骨盆骨折微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展

林建東 黎創(chuàng)立 賈兆鋒 胡新佳

作者單位：518020 深圳，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

骨盆骨折的手術(shù)治療方式中，切開復(fù)位內(nèi)固定為目前最常用的治療方式，現(xiàn)今臨床上常用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)骨盆骨折進(jìn)行治療，在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)前往往需要對(duì)骨盆進(jìn)行閉合復(fù)位[1-2]。臨床上常通過手法復(fù)位或外支架牽引復(fù)位進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位效果一般按照 Pastor 等[3]和 Matta[4]的影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：移位 ＜ 4 mm；良：移位5～10 mm；可：移位 10～20 mm；差：移位 ＞ 20 mm。但不穩(wěn)定骨盆骨折的手法閉合復(fù)位難度大，并且難以維持復(fù)位，因此，外支架牽引復(fù)位裝置逐漸成為骨盆骨折閉合復(fù)位的關(guān)鍵，骨盆復(fù)位裝置最早可追溯于 Matta 等[5]設(shè)計(jì)的髖部骨盆固定裝置，Lefaivre 等[6]又在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出Starr 骨盆復(fù)位架，還有學(xué)者研發(fā)出能夠在三維 6 個(gè)方向進(jìn)行高難度復(fù)位動(dòng)作的 301 骨盆解鎖復(fù)位系統(tǒng)[7]，有效提高了微創(chuàng)治療骨盆骨折的手術(shù)效率。而微創(chuàng)固定技術(shù)主要有外固定支架固定技術(shù)、釘棒系統(tǒng)固定技術(shù)、微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)等。

一、外固定支架

長(zhǎng)期以來，外固定支架固定都是針對(duì)合并有嚴(yán)重軟組織損傷的骨盆骨折的理想治療方法，也是緊急處理不穩(wěn)定骨盆骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。由于外固定支架的結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度可隨時(shí)改變?nèi)ミm應(yīng)特殊情況，因?yàn)榫哂休^強(qiáng)的可塑性和適應(yīng)性，可以在需要進(jìn)行替代治療時(shí)易于拆卸，可遠(yuǎn)離傷口，能夠減少對(duì)骨折周圍軟組織的損傷[9]，但外固定支架存在針道感染、固定物松動(dòng)、鋼針斷裂等并發(fā)癥，造成患者的日常生活不便，也增加了護(hù)理人員的工作量，使術(shù)后護(hù)理變得愈加困難，并給患者帶來極差的治療體驗(yàn)[10-11]。Queipo-de-Llano 等[12]認(rèn)為外固定支架治療骨盆骨折簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間較短，同樣可以使不穩(wěn)定骨盆骨折達(dá)到愈合的效果，適合作為緊急處理的治療方式。?avu?o?lu 等[13]通過研究臨床發(fā)現(xiàn)在發(fā)生不穩(wěn)定骨盆骨折的情況下，外固定支架可以快速穩(wěn)定骨盆環(huán)。Tosounidis等[14]發(fā)現(xiàn)在多創(chuàng)傷情況下，外固定支架可作為確定的替代穩(wěn)定方法，并能取得令人滿意的功能預(yù)后。Chaus 等[15]認(rèn)為外固定支架費(fèi)用昂貴，無法承受生理負(fù)荷和提供精確的復(fù)位保持。

二、釘棒系統(tǒng)固定

對(duì)于骨盆前環(huán)不穩(wěn)的骨盆骨折，也可以選擇 Infix 微創(chuàng)治療。Infix 是一種利用釘棒系統(tǒng)在骨盆前方皮下內(nèi)固定的治療方式，最早時(shí)由 Kutmer 等[16]發(fā)明并投入臨床使用，Infix 所用的內(nèi)固定物由脊柱外科術(shù)中常用的椎弓根螺釘和醫(yī)用鈦棒組成，完全替換了原本的 Schanz 釘及連桿支架，將外固定支架創(chuàng)新地轉(zhuǎn)化成內(nèi)固定支架，后來經(jīng) Vaidya等[17]通過研究骨盆的生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)其進(jìn)行改良后應(yīng)用于治療骨盆前環(huán)損傷，并取得不錯(cuò)的治療效果。至于 Infix 的適應(yīng)證為：皮下脂肪明顯肥厚，使用外固定或其余內(nèi)固定術(shù)操作難度較大，需替代治療；骨盆前環(huán)穩(wěn)定性已破壞，但骨折移位不嚴(yán)重。Reichel 等[18]通過解剖研究 Infix 雖然與股外側(cè)皮神經(jīng)處于危險(xiǎn)距離范圍內(nèi)，但與骨盆大多數(shù)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)保持安全距離。Wang 等[19]認(rèn)為 Infix 治療不穩(wěn)定的骨盆骨折具有快速、安全、療效好的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不能用骶髂螺釘治療的患者，Infix 是一種很好的替代治療。Vaidya 等[20]認(rèn)為 Infix 是一種治療不穩(wěn)定骨盆骨折有價(jià)值的方法，可以有效減少損傷和帶來較好的預(yù)后，但有一定的學(xué)習(xí)曲線并且有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)和二次手術(shù)的危險(xiǎn)。Wardle 等[21]認(rèn)為 Infix 治療不穩(wěn)定骨盆骨折可以帶來令人滿意的影響結(jié)果和功能預(yù)后，并且可以減少并發(fā)癥發(fā)生。雖然釘棒系統(tǒng)對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折有較好的療效，將外固定轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定，減少了針道感染和增加了力學(xué)穩(wěn)定性，但容易發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、不適宜用于偏瘦的患者等[22-23]，對(duì)術(shù)者要求較高，有一定的學(xué)習(xí)曲線。

三、經(jīng)皮鋼板螺釘固定

采用小切口植入鋼板內(nèi)固定也是一種微創(chuàng)治療方式，類似內(nèi)固定支架的作用，主要適應(yīng)證為骨盆前環(huán)損傷的骨盆骨折。但由于相同力矩的情況下，力臂比內(nèi)固定支架要短，因此微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)要優(yōu)于內(nèi)固定支架。田維等[24]認(rèn)為微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)損傷具有手術(shù)損傷少、復(fù)位效果好、并發(fā)癥少以及療效好的優(yōu)點(diǎn)，但要注意規(guī)避“死亡冠”，“死亡冠”為存在率 10%～30% 的解剖變異，是腹壁上血管與閉孔血管的變異交通。李尚政等[25]通過在大體標(biāo)本上對(duì)照研究鋼板與釘棒系統(tǒng)的生物力學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為微創(chuàng)鋼板和釘棒系統(tǒng)都能使骨盆前環(huán)重建穩(wěn)定性，而且利用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定恥骨聯(lián)合的生物力學(xué)穩(wěn)定性要強(qiáng)于內(nèi)固定支架。但臨床上，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定由于操作不方便，難以做到真正的微創(chuàng)，并且有骨折復(fù)位不佳、易損傷重要神經(jīng)血管的可能，對(duì)于合并腸梗阻或腹外疝的患者，有可能發(fā)生形成類似嵌頓疝樣的嚴(yán)重后果，壓迫股血管、神經(jīng)，造成下肢功能障礙甚至壞死。

四、經(jīng)皮微創(chuàng)通道螺釘固定

經(jīng)皮通道螺釘技術(shù)也是如今臨床上治療不穩(wěn)定骨盆骨折比較常用的微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)通道螺釘治療的主要適應(yīng)證為骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位及髂骨骨折[26]。因此對(duì)于損傷骨盆后環(huán)的骨盆骨折，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定為其首選治療方式。而螺釘不同的置釘方向并不會(huì)對(duì)骶髂螺釘?shù)姆€(wěn)定性有顯著的影響，但為了增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性以及避免固定失敗必須進(jìn)行解剖復(fù)位[27]。Acker 等[28]認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折，選擇經(jīng)皮微創(chuàng)通道螺釘進(jìn)行治療有不錯(cuò)的效果，并能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。Shui 等[29]通過對(duì)照分析認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)通道螺釘固定是一種安全有效的治療方式，不僅有利于減少手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中失血量，還能有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及縮短住院時(shí)間。梁軍波等[30]發(fā)現(xiàn)在 CT 引導(dǎo)下通過微創(chuàng)導(dǎo)向器用經(jīng)皮微創(chuàng)通道螺釘對(duì)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行治療，術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)且螺釘穩(wěn)定牢固，手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥少。陳同林等[31]通過微創(chuàng)通道螺釘對(duì)垂直不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)損傷進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)通道螺釘治療垂直不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)損傷可減少手術(shù)過程中對(duì)周圍軟組織以及骨膜所帶來的損傷，并能減少手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中失血量，還能提供穩(wěn)固可靠的內(nèi)固定，以及減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，在掌握其適應(yīng)證的情況下，利用經(jīng)皮微創(chuàng)通道螺釘內(nèi)固定技術(shù)對(duì)垂直不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)損傷進(jìn)行治療可以取得令人滿意的療效。Eckardt 等[32]認(rèn)為經(jīng)皮骶髂螺釘治療老年患者不穩(wěn)定骨盆骨折安全可靠，功能預(yù)后都能達(dá)到令人滿意的結(jié)果。水小龍等[33]對(duì)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的病例進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以對(duì)絕大部分骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行治療，并取得很好的療效，有利于手術(shù)耗時(shí)減少以及住院周期變短，并能有效減少術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。但微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定之前，對(duì)需要骨折復(fù)位的骨盆進(jìn)行閉合復(fù)位難度較大，仍然有部分患者閉合復(fù)位失敗而進(jìn)行傳統(tǒng)的切開復(fù)位，因此有帶來二次傷害的可能。并且經(jīng)皮前、后環(huán)固定技術(shù)往往難度較大，需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握前、后環(huán)螺釘進(jìn)入通道的解剖，否則容易帶來固定失敗或損傷血管、神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的后果。王富明等[34]通過Meta 分析研究前環(huán)損傷的骨盆骨折在微創(chuàng)手術(shù)治療后的并發(fā)癥，認(rèn)為股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷和異位骨化是微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)損傷的常見并發(fā)癥，股神經(jīng)損傷、術(shù)后愈合不佳及內(nèi)固定裝置失去維持穩(wěn)定性作用則較為罕見。

由于微創(chuàng)螺釘治療骨盆骨折，無論是閉合復(fù)位和閉合置針，難度都相對(duì)較高，為了解決這一難關(guān)，各種導(dǎo)航技術(shù)以及骨科手術(shù)機(jī)器人逐漸興起。Zhang 等[35]通過對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)骨科機(jī)器人輔助下微創(chuàng)螺釘固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷，具有安全準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)推動(dòng)骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)的進(jìn)步有重大而深遠(yuǎn)的意義。陳同林等[36]認(rèn)為通過自制的骨盆微創(chuàng)通道器械建立微創(chuàng)骨盆通道輔助治療骨盆骨折脫位，可提高閉合置針的精準(zhǔn)度和縮短手術(shù)耗時(shí)、降低術(shù)中使用 X 線透視的頻率。王軍強(qiáng)等[37]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)基于 DCO ( 骨科損傷控制 ) 理論利用骨科機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆骨折可以提高手術(shù)療效、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院周期。王鑒順等[38]通過回顧性分析研究不穩(wěn)定型骨盆骨折在術(shù)者通過利用 3D 打印技術(shù)經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定手術(shù)治療后的效果，發(fā)現(xiàn) 3D 打印技術(shù)可幫助術(shù)者深入獲知骨折的移位方式和移位程度，有利于提高閉合置針的精準(zhǔn)度，盡可能地避免手術(shù)過程中一些不必要的損傷以及降低術(shù)中透視頻率，獲得更好的治療效果。

五、骨盆骨折微創(chuàng)治療的問題與展望

對(duì)于需要手術(shù)固定的骨盆骨折患者來說，微創(chuàng)手術(shù)治療和傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定都可以使骨折達(dá)到復(fù)位愈合，微創(chuàng)手術(shù)還可以減少手術(shù)對(duì)骨折周圍軟組織以及骨膜的損傷，有效避免重要神經(jīng)及肌腱等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)受損，帶來更好的治療體驗(yàn)和更短的住院時(shí)間。但目前微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)證有限，對(duì)于復(fù)雜嚴(yán)重的骨盆骨折還不宜使用，并且有可能因?yàn)樾g(shù)中需要反復(fù)及大量透視而帶來損害；術(shù)前需要灌腸準(zhǔn)備，術(shù)中容易損傷重要的血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)于體表標(biāo)志不明顯不利于定位的肥胖患者，更容易影響微創(chuàng)治療的操作。因此骨盆微創(chuàng)治療往往對(duì)術(shù)者有較高的要求，導(dǎo)致術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。但骨盆微創(chuàng)治療總體是發(fā)展趨勢(shì)的，不過骨科醫(yī)師不能一味地追求微創(chuàng)手術(shù)，需考慮患者的適應(yīng)證以及自身的技術(shù)水平和患者條件，在醫(yī)療硬件設(shè)施水平滿足時(shí)，可借助計(jì)算機(jī)等導(dǎo)航技術(shù)或骨科機(jī)器人輔助微創(chuàng)治療骨盆骨折，為醫(yī)師以及患者帶來雙贏。