行PFNA內(nèi)固定術(shù)老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血預(yù)防方法的研究進(jìn)展

張寶明

（柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳州，545200）

股骨粗隆間骨折是一種老年人群發(fā)生率較高的骨科疾病類型，其主要原因在于老年人身體機(jī)能降低，存在骨質(zhì)疏松情況，因而一旦發(fā)生跌倒或是扭傷等問(wèn)題，則很容易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折。股骨粗隆部位血運(yùn)豐富，系統(tǒng)治療后骨折部位恢復(fù)效果較好，但是，隨著老年患者臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，因而需要探索一種積極有效的治療方法，以改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高肢體康復(fù)速度。經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）是以往應(yīng)用率較高的老年股骨粗隆間骨折治療方法，能夠起到外側(cè)骨皮質(zhì)骨折預(yù)防的作用，但手術(shù)治療也存在一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是一種當(dāng)前應(yīng)用率較高的治療方法，能夠最大限度降低骨折端旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率，且能夠降低內(nèi)側(cè)支撐不足所致塌陷發(fā)生率。

醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，老年股骨粗隆間骨折患者外科手術(shù)治療后，患者的術(shù)后血紅蛋白（Hb）水平會(huì)有所降低，但降低程度與患者的術(shù)中失血量之間無(wú)直接的關(guān)聯(lián)，因而研究人員認(rèn)為，患者還存在著無(wú)法預(yù)測(cè)的不可見(jiàn)失血情況，這也是“隱性失血”概念提出的基礎(chǔ)。老年股骨粗隆間骨折患者普遍體質(zhì)較為虛弱，因而其圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生率也相對(duì)高于其他群體，這一問(wèn)題的出現(xiàn)會(huì)增加患者的機(jī)體功能障礙，延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間，增加切口不愈合和切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的術(shù)后死亡率。所以，加強(qiáng)PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期隱性失血的預(yù)防，對(duì)于患者手術(shù)治療有效性和安全性的提高有重要意義。

1.隱性失血的計(jì)算方法

結(jié)合不同患者的個(gè)體化差異對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整，對(duì)總血容量進(jìn)行理論參考值的計(jì)算，結(jié)合不同時(shí)點(diǎn)的紅細(xì)胞壓積差異，對(duì)總失血量進(jìn)行計(jì)算。隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量+術(shù)后傷口凈滲血量。Cross 方程是老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血量的計(jì)算方法，以往的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，利用圍術(shù)期紅細(xì)胞壓積（Hct）變化情況對(duì)紅細(xì)胞丟失總數(shù)進(jìn)行計(jì)算，對(duì)其圍術(shù)期顯性失血量進(jìn)行記錄，間接計(jì)算患者的陰性失血量。也有部分研究人員提出了總血容量＝K1× 身高（cm）+K2× 體重（kg）+K3，其中，K1、K2、K3 分別為男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6-41；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。從三個(gè)臨床常用隱性失血計(jì)算方式的對(duì)比分析結(jié)果總結(jié)，總失血量=術(shù)前血容量× （術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）/Hct 均值，因而臨床上普遍認(rèn)為這一計(jì)算方法比較準(zhǔn)確可靠。

2.隱性失血的發(fā)生原因

第一，粗隆部位骨折的特殊解剖結(jié)構(gòu)特征：股骨粗隆部位的位置在髖關(guān)節(jié)囊外，骨質(zhì)較為疏松，且骨小梁面積大、血運(yùn)豐富、周圍軟組織間隙大，因而患者發(fā)生骨折后，周圍的血管和軟組織也會(huì)發(fā)生損傷，導(dǎo)致血液無(wú)法進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，因而臨床上也認(rèn)為這是該疾病患者發(fā)生圍術(shù)期隱性失血的一項(xiàng)主要原因。第二，特殊的手術(shù)治療方式：PFNA 方案用于老年股骨粗隆間骨折患者的治療，對(duì)于是否需要擴(kuò)髓處理仍然有些爭(zhēng)議，而隱性失血受到擴(kuò)髓操作的影響程度臨床上也存在一定的爭(zhēng)議性。手術(shù)過(guò)程中的擴(kuò)髓處理會(huì)導(dǎo)致骨折部位的骨小梁結(jié)構(gòu)損壞，使得骨髓內(nèi)出血問(wèn)題逐漸加重，這也是造成圍術(shù)期隱性失血的原因。第三，手術(shù)操作不合理：守護(hù)過(guò)程中暴力復(fù)位操作、術(shù)中止血不徹底、骨折端軟組織損傷加重等，都會(huì)造成圍術(shù)期隱性失血問(wèn)題。第四，合并癥影響：對(duì)于并發(fā)腦血栓等內(nèi)科疾病的老年股骨粗隆間骨折患者，其術(shù)前需要持續(xù)接受華法林、阿司匹林等抗血栓藥物治療，加之術(shù)后的抗凝治療等，都會(huì)增加患者的隱性失血風(fēng)險(xiǎn)。第五，其他：相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，血液循環(huán)所產(chǎn)生的脂肪栓子游離脂肪酸會(huì)經(jīng)過(guò)血紅蛋白和紅細(xì)胞的膜分子，進(jìn)而產(chǎn)生過(guò)氧化損傷所致的隱性失血問(wèn)題。同時(shí)，胃腸道出血、圍術(shù)期多次抽血化驗(yàn)等血液丟失，都會(huì)增加患者的隱性失血風(fēng)險(xiǎn)。

3.隱性失血影響因素

第一，年齡。老年股骨粗隆間骨折患者普遍存在血管硬化、循環(huán)系統(tǒng)代償能力降低等問(wèn)題，加之老年人凝血因子活性升高、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)影響等，都會(huì)造成人體的血液高凝狀態(tài)，增加軟組織間隙和髓腔內(nèi)的血液凝固量，進(jìn)而減少顯性失血量，增加隱性失血量。第二，骨折分型和外界暴力作用。外界暴力沖擊是導(dǎo)致老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的主要原因，且暴力大小和方向的差異也會(huì)直接影響軟組織損傷程度和骨折的類型，若外界暴力過(guò)大，則骨折相對(duì)較為復(fù)雜，骨折塊移位較多，軟組織損傷程度較為嚴(yán)重，因而圍術(shù)期隱性失血量較大。同時(shí)，較為復(fù)雜的骨折類型，其術(shù)中復(fù)位治療的難度相對(duì)較大，因而手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，操作過(guò)程中的反復(fù)牽拉也會(huì)增加軟組織損傷的嚴(yán)重程度和隱性失血量。第三，手術(shù)方式。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，閉合復(fù)位髓內(nèi)固定手術(shù)治療過(guò)程中的切口較小，因而軟組織止血效果較差，這也增加了軟組織間隙的血液滲透量，增加隱性失血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，單純的近端擴(kuò)髓治療與近端聯(lián)合遠(yuǎn)端擴(kuò)髓處理，相對(duì)隱性失血量更少，會(huì)直接損害髓內(nèi)血運(yùn)狀況，使得髓腔出血量加大，所以，手術(shù)方式影響隱性失血量的研究仍然有待于進(jìn)一步的觀察[1-2]。第四，手術(shù)時(shí)間。患者手術(shù)治療時(shí)間的選擇會(huì)對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生直接的影響，手術(shù)治療時(shí)間延遲會(huì)增加患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，早期手術(shù)指的是患者受傷后48h 內(nèi)入院治療，若手術(shù)治療時(shí)間超過(guò)48h，則可成為延遲手術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，接受早期手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者，其隱性失血量明顯少于延遲手術(shù)治療的患者[3-4]。第五，內(nèi)科合并癥。老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施PFNA 方案治療，對(duì)于合并心腦內(nèi)科疾病的患者，其隱性失血量相對(duì)更高，其主要原因在于血管粥樣硬化、血管彈性降低、管壁變形、血管收縮能力降低所致的系統(tǒng)代償能力下降，會(huì)影響骨髓正常的造血能力[5-6]。第六，圍術(shù)期抗凝治療?；颊呤中g(shù)治療后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致患者活動(dòng)量降低，加之骨折導(dǎo)致凝血因子被激活，使得血液呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，升高了雙下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于雙下肢骨折的患者，抗凝藥物用于圍術(shù)期血栓預(yù)防的應(yīng)用率較高，這也會(huì)增加患者的圍術(shù)期隱性失血風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

4.隱性失血預(yù)防方法

第一，氨甲環(huán)酸（TXA）。TXA 是賴氨酸合成衍生物的一種，能夠?qū)⒗w溶酶原表面賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)阻斷，進(jìn)而產(chǎn)生抗纖溶作用，起到止血的治療效果。局部用藥和靜脈注射是當(dāng)前臨床上較為常用的兩種TXA 治療方式，且以往的研究結(jié)果也證實(shí)了TXA靜脈注射給藥對(duì)于減少患者術(shù)中輸血量和失血量的積極作用，且有利于患者圍術(shù)期血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。但是，臨床上對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者接受TXA 治療的安全性和有效性研究相對(duì)不足[9-10]。第二，自體、異體血回輸。老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生會(huì)增加其貧血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而輸血治療則有助于患者貧血癥狀的改善，恢復(fù)受損機(jī)體組織功能，降低感染發(fā)生率，縮短患者的住院治療時(shí)間，修復(fù)受損的器官功能。自體血和異體血回輸是常用的兩種治療方法，但因老年股骨粗隆間骨折患者體質(zhì)較為虛弱，因而入院時(shí)已經(jīng)有貧血和脫水問(wèn)題，因而異體血回輸?shù)膽?yīng)用率相對(duì)較高[11-12]。

5.總結(jié)

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見(jiàn)的老年人群骨折類型，且患者普遍存在內(nèi)科疾病或是骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥問(wèn)題，因而致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。老年股骨粗隆間骨折患者的圍術(shù)期隱性失血影響因素較多，若該問(wèn)題無(wú)法及時(shí)得到有效的控制和治療，則會(huì)增加患者的貧血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高患者的疾病死亡率，所以，老年股骨粗隆間骨折患者的隱性失血問(wèn)題需要得到更加充分的關(guān)注。另一方面，手術(shù)治療前的隱性失血是較為主要的圍術(shù)期隱性失血類型，但容易被忽視。因此，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期，需要關(guān)注其隱性失血的通知和治療，對(duì)于相關(guān)影響因素采取有效的控制措施，實(shí)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，避免隱性失血問(wèn)題的加重。

綜上所述，本文對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內(nèi)固定治療的圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)因素和預(yù)防方法等進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，探討了更加安全且有效的治療犯法，但是，本研究所得相關(guān)論點(diǎn)和結(jié)論，均需要后續(xù)進(jìn)一步的大樣本分析加以佐證，最后充分了解隱性失血的病因、影響因素及治療和預(yù)防方法，以最大程度減少嚴(yán)重貧血的發(fā)生，降低住院時(shí)間，減少死亡率。