韋涵渝 彭小忠 王玉林

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州，545005）

近年來，隨著我國老齡化的加劇及人們超負(fù)荷的體力勞動(dòng)，造成患腰椎疾病的人群明顯增多，尤其是由于腰椎間盤突出癥、腰椎不穩(wěn)、滑脫及腰椎管狹窄等引起的腰痛、活動(dòng)受限、下肢放射痛及神經(jīng)功能障礙，使中老年人群的生活質(zhì)量顯著降低。其中腰椎間盤突出癥最常見，此外因腰椎間盤退行性病變是引起腰腿痛的主要原因。對于腰椎疾病的治療依然是脊柱外科醫(yī)生探討的熱點(diǎn)，其中椎間盤的手術(shù)方式包括：開放式椎間盤切除術(shù)、顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)、小切口盤切除術(shù)及經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大、出血多、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且術(shù)后恢復(fù)慢。經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)作為脊柱外科的微創(chuàng)治療方式，可在直視下實(shí)施操作，對患者造成的創(chuàng)傷較輕且術(shù)后恢復(fù)快，故該技術(shù)在各種腰椎疾病治療中的應(yīng)用得到重視及認(rèn)可。本文對經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)在腰椎疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展史

1983年有學(xué)者報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡治療經(jīng)皮后外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與設(shè)備，并同時(shí)提出椎間孔內(nèi)“安全三角工作區(qū)”概念，從此奠定安全操作理論基礎(chǔ)，從而促進(jìn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路技術(shù)的發(fā)展[1]。1996年有研究學(xué)者研制出第一代經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡[2]。1997年，有學(xué)者基于安全三角工作區(qū)理論，專門為椎間孔入路手術(shù)而設(shè)計(jì)第三代脊柱內(nèi)窺鏡操作系統(tǒng)，其是將人工套筒經(jīng)安全三角入路置入椎間盤內(nèi)進(jìn)而創(chuàng)造人工工作通道，并將內(nèi)窺鏡經(jīng)工作通道摘除病變椎間盤髓核組織[3]。但是由于脊柱內(nèi)窺鏡操作系統(tǒng)是將內(nèi)窺鏡進(jìn)入病變的椎間盤組織內(nèi)，其工作通道不進(jìn)入病變的椎管內(nèi)，僅能通過切除椎間盤髓核組織以有效減輕對椎管的壓迫，無法精準(zhǔn)對突出的椎間盤組織實(shí)施完整切除，且未能對受壓神經(jīng)根的壓迫實(shí)施直接減壓。目前，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)仍在不斷的發(fā)展，其應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大，手術(shù)方式在不斷更新，在原有的基礎(chǔ)上增加超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)等手術(shù)方式。

2 操作方式及技巧

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的手術(shù)全程操作是在局麻和輕度鎮(zhèn)靜中實(shí)施的，圍術(shù)期給予患者芬太尼用于鎮(zhèn)靜及早期鎮(zhèn)靜并靜脈滴注抗生素?；颊卟扇「┡P位或健側(cè)臥位，調(diào)整手術(shù)的高度，以頭腳低、中間高以使脊柱彎曲打開椎間隙，擺好手術(shù)體位后采用C 型臂X 光機(jī)實(shí)施定位，手術(shù)醫(yī)師在C 型臂X 機(jī)的輔助下對患者的體表實(shí)施定位并劃線進(jìn)行標(biāo)記，分別在脊椎棘突出劃垂直線、水平線及穿刺針路線，后對手術(shù)部位進(jìn)行大范圍的消毒、鋪巾，采用麻醉藥物浸潤皮膚，皮下組織、肌肉層及筋膜的人工通道逐層麻醉，麻醉藥通常采用羅哌卡因與利多卡因1:1 的比例，后采用穿刺針在病灶側(cè)距離脊柱棘突垂直線外10cm 進(jìn)展并沿著穿刺線路穿刺，在C 型臂X 光機(jī)下觀察穿刺針位置，后采用手術(shù)刀切開穿刺皮膚，手術(shù)切口約為7mm，將導(dǎo)絲置入后并沿著導(dǎo)絲將管徑擴(kuò)張管置入逐級擴(kuò)張周圍軟組織，后置入導(dǎo)管及導(dǎo)桿，建立人工工作通道，沿工作通道使用骨磨鉆將部分關(guān)節(jié)疼關(guān)節(jié)進(jìn)行磨除，以擴(kuò)大椎間孔達(dá)到椎管邊緣病變位置，后使用C 型臂X 光機(jī)透視，確認(rèn)穿刺通道的目標(biāo)位置，連接脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，調(diào)節(jié)窺鏡系統(tǒng)圖像。在液體灌沖下，在內(nèi)窺鏡內(nèi)識別椎管組織，采用電刀電凝周圍組織，探查神經(jīng)根，采用髓核鉗將突出、游離的髓核組織進(jìn)行鉗除以松解神經(jīng)根。后采用電刀進(jìn)行椎間盤纖維環(huán)切口皺縮，并徹底止血，對殘留的髓核組織及血液進(jìn)行反復(fù)沖洗，并移除內(nèi)窺鏡、套管，使用單根線縫合手術(shù)切口。手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度、脈搏及血壓，以確保手術(shù)的安全性。術(shù)后詢問患者腰腿部的癥狀，并檢查腿部抬高以驗(yàn)證手術(shù)療效。

3 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及不足

3.1 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)作為腰椎疾病的微創(chuàng)手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)對患者造成的痛苦較輕，術(shù)中出血量少，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，該種手術(shù)方式采用小切口經(jīng)皮穿刺入路，術(shù)中出血量與傳統(tǒng)手術(shù)相比明顯減少，手術(shù)不切開腰椎椎板、腰背側(cè)肌肉，從而確保脊柱后柱生理解剖結(jié)構(gòu)的完整性，保證脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防及降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)為手術(shù)不順利或失敗后采取開放手術(shù)救治提供有利條件，手術(shù)過程中減少對神經(jīng)的牽拉及干擾，可顯著降低硬膜囊破裂及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）手術(shù)時(shí)間短，傳統(tǒng)的手術(shù)需切開局部深組織，分離組織需避開周圍神經(jīng)及血管，術(shù)中需對術(shù)后組織實(shí)施縫合，從而造成手術(shù)時(shí)間延長，而經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)無需切開深部組織，顯著縮短對術(shù)口組織的縫合時(shí)間，從而使手術(shù)時(shí)間顯著縮短；（3）患者術(shù)后功能障礙及疼痛等不適癥狀與傳統(tǒng)手術(shù)患者相比較

輕；（4）住院時(shí)間長，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，縮短術(shù)后臥床休養(yǎng)的時(shí)間，并能在醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，顯著縮短住院時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間；（5）在局麻下開展手術(shù)，該種手術(shù)方式無需采取局麻或腰麻，患者在手術(shù)全程保持清醒的狀態(tài)，手術(shù)醫(yī)師可在手術(shù)過程中與患者進(jìn)行交流，通過其主觀意識反饋信息可準(zhǔn)確了解手術(shù)情況，可避免手術(shù)操作中對周圍組織造成損傷，此外，在局麻狀態(tài)下實(shí)施操作，減輕麻醉過程中的風(fēng)險(xiǎn)，適用于中老年患者或伴有基礎(chǔ)疾病的患者，可顯著提升手術(shù)安全性。

3.2 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的不足雖然與傳統(tǒng)手術(shù)相比經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)存在諸多優(yōu)勢，但由于該技術(shù)對手術(shù)醫(yī)師的操作技能要求較高及其自身的局限性是限制經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展的障礙。其不足點(diǎn)是醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線陡峭、射線對醫(yī)患的危害及適應(yīng)范圍存在局限性等。（1）醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線陡峭，該種手術(shù)技術(shù)不僅要求手術(shù)醫(yī)師有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)及成熟的操作經(jīng)驗(yàn)，且需醫(yī)師掌握熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)。學(xué)習(xí)曲線陡峭使源于該種技術(shù)需醫(yī)師應(yīng)用豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)完成手術(shù)部位的穿刺，這是對手術(shù)醫(yī)師解剖學(xué)及空間想象能力的挑戰(zhàn)；（2）射線對醫(yī)患的危害性，穿刺點(diǎn)定位、穿刺路線的確認(rèn)及穿刺終點(diǎn)的把握均需通過C 型臂X 光機(jī)的輔助下操作，這對醫(yī)護(hù)人員及患者造成一定的射線危害。放射線暴露量增加可能與潛在的不良事件密切相關(guān)，如白內(nèi)障形成、白血病及皮膚紅斑等，因此，為減少潛在的輻射引起的并發(fā)癥，降低輻射量十分重要；（3）適應(yīng)癥的限制，根據(jù)相關(guān)研究顯示[4]，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)并非適用于所有的腰椎疾病，當(dāng)腰椎疾病合并脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎腫瘤及骨折等時(shí)，該種手術(shù)治療的應(yīng)用受到限制；（4）可能發(fā)生的并發(fā)癥，雖然經(jīng)皮內(nèi)窺鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)，所有侵入性手術(shù)均無法避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，該種手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、椎間盤突出復(fù)發(fā)及硬脊膜撕裂等。

4 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的適應(yīng)癥

4.1 治療腰椎間盤突出癥經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)不僅有傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)此外可減輕手術(shù)對患者造成的痛苦，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可預(yù)防和降低術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生，在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用得到重視及認(rèn)可。張坡[5]等對100 例腰椎間盤突出癥患者分別采取傳統(tǒng)開窗椎間切除術(shù)與經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)，后者在手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院、恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于前者。

4.2 治療椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛是腰椎疾病的主要表現(xiàn)，杜薇[6]等通過采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)對椎間盤源性腰痛患者開展手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的癥狀及功能障礙均得到明顯改善，手術(shù)成功率較高。丁一[7]等采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療10 椎間盤源性腰痛的10 名運(yùn)動(dòng)員，術(shù)后所有運(yùn)動(dòng)員癥狀改善顯著。將經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于椎間盤源性腰痛患者的治療中效果顯著，可直接觀察變性或突出的椎間盤，在不對背部肌肉造成損傷的情況下進(jìn)入椎間盤實(shí)施操作[8-9]。

4.3 治療腰椎椎管狹窄以往腰椎椎管狹窄被認(rèn)為是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的禁忌癥，隨著該種手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步及手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)的提高，腰椎椎管狹窄不再是該種手術(shù)方式無法涉及的區(qū)域。夏新[10]等在經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的研究中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)技術(shù)可在較大程度上減少術(shù)中出血量及縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，其術(shù)后疼痛癥狀及功能障礙與接受傳統(tǒng)開放手術(shù)患者相比較有較大程度減輕。

5 小結(jié)

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)從僅用于腰椎盤間盤突出癥，現(xiàn)如今該種手術(shù)方式在臨床各種腰椎疾病治療中的應(yīng)用得到重視及認(rèn)可，其射線輻射的危害、醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線陡峭及適應(yīng)癥的限制需進(jìn)一步解決，這就提醒醫(yī)師需進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前評估及謹(jǐn)慎的采用該種手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于每一位患者身上，以預(yù)防及降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著輔助器械的使用，使經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)更完善、多元化，可為治療腰椎疾病提供多元選擇。