)于對照組；劉杰等[32]通過逆損傷機制運用手法復(fù)位治療30例椎體成形術(shù)后疼痛患者，在減輕疼痛，恢復(fù)椎體高度等方面療效明顯；張威等[33]以鍛煉腰背肌為主采用五點支撐功能鍛煉治療椎體后凸成形術(shù)后疼痛48例患者，總有效率為95.83%，且能矯正后凸畸形，提高療效。

4 討論

OVCF術(shù)后殘余痛是一種疼痛癥狀，與患者的年齡、性別、體質(zhì)、對疼痛耐受程度以及術(shù)者臨床操作因素有關(guān)，治療以中藥內(nèi)外治法、針灸為主，功能鍛煉、運動治療為輔。與西醫(yī)常規(guī)治療相比，中醫(yī)治療OVCF術(shù)后殘余痛有以下幾點優(yōu)勢：一是對肝腎功能影響較小，幾乎無消化道反應(yīng)或誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險；二是中藥外用、針灸等中醫(yī)外治法作用于患處局部，使藥效或針感直達病處，起效較快；三是運用中藥內(nèi)服整體觀念，辨證論治可同時治療術(shù)后其他并發(fā)癥，如術(shù)后腹脹、腹痛、便秘等癥狀[34]，更全面地減輕患者痛苦；四是減少術(shù)后臥床時間，而且對恢復(fù)椎體高度、增加骨密度、傷口愈合等方面有促進作用。

5 不足與展望

對于研究OVCF術(shù)后殘余痛的各種中醫(yī)治療方法雖都有明顯效果，但仍存在以下幾點不足：一是研究樣本不夠多，可能存在數(shù)據(jù)偏倚的情況；二是研究時間大多在術(shù)后1個月內(nèi)，對于治療效果的長期隨訪較難落實；三是目前沒有系統(tǒng)的治療方法。在日后治療OVCF術(shù)后殘余痛時，要把這些因素納入研究范圍，并且充分發(fā)揮中醫(yī)特色治療的靈活性和有效性，優(yōu)化治療方案，盡快解除患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，同時減輕患者及其家屬的治療開支。