鄭祝華，孫金剛，謝春紅

(1.乳山市中醫(yī)院，山東 乳山 264500；2.乳山市人民醫(yī)院，山東 乳山 264500;3.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266500)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥，出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂，異位放點(diǎn)，外周及中樞敏化。其病程較長(zhǎng)，疼痛較重。曲馬多雖然不是一線鎮(zhèn)痛藥物，但可以顯著緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)的燒灼痛，針刺痛及痛覺(jué)超敏現(xiàn)象。隨著該藥物臨床應(yīng)用的日益廣泛，其嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)個(gè)案報(bào)道也逐漸增多，為患者的治療帶來(lái)一定困難，本文就1例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者使用曲馬多鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)劇烈的惡心嘔吐癥狀進(jìn)行分析。

1 病史摘要

患者，女，66歲，因左上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛4月余入院治療。4個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)季肋部刀割樣疼痛，后發(fā)展至同側(cè)背部，帶狀區(qū)域分布。3 d后疼痛區(qū)域出現(xiàn)皰疹，半月后皰疹消退局部皮膚結(jié)痂。曾在皮膚科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛治療(具體藥物及用法用量不詳)，疼痛有所緩解，NRS評(píng)分由10分降為7分。3個(gè)月前在我科給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(硫辛酸0.6 g+NS 250 mL，ivdrip，qd；甲鈷胺1 mg iv，qd)、鎮(zhèn)痛(普瑞巴林150 mg，po，q12 h)等藥物治療，患者背部疼痛減輕，NRS 4分，觸誘發(fā)痛輕微，但前胸疼痛緩解不理想，發(fā)作時(shí)NRS 6分。近3個(gè)月左胸背部疼痛加重，為火燒灼樣疼痛，休息不能緩解，觸誘發(fā)痛輕微。為求進(jìn)一步治療，再次來(lái)我院就診，門(mén)診以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，睡眠差，飲食二便正常。既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科慢性疾病病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。

體格檢查：T 36.5 ℃，P 85次/分，R 20次/分，Bp 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 322 kPa)W 46 kg，H 156 cm，NRS 10。發(fā)育正常，神志清，查體合作。強(qiáng)迫撫胸位，左胸部(T7至T10)胸骨中線到后正中線內(nèi)，可見(jiàn)皮膚褐色色素沉著，不過(guò)中線，干燥無(wú)滲液。相應(yīng)節(jié)段后正中線至同側(cè)腋下皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，觸誘發(fā)痛，腋下至前正中線皮膚淺感覺(jué)減退。胸椎無(wú)叩痛，棘間棘旁無(wú)壓痛。余無(wú)明顯異常。

輔助檢查：無(wú)異常。

入院診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

治療經(jīng)過(guò)：入院后該患者普瑞巴林150 mg，po，q12 h單藥治療不能獲得滿意的疼痛緩解，故考慮聯(lián)合用藥，選用一線藥物普瑞巴林150 mg，po，q12 h、二線藥物曲馬多100 mg，po q12 h及文拉法辛75 mg，po，qd聯(lián)合鎮(zhèn)痛。服藥后患者出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐2次，不能自控的噴射狀嘔吐出大量胃內(nèi)容物，身體稍移動(dòng)便嘔吐，最后嘔吐物為綠色膽汁。考慮可能為曲馬多緩釋片不良反應(yīng)，立即停用曲馬多，給予甲氧氯普胺10 mg，肌注1次，15 min后患者嘔吐癥狀略緩解，惡心無(wú)明顯改善，給予格拉司瓊葡萄糖注射液3 mg，ivdrip，qd 2 d后，惡心嘔吐癥狀消失?；颊呦群笮?次肋間神經(jīng)阻滯和4次痛區(qū)皮內(nèi)感受器阻滯治療，疼痛明顯緩解，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 分析與討論

2.1 患者使用曲馬多緩釋片存在的問(wèn)題 由于曲馬多的不良反應(yīng)呈劑量依賴性，故在慢性疼痛使用的原則是低劑量開(kāi)始，逐步增加劑量。如第1天劑量為睡前50 mg，第2天劑量為50 mg，bid，第3天或第4天劑量逐漸增加到100 mg，bid。曲馬多的不良反應(yīng)雖與年齡無(wú)相關(guān)性，但不良反應(yīng)的發(fā)生程度與用藥方式，療程，劑量和過(guò)敏體質(zhì)有一定的相關(guān)性[1]。1次用量大于等于100 mg的劑量及多次用藥時(shí)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。該患者首次服用劑量為100 mg，bid，且體重較輕，顯然用藥劑量偏大，因此認(rèn)為該用量不妥。

2.2 患者惡心嘔吐原因分析 患者入院第1天服用普瑞巴林、文拉法辛、曲馬多3種口服藥物，約30 min后出現(xiàn)惡心、嘔吐劇烈，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)震顫或靜坐不能等，考慮藥物不良反應(yīng)，3種藥物均可引起惡心、嘔吐等胃腸道不適，但該患者既往一直應(yīng)用普瑞巴林，無(wú)明顯不適；詳細(xì)詢問(wèn)患者用藥史，患者上次住院有短期應(yīng)用文拉法辛，無(wú)明顯不適；曲馬多為首次應(yīng)用，故考慮曲馬多不良反應(yīng)可能性大，停用曲馬多緩釋片。

曲馬多最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心嘔吐和眩暈。Herbert等[2]研究表明曲馬多減緩胃腸道的蠕動(dòng)，抑制胃腸道功能。其引起惡心嘔吐可能與其激活阿片受體，5-HT受體有關(guān)，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用同時(shí)會(huì)影響到胃腸功能，阻斷這些受體的激活通路可能是抗嘔吐藥物的作用機(jī)理[3]。

2.3 患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后的處理措施與藥物選擇 針對(duì)患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，臨床藥師認(rèn)為應(yīng)立即停止使用曲馬多緩釋片，及時(shí)予以止吐治療。給予甲氧氯普胺10 mg，肌注1次，30 min后嘔吐癥狀有所緩解，但惡心癥狀無(wú)明顯緩解，給予格拉司瓊葡萄糖注射液3 mg，ivdrip，qd共2 d，患者不適漸緩解，2 d后患者惡心、嘔吐癥狀完全消失。

甲氧氯普胺為多巴胺受體阻斷藥，同時(shí)還具有5-羥色胺第4受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)5-羥色胺第3受體有輕度抑制作用，可作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)中多巴胺受體而提高其閾值，具較強(qiáng)的中樞性鎮(zhèn)吐和胃腸道興奮作用，提高賁門(mén)括約肌，加速胃的排空。同時(shí)甲氧氯普胺能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)胃腸功能，有顯著的止吐效果[4-5]。適用于各種原因(包括藥物)所致惡心、嘔吐等癥狀的對(duì)癥治療，肌肉注射后10～15 min起效，作用持續(xù)時(shí)間一般為1～2 h?；颊邜盒?、嘔吐較劇烈，應(yīng)用甲氧氯普胺后效果不明顯，故可短期應(yīng)用強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)吐藥物治療適宜。

曲馬多為人工合成的作用于中樞的u阿片受體與非阿片受體的混合鎮(zhèn)痛藥，可抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收，且具有鎮(zhèn)痛的協(xié)同效應(yīng)，有效緩解各種疼痛。但易引起惡心嘔吐給患者帶來(lái)痛苦。目前臨床用于預(yù)防和治療惡心嘔吐的藥物為5-羥色胺受體拮抗劑，格拉司瓊為強(qiáng)效高選擇性5-羥色胺第3受體拮抗劑，體內(nèi)清除半衰期為9 h，其主要機(jī)制是阻斷中樞極后區(qū)和外周小腸避內(nèi)神經(jīng)叢上的5-HT受體所介導(dǎo)的嘔吐反應(yīng)，還可抑制迷走神經(jīng)興奮所致第四腦室5-HT釋放，而達(dá)到抑制迷走神經(jīng)興奮來(lái)有效地減少惡心嘔吐的發(fā)生。故有效的抑制嘔吐?；颊叩膼盒膰I吐為曲馬多的不良反應(yīng)，而曲馬多抑制5-HT的重?cái)z取和促進(jìn)5-HT的釋放來(lái)增加5-HT的濃度作用，格拉司瓊是5-HT受體阻斷劑，減少5-HT的釋放，故能翻轉(zhuǎn)消除曲馬多的胃腸道不良反應(yīng)[6-8]。

2.4 治療結(jié)果與監(jiān)測(cè) 患者停用曲馬多緩釋片，給予甲氧氯普胺和格拉司瓊對(duì)癥治療2 d后，惡心嘔吐胃腸道不適消失，不良反應(yīng)處置恰當(dāng)，治療效果良好。

3 總結(jié)

通過(guò)每日查房落實(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，監(jiān)護(hù)患者惡心、嘔吐、肌肉震顫、頭暈、嗜睡、血糖異常、復(fù)視等藥物不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)曲馬多致患者惡心、嘔吐不良反應(yīng)并上報(bào)，監(jiān)護(hù)患者惡心、嘔吐改善情況及藥物治療效果，及時(shí)協(xié)同醫(yī)生采取有效的治療措施并取得良好的效果。