林曉玲， 湯順莉， 劉華（李宜瑞）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組以社交障礙、語(yǔ)言障礙、興趣狹窄和刻板行為為主要臨床特征的疾病[1]。目前認(rèn)為本病的發(fā)生主要為遺傳、腦部結(jié)構(gòu)發(fā)育異常及多種其他因素共同作用的結(jié)果[1]。對(duì)于本病，我國(guó)尚未進(jìn)行大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，據(jù)現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)ASD患病率約為0.24%，城市高于農(nóng)村，男孩多于女孩[2]。隨著診療技術(shù)的不斷提高，近年來其患病率呈上升趨勢(shì)。在對(duì)我國(guó)0～6歲殘疾兒童抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示，ASD為兒童致殘?jiān)虻牡?位[3]。近年來對(duì)ASD的研究不斷深入，但尚未發(fā)現(xiàn)較好的治療手段。目前臨床治療ASD仍以行為干預(yù)、訓(xùn)練為主，輔以精神類藥物，旨在改善患兒社交、認(rèn)知、語(yǔ)言能力，提高患兒生活質(zhì)量。

李宜瑞教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李宜瑞教授從事中醫(yī)兒科臨床工作近50年，在治療兒童精神行為發(fā)育性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。李宜瑞教授推崇脾胃學(xué)說，認(rèn)同“內(nèi)傷脾胃、百病由生”的觀點(diǎn)。在治療兒童ASD時(shí)，李宜瑞教授基于小兒“脾常不足”及“脾藏意與智”“脾主四臟”“脾升胃降”的理論，提出“脾養(yǎng)神”的觀點(diǎn)，并運(yùn)用該理論指導(dǎo)臨床治療，通過健運(yùn)脾胃治本，輔以化痰、消積、調(diào)氣治標(biāo)，以達(dá)到“脾健智增”之效。李宜瑞教授認(rèn)為，“調(diào)理脾胃”這一原則應(yīng)貫穿ASD患兒治療始終。在兒童ASD中醫(yī)證型分布及規(guī)律探討中，具有脾虛證表現(xiàn)的比例達(dá)70%以上[4]，由此可見，脾虛在ASD發(fā)病中的重要地位。而嶺南地區(qū)氣候濕熱，飲食習(xí)慣喜食海鮮、飲涼茶，患兒常夾濕夾滯，則脾虛更甚。因此，對(duì)于兒童ASD的治療，李宜瑞教授均注重調(diào)理脾胃。現(xiàn)將李宜瑞教授基于調(diào)理脾胃治療兒童ASD的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 中醫(yī)對(duì)兒童ASD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)記載中未見“孤獨(dú)癥譜系障礙”病名，但有關(guān)“胎弱”“癡呆”“語(yǔ)遲”“五遲”“獨(dú)語(yǔ)”“童昏”“無(wú)慧”等的描述，與兒童ASD臨床癥狀相似[5]。如《諸病源候論·小兒雜病諸候》記載：“數(shù)歲不能行候，四五歲不能語(yǔ)候”；《左傳·成公十八年》曰：“周天子有兄而無(wú)慧，不能辨菽麥，不知分象犬”。李宜瑞教授認(rèn)為，本病病因?yàn)橄忍旆A賦不足，或妊娠前、妊娠期疾病損傷胎元，圍產(chǎn)期損傷，或心、脾、腎、肝功能失調(diào)，或痰、瘀、食、火上擾清竅。本病病位在心、脾、肝、腎，心脾腎虧虛為本，肝陽(yáng)偏亢、心肝熱盛、痰瘀阻竅為標(biāo)。

臨床上ASD患兒?？梢姲l(fā)育遲緩、形體瘦弱、智力落后等一派“虛”象，這責(zé)之于先天腎精不足、腎氣不充?！额惤?jīng)·藏象類》言：“四時(shí)五臟，皆不可一日無(wú)土氣也”；《靈樞·本神》言：“脾氣虛則四肢不用”。脾為后天之本，先天之精需要脾胃源源不斷化生的精氣的充養(yǎng)，小兒生長(zhǎng)發(fā)育很大程度依賴于脾的運(yùn)化。ASD患兒原本先天不足，若脾虛失調(diào)，氣血化生無(wú)源，先天之虛不能充補(bǔ)，后天之精化生無(wú)源，五臟六腑失養(yǎng)，不僅使得小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、體質(zhì)虛弱，更會(huì)影響疾病的預(yù)后。《醫(yī)宗必讀·虛勞》曰：“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”。脾腎兩者不論在生理還是病理上均互相影響，故在治療ASD患兒時(shí)，不僅需要補(bǔ)腎，更要著重調(diào)脾。

2 以脾為核心辨治兒童ASD的理論基礎(chǔ)

脾為后天之本，“倉(cāng)廩之官”，為氣血生化之源。小兒生長(zhǎng)發(fā)育蓬勃旺盛，有賴于脾的運(yùn)化。脾胃功能失調(diào)，不僅影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，更會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。ASD患兒先天本虛，更需后天充養(yǎng)以補(bǔ)先天之不足，故在治療上應(yīng)注重調(diào)脾，保證患兒氣血化生的根本是治療本病的重點(diǎn)。

2.1脾藏智智，即智慧，可表現(xiàn)為思考、學(xué)習(xí)、理解、記憶的能力?！鹅`樞·本神》云：“任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”；《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“脾在志為思”。思，即思慮，即經(jīng)過周全的思慮而做出決定的這個(gè)過程，稱之為智，由此可見脾與“智”存在一定相關(guān)性?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“脾為諫議之官，智周出焉?！薄峨y經(jīng)·三十四難》曰：“臟者，人之神氣所舍藏也，故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志也。”由此可見，“脾藏智”在古代已具有一定的理論基礎(chǔ)。

2.2脾主困我國(guó)宋代著名兒科醫(yī)家錢乙提出“脾主困”的學(xué)術(shù)思想，包括脾胃燥濕、升降、受納、化生等方面的失調(diào)引起的虛實(shí)變化。小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，然而小兒發(fā)育迅速，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中需要較多水谷精微，一定程度上加重了脾胃的負(fù)擔(dān)。且小兒飲食不知自節(jié)，若乳食過多，或過食肥甘厚膩、喜食寒涼之品，可致脾胃受損；若少食，則氣血化生不足。嶺南地區(qū)居民喜食涼茶，易傷脾陽(yáng)；加之氣候濕熱，內(nèi)外濕相結(jié)合，濕濁困脾尤為突出，脾運(yùn)更易受損。脾之運(yùn)化水谷能力下降，則氣血化生不足，神失所養(yǎng)；運(yùn)化水濕能力下降，水濕內(nèi)停，聚而成痰。水濕痰邪為患，上則蒙蔽清竅、擾亂心神，下則水濕下注大腸。南宋·陳言的《三因極一病證方論·健忘論證》中曾提到：“脾主意與思……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也?！逼⑻摑窭t臨床可見少神、目光呆滯、情緒不安、少言甚至不言、學(xué)習(xí)及記憶力低下、胃納不佳、大便性質(zhì)改變、睡眠欠安等表現(xiàn)。故李宜瑞教授在治療嶺南地區(qū)ASD患兒時(shí)，除注重健脾運(yùn)脾外，同時(shí)兼顧化濕、消食。

2.3脾養(yǎng)四臟ASD并非為單一臟腑功能失調(diào)所致。除脾外，李宜瑞教授認(rèn)為，本病與腦、心、腎、肝均相關(guān)[6]。氣血不足無(wú)法上榮腦髓，髓?？仗搫t元神失養(yǎng)，表現(xiàn)為精神異常；心氣不足、心神失養(yǎng)，則可見智力低下、不善言語(yǔ)交流、語(yǔ)遲甚至失語(yǔ)、不認(rèn)親疏；腎精不足，骨髓失充，則可見五遲五軟，表現(xiàn)為體格、語(yǔ)言、智力發(fā)育遲緩；肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，則可見脾氣暴躁、情緒焦慮、易激惹、睡眠欠安等。ASD與多個(gè)臟腑相關(guān)，但脾起著關(guān)鍵作用?！捌⒔y(tǒng)四臟”理論首見于《素問·太陰陽(yáng)明論》：“脾不主時(shí)，何也？岐伯曰：脾者土也。治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也……土者生萬(wàn)物而法天地，故上下至頭足，不得主時(shí)也?！?后世醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行了進(jìn)一步闡述：“在人則清濁之氣皆從脾胃出，榮氣榮養(yǎng)周身，乃水谷之氣味也”（李東垣《脾胃論》）；“以天地物類論之，則形者，坤土也。人之脾胃也，乃生長(zhǎng)萬(wàn)物也”（李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）。由此可見，脾為萬(wàn)物化生之源，在人體則表現(xiàn)為化生氣血，所化生的氣血為精、氣、神之基礎(chǔ)物質(zhì)。故培土健脾乃維持神志正?；顒?dòng)的重要基礎(chǔ)。

2.4脾升胃降，調(diào)暢氣機(jī)神志活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)為精、氣、血，脾運(yùn)化水谷精微，化生氣血散布全身，使神有所養(yǎng)、情志舒暢，這一過程有賴于脾胃氣機(jī)的調(diào)暢。古人認(rèn)為，萬(wàn)物的變化均源于氣的運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的變化。脾居中焦，為氣血生化之源、氣血來源之根，脾健是保障氣機(jī)運(yùn)行順暢的基礎(chǔ)條件?！捌⑽妇又?，為上下升降之樞紐”（《醫(yī)碥》），在此基礎(chǔ)上，葉天士提出“脾升胃降”的觀點(diǎn)?！捌⑸附怠崩碚撚袃蓪雍x，一則強(qiáng)調(diào)脾胃居于中焦，為周身氣機(jī)之樞紐，可影響全身氣機(jī)調(diào)節(jié)；二則強(qiáng)調(diào)氣機(jī)在脾胃病中的重要性?！夺t(yī)學(xué)求是》云：“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋?！?脾氣主升，引導(dǎo)肝氣升發(fā)、肺氣宣發(fā)；胃氣主降，引導(dǎo)心火下降、肺氣肅降、腎氣下納[7]。故臨床在治療兒童精神類疾病如ASD時(shí)，應(yīng)注重脾胃氣機(jī)的調(diào)節(jié)。

2.5“腸-腦軸”相關(guān)理論《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安”。《傷寒論》曰：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)?！痹谥袊?guó)古代，已經(jīng)觀察到胃腸的不適會(huì)導(dǎo)致神志的改變。胃腸道障礙在ASD中非常普遍，是ASD最常見的共患病之一[8-9]，胃腸道障礙兒童的ASD發(fā)生率比無(wú)胃腸道障礙兒童的ASD發(fā)生率高出4倍多，臨床表現(xiàn)以便秘、腹痛、腹瀉最為常見[10]。研究指出，自閉癥兒童的睡眠、行為、精神障礙往往與胃腸道疾病相關(guān)[11]，如焦慮障礙（包括單純恐懼癥、廣泛性焦慮癥、分離焦慮癥、強(qiáng)迫癥和社交恐懼癥）則被證實(shí)與胃腸道障礙高度相關(guān)[12]。腸道菌群為近年來的研究熱點(diǎn)，以“腸-腦軸”理論最具代表性。研究認(rèn)為兩者可相互影響。腸道菌群的變化可影響免疫調(diào)節(jié)等，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)將信息反饋至腦部神經(jīng)系統(tǒng)，間接影響認(rèn)知、情感等；腦部則通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)等對(duì)腸道進(jìn)行調(diào)節(jié)。邱佳慧等[13]采用實(shí)驗(yàn)研究的方式探究健脾益智法對(duì)AD大鼠海馬區(qū)、大腸區(qū)腦腸肽P物質(zhì)（SP）表達(dá)水平的影響，結(jié)果表明中藥組大鼠逃避潛伏期明顯低于模型對(duì)照組和西藥組，說明健脾益智法可提升AD大鼠空間學(xué)習(xí)記憶能力；同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)中藥組的大鼠海馬區(qū)、大腸區(qū)腦腸肽SP表達(dá)水平上調(diào)，推測(cè)健脾益智法改善大鼠學(xué)習(xí)記憶能力的機(jī)制可能與上調(diào)SP表達(dá)水平相關(guān)。鞏子漢等[14]運(yùn)用四君子湯喂養(yǎng)脾虛證大鼠，結(jié)果表明高劑量四君子湯可明顯改善大鼠的學(xué)習(xí)、記憶能力（P＜0.05或P＜0.01），其機(jī)制為通過調(diào)控細(xì)胞的SP、一氧化氮合成酶（NOS）異常分泌進(jìn)而下調(diào)c-fos基因和蛋白表達(dá)水平。

李宜瑞教授十分認(rèn)同“小兒脾健貴在運(yùn)”的觀點(diǎn)?；谝陨系睦碚摶A(chǔ)，李宜瑞教授在臨床治療ASD患兒時(shí)尤其重視調(diào)節(jié)脾的運(yùn)化，通過健脾益氣、化痰開竅、消積化食、調(diào)暢氣機(jī)以達(dá)運(yùn)脾之效。

3 以脾為核心辨治兒童ASD的治法用藥

3.1健脾益氣《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓?！薄鹅`樞·平人絕谷》云：“故神者，水谷之精氣也。”脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，精、氣、血為神的基礎(chǔ)物質(zhì)。脾虛則氣血化生不足，神失所養(yǎng)，故見“神亂”。故健脾益氣為益智的重要治則，常用藥物為太子參、茯苓。太子參，又稱孩兒參，有健脾補(bǔ)氣、益氣生津之效，為小兒常用藥，作用較平和，尤適用于小兒稚陰稚陽(yáng)之體，常用劑量為15～20 g，若患兒脾氣虧虛明顯，可更換為黨參以加強(qiáng)補(bǔ)中益氣之效；若兼有肺氣虛，如自汗，可加用五指毛桃以補(bǔ)脾益肺。五指毛桃又稱“南芪”，其益氣補(bǔ)虛功效等同北芪而不溫不燥。嶺南地區(qū)小兒心肝常有余，地處嶺南又常夾濕熱，若用北芪更易助火化熱，故選擇五指毛桃更為合適。茯苓，“主補(bǔ)脾氣”（《雷公炮制藥性解》），“調(diào)臟氣……益氣力，保神守中，久服安魂魄，養(yǎng)神”（《本草經(jīng)集注》）。李宜瑞教授常將太子參、茯苓搭配使用治療ASD患兒，加強(qiáng)健脾益氣之效。

3.2化痰開竅在中醫(yī)理論中，痰既是病理產(chǎn)物，也是重要致病因素，故古人有“怪病皆生于痰”之論。脾主運(yùn)化水濕，脾虛運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)停聚而成痰，痰濕內(nèi)停則礙脾，兩者互為因果。痰隨氣機(jī)升降無(wú)處不至，上行可蒙蔽心神、清竅，擾亂神明，導(dǎo)致神志異常，在ASD患兒身上則表現(xiàn)為目光呆滯，與人沒有目光交流，少言甚至不言，精神緊張，易激惹等。在治療ASD時(shí)，除了注重治本，亦要注重治標(biāo)，化痰開竅為其中重要治法之一。常用藥物有白術(shù)、半夏、石菖蒲。白術(shù)具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水之效。白術(shù)有生用、炒用之分，脾氣虛弱明顯者宜炒用，水濕明顯者宜生用。半夏性辛、溫，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之效。“無(wú)論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰迷，俱可用”（《本草新編》），由此可見半夏治痰功力之強(qiáng)。半夏配伍白術(shù)的祛痰功效更強(qiáng)。石菖蒲味辛，性溫，具有化痰開竅、化濕和胃之效。《玉楸藥解》載石菖蒲：“辛烈疏通，開隧竅瘀阻，除神志迷塞?！痹谥委熅裥袨榘l(fā)育異常疾病的患兒時(shí)，李宜瑞教授喜用石菖蒲化痰開竅。用于治療情緒易激動(dòng)、學(xué)習(xí)記憶低下的患兒時(shí)，石菖蒲常配伍遠(yuǎn)志使用。藥理學(xué)研究表明石菖蒲有鎮(zhèn)靜作用[15]，遠(yuǎn)志具有鎮(zhèn)靜催眠、增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力的作用[16]。

3.3消食化積小兒脾胃嬌嫩，易因飲食不調(diào)而傷，加之嶺南氣候及飲食文化特點(diǎn)，嶺南地區(qū)小兒之脾氣更易虛損，故嶺南地區(qū)患兒常夾有食滯，表現(xiàn)為胃納不佳、大便干結(jié)或稀爛，苔白較厚，此時(shí)需消食化積以助脾運(yùn)。運(yùn)脾常用藥物有山楂、萊菔子、炒麥芽等。山楂味酸、甘，性微溫，有消食化積、活血散瘀之效。萊菔子味辛、甘，性平，具有消食化積、降氣化痰之效。張錫純謂其“順氣開郁、消脹除滿，此乃化氣之品……蓋凡理氣之藥，單服久服，未有不傷氣者，而萊菔子炒熟為末，每飯后移時(shí)服錢許，借以消食順氣，轉(zhuǎn)不傷氣，因其能多進(jìn)飲食，氣分自得其養(yǎng)也。”由此可見萊菔子在消食的同時(shí)亦有理氣開郁且不傷正氣之用，臨床上對(duì)于食積、有痰且合并有情緒障礙的患兒尤宜。用法上有生用和炒用之分，生用則升多于降，炒用則降多于升。取其化痰者宜生用，降氣消食者宜炒用，但無(wú)論生用炒用，皆能順氣開郁、消脹除滿。麥芽味甘，性平，具有消食和中、回乳之效。張錫純稱其“能入脾胃，消化一切飲食積聚，為補(bǔ)助脾胃藥之輔佐品。若與參、術(shù)并用，能運(yùn)化其補(bǔ)益之力，不至脹滿?！背酥?，“麥芽生用，能升發(fā)肝氣，蓋人之元?dú)飧谀I，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾……麥芽為谷之萌芽，與肝氣同氣相求，故能入肝經(jīng)，以調(diào)達(dá)肝氣，此自然之理”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），麥芽對(duì)于合并情緒焦慮的患兒尤其適用。

3.4調(diào)暢氣機(jī)在治療兒童ASD時(shí)，多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家只注重臟腑功能調(diào)理，往往容易忽略脾胃氣機(jī)的調(diào)暢。李宜瑞教授治療ASD患兒注重調(diào)暢小兒脾胃氣機(jī)，善用枳殼、厚樸兩味藥，且常配伍使用。枳殼味辛、苦，有行氣寬中、消滯除脹之效，“氣味俱降，陰也”（《本草經(jīng)解》）。厚樸味苦、辛，性溫，具有行氣燥濕、消積、平喘之效，“氣味升多于降，陽(yáng)也”（《本草經(jīng)解》）。李宜瑞教授常將兩藥合用，辛開苦降，一升一降，使中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)順暢，氣血之源生生不息。

4 驗(yàn)案舉隅

患者莫某，女，5歲，于2018年10月19日因語(yǔ)言發(fā)育遲緩初診。家長(zhǎng)代訴患兒出生至今仍不會(huì)講話，偶可無(wú)意識(shí)叫“爸爸”，不能表達(dá)其他字、詞、句，難以聽懂家長(zhǎng)指令。平素好動(dòng)，但無(wú)法與同齡兒童正常交流、玩耍，雙手重復(fù)刻板動(dòng)作，呼之不能回應(yīng)，無(wú)目光交流。行為、動(dòng)作遲緩，落后于同齡兒童，學(xué)習(xí)能力低下，生活不能自理。易激惹，時(shí)會(huì)表現(xiàn)為尖叫。汗不多，喉中常有痰，納差，眠欠安，大便不規(guī)律，有時(shí)數(shù)日一行，質(zhì)不硬，小便正常。舌淡，苔薄白，脈細(xì)?；純簽榈?胎，孕36周+時(shí)自然分娩，出生體質(zhì)量2 500 g。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)分為40分，自閉癥行為量表（ABC）評(píng)分為88分。中醫(yī)診斷：孤獨(dú)癥（心脾兩虛證）。西醫(yī)診斷：ASD。治法：健脾益智，寧心安神。處方：太子參15 g，白術(shù)10 g，石菖蒲10 g，制遠(yuǎn)志10 g，雞內(nèi)金10 g，茯神15 g，厚樸5 g，熟地黃15 g，醋龜甲12 g，煅龍骨15 g，丹參15 g，郁金10 g，酒女貞子10 g，煅磁石12 g，合歡皮10 g。共14劑，每日1劑，水煎至150 mL，早晚分兩次飯后溫服。并囑患兒父母耐心對(duì)待，多予患兒鼓勵(lì)、溝通，對(duì)于不良行為應(yīng)指出并適當(dāng)糾正，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。

二診（2018年11月7日）：家長(zhǎng)訴患兒服上述中藥后，現(xiàn)于幼兒園上課能理解老師基本指令，胃納較前好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，家長(zhǎng)訴患兒喉中仍有痰，其余癥狀同前，舌淡，苔白根稍膩，脈細(xì)。于一診方基礎(chǔ)上去雞內(nèi)金，加法半夏5 g、當(dāng)歸5 g，續(xù)服14劑，煎藥、服用方法同前。

三診（2018年12月21日）：家長(zhǎng)訴患兒現(xiàn)偶可有少許眼神交流，可參與少許幼兒園訓(xùn)練活動(dòng)，但仍無(wú)與其他幼兒交流的意愿，不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)；仍多動(dòng)，易激惹，夜間睡眠欠安，常翻身；舌淡，苔薄白，脈細(xì)。于二診方基礎(chǔ)上去煅龍骨、煅磁石，改為龍齒12 g，當(dāng)歸量加至8 g，續(xù)服14劑，煎藥、服用方法同前。

四診（2019年1月6日）：患兒刻板行為減少，脾氣、多動(dòng)較前改善，但仍只會(huì)偶爾喊“爸爸”。其余癥狀同前，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。于三診方基礎(chǔ)上去女貞子，加益智10 g、鹿角霜12 g，續(xù)服14劑，煎藥、服用方法同前。

五診（2019年2月22日）：家長(zhǎng)訴患兒現(xiàn)在家能聽懂基本指令，課堂上能理解老師簡(jiǎn)單指令，可靜坐，脾氣較前好轉(zhuǎn)，呼喊其名字時(shí)可有眼神對(duì)視；睡眠欠佳，易興奮，中午不睡午覺，夜間睡眠時(shí)間短，常翻身；納差，舌淡紅，苔薄白根稍膩，大便質(zhì)干，于四診方基礎(chǔ)上去當(dāng)歸、益智、鹿角霜，改用酸棗仁10 g、何首烏藤15 g、萊菔子10 g，續(xù)服14劑，煎藥、服用方法同前。

2019年3月期間電話隨訪患兒服藥后情況，家長(zhǎng)訴服藥后患兒現(xiàn)眼神交流次數(shù)較前增多，但語(yǔ)言交流仍較差，睡眠轉(zhuǎn)安，納可，二便調(diào)。后因其母親帶患兒回老家就讀小學(xué)，未再就診。半年后再次電話隨診，訴患兒回老家后未再規(guī)律復(fù)診，刻板行為、眼神交流及脾氣急躁情況恢復(fù)同服藥前。

按：本ASD病案患兒為心脾兩虛之證，方擬四君子湯合孔圣枕中丹加減。患兒病本為脾虛。氣血不化致腦髓不充、心氣不足、心神失養(yǎng)，故見語(yǔ)遲、無(wú)眼神交流、動(dòng)作行為遲緩、納差、喉中有痰、大便不調(diào)；脾虛不能充養(yǎng)腎精，水不涵木則致肝陽(yáng)上亢，故見好動(dòng)、易激惹、眠欠安，舌脈亦均為脾虛之征。故在治療上以健運(yùn)脾胃為主，輔以滋腎寧心、平肝潛陽(yáng)。二診時(shí)因患兒痰證仍明顯、無(wú)眼神交流、失眠，考慮為血虛不能注目、養(yǎng)心，故在加強(qiáng)健脾燥濕化痰基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸補(bǔ)血。三診時(shí)患兒睡眠、脾氣未見改善，予龍齒加強(qiáng)鎮(zhèn)潛之力，當(dāng)歸加量加強(qiáng)補(bǔ)血之功。四診時(shí)患兒因語(yǔ)言能力仍未見改善，考慮為腎精不足所致。腎主骨生髓，髓可分為骨髓、腦髓，腦髓充足則語(yǔ)言流利。腎藏精，先天之精源于父母，后天之精依賴脾胃化生氣血而成。腎精不足，髓化無(wú)源，則見語(yǔ)遲、語(yǔ)言不流利等；脾胃虛弱不能化生氣血滋養(yǎng)先天之精，則癥狀更甚。故加益智仁、鹿角霜補(bǔ)腎助陽(yáng)，一則可補(bǔ)腎陽(yáng)以溫脾陽(yáng)，二則配合熟地黃、龜甲調(diào)和腎之陰陽(yáng)平衡以加強(qiáng)益精填髓之效。五診時(shí)患兒理解能力、眼神交流、多動(dòng)情況均較前改善，但仍納眠差，較興奮。考慮益智、鹿角霜、當(dāng)歸較為溫燥，有傷陰助陽(yáng)之疑，故予去除，改為炒酸棗仁、何首烏藤以加強(qiáng)養(yǎng)血寧心，加用萊菔子以消積兼下氣化痰。

縱觀整個(gè)治療過程，健運(yùn)脾胃的原則貫穿始終。經(jīng)過治療，患兒整體病情向好的一面發(fā)展，但語(yǔ)言及睡眠障礙較為頑固，經(jīng)數(shù)次調(diào)理后患兒睡眠可轉(zhuǎn)安，語(yǔ)言仍無(wú)進(jìn)步。細(xì)問家長(zhǎng)，乃因患兒家長(zhǎng)在家及老師在學(xué)校時(shí)未積極配合康復(fù)訓(xùn)練，僅憑服藥治療。后患兒未再規(guī)律就診，癥狀又恢復(fù)同前。

ASD疾病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，且病情易反復(fù)，常常因感染、情緒變化、環(huán)境改變等加重。本病除了藥物治療外，仍需配合生活調(diào)攝、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練及理療等綜合治療。故除了醫(yī)者外，還需要患兒家屬及老師配合，需付出極大的耐心和堅(jiān)定的信心，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。本醫(yī)案的治療過程顯示中醫(yī)藥治療ASD的療效是肯定的，期望以后中醫(yī)藥在治療ASD上可以發(fā)揮更大的作用，增強(qiáng)患兒及家屬對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心。