章劍云，肖雨雄，劉純鋼，單菲菲，李 琳，劉慧敏

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院超聲科 廣東 韶關(guān) 512026）

對于無法進(jìn)行腎臟移植的患者，血液透析治療目前在臨床上屬于最佳姑息治療方法。血管通路是延長血液透析患者的生命期限的保障，而在進(jìn)行維持血液透析治療時(shí)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）已經(jīng)成為其中其中最為重要的血管通路；有研究顯示，自動(dòng)內(nèi)瘺與血液透析患者的透析質(zhì)量有著非常密切的關(guān)系，它具有①較長的使用壽命；②發(fā)生并發(fā)癥的幾率比較少等優(yōu)勢，是進(jìn)行持續(xù)性血液透析治療時(shí)，臨床中首先選擇的血管通路[1]。但是，有相關(guān)的臨床實(shí)踐顯示，有少部分進(jìn)行血液透析治療患者的自動(dòng)體靜脈內(nèi)瘺瘺口以及靜脈端有狹窄、血栓形成的情況存在，從而對患者的血液透析血流量造成影響。彩超檢查則具有①應(yīng)用范圍廣泛；②操作簡單；③可重復(fù)性使用等優(yōu)點(diǎn)，還可在彩超下直接觀察顯示的血管結(jié)構(gòu)、血流特征。采用彩超進(jìn)行檢查，不僅能夠明確患者的血流情況，還能幫助臨床醫(yī)師為患者選擇正確的吻合血管；并且還能有效的提高內(nèi)瘺術(shù)的成功幾率。此外，術(shù)后對患者采用彩超進(jìn)行檢查，能夠觀察到患者內(nèi)瘺吻合口的暢通情況，了解患者是否有并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，本文主要將我院2018年1月—2020年3月在我院接受慢性血液透析治療，并同時(shí)進(jìn)行動(dòng)靜脈造瘺患為研究對象，均采用超聲檢查，對其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中選擇在我院接受慢性血液透析治療，并同時(shí)進(jìn)行動(dòng)靜脈造瘺患為研究對象，共645例，選取的時(shí)間段為2018年1月—2020年3月，給予所有研究對象超聲檢查，其中男性患者313例，女性患者332例；年齡20～90歲，平均（59.14±3.68）歲；動(dòng)靜脈瘺的平均使用時(shí)間為（45.58±10.23）個(gè)月；原發(fā)疾病：298例患者為慢性腎小球腎炎，164例患者為糖尿病腎病，91例患者為高血壓性腎病，64例患者為梗阻性腎病，多囊腎與狼瘡性腎炎患者各28例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為各種不同原因，而接受慢性血液透析者；（2）均為動(dòng)靜脈造瘺，內(nèi)瘺為頭靜脈者；（3）橈動(dòng)脈端-側(cè)吻合或端-端吻合者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次進(jìn)行AVF造瘺者；（2）感染性疾病者；（3）伴有惡性腫瘤者；（4）先天性畸形者；（5）心、肝、腎功能不全者；（6）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中、心肌梗死者。

1.2 方法

具體操作操作方法如下：（1）①動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的部位，可選擇a.腕部、b.前臂；②手術(shù)方式為，端端吻合與端側(cè)吻合，在橈動(dòng)脈、頭靜脈進(jìn)行，4周以后開始應(yīng)用造瘺術(shù)。（2）患者會就因?yàn)榻邮苎和肝鲋委?，持續(xù)減少體外的血流量，瘺口雜音消失或部位不適的患者，進(jìn)行彩超檢查[2]。（3）彩超檢查。①采用GE VividE95超聲診斷儀和GE VividE9，選用線陣探頭，頻率設(shè)置為5至11MHz,待患者靜息10分鐘左右后，采取仰臥體位，將造瘺側(cè)手臂充分暴露出來；②二維超聲探討使用頻率為7.5MHz，對患者的橈動(dòng)脈、靜脈造瘺口與頭靜脈進(jìn)行觀察，主要觀察的內(nèi)容有a.管腔、b.管壁形態(tài)、c.回聲、d.相關(guān)徑線；③重點(diǎn)分析可能存在的斑塊部位、狹窄部位、數(shù)量以及形態(tài)；④在超聲下是對患者的靜脈瘺口血流情況進(jìn)行觀察，其觀察內(nèi)容包含血流方向、類型、速度、血流量。血流量=瘺口面積×血流峰值；在進(jìn)行測量的時(shí)候，注意調(diào)整控制入射角度，穩(wěn)定角度范圍為45至60°，對于需要保存測量值的患者，要測量2至3次，然后取平均值[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與異常彩超的表現(xiàn)等相關(guān)情況。

狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄，吻合口內(nèi)徑小于2.5 mm；②靜脈端狹窄，頭靜脈內(nèi)徑＜3.00 mm，并且＞相鄰管狹窄50%以上。

2 結(jié)果

645例患者中，彩超下顯示：（1）頭靜脈狹窄107例（占16.5%），瘺口狹窄118例（占18.3%），動(dòng)脈狹窄12例（占1.86%），頭靜血栓共146例（占22.6%），瘺口血栓共70例（占10.8%），引流動(dòng)脈斑塊27例（占4.2%），靜脈擴(kuò)張40例（占6.2%）；彩超下表現(xiàn)為①血栓近端頭靜脈腔變寬；②管腔內(nèi)顯示扁平狀與半球形弱回聲；③加壓之后，病變未變形；④頭靜脈血流信號變?nèi)?。?）動(dòng)靜脈瘺口狹窄：瘺口直徑，最短1.12mm，最長2.39mm，平均（2.12±0.19）mm；多普勒超聲下顯示：靜脈血流變細(xì)、消失。

3 討論

自體動(dòng)靜脈瘺是進(jìn)行慢性血液透析治療患者的首選血管通路，具有壽命長、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可在患者進(jìn)行血液透析的時(shí)候，提供持續(xù)且足量的血流。一般情況下，臨床上造瘺的首選途徑為，前壁橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺，該技術(shù)已經(jīng)比較成熟且其成功率較高。而血液透析治療的臨床效果、患者的生存質(zhì)量與動(dòng)靜脈瘺的血流量有著最直接關(guān)系。根據(jù)《透析結(jié)果質(zhì)量控制指南》中所提倡的采用自動(dòng)體靜脈內(nèi)瘺透析，具有較長的壽命、發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)降低。但是，有相關(guān)的研究結(jié)果表示，有少部分患者存在動(dòng)靜脈瘺失功情況，主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺成熟不了或是其血流量不夠充足；其中，造成動(dòng)靜脈瘺無法提供足夠量的有效血液量最為常見的原因之一就是血栓、狹窄。同時(shí)，部分患者在進(jìn)行造瘺術(shù)后早期，狹窄可能會發(fā)生在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟前，從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間延長[4]。因此，出現(xiàn)以上情況后，臨床應(yīng)快速采取措施，對患者進(jìn)行診斷，及時(shí)采取干預(yù)措施。

臨床上評價(jià)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA檢查，但該檢查費(fèi)用高、有創(chuàng)傷性、需應(yīng)用到典劑，對腎衰竭患者產(chǎn)生的毒副作用較大，且技術(shù)要求也比較高，從而導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制，無法將其作為常規(guī)檢查方式。雖螺旋CT、磁共振血管造影均可以檢查，卻因動(dòng)脈靜瘺的解剖結(jié)構(gòu)、血流特征較為特殊，難以獲取較為滿意的圖像[5]。超聲檢查則可彌補(bǔ)上述中幾種檢查方式所存在的不足之處，對軟組織的分辨率極高，還能在動(dòng)態(tài)的情況下觀察患者的①血管壁結(jié)構(gòu)；②管腔與血流特征，應(yīng)用多普勒技術(shù)之后，可以進(jìn)行量化分析；且該檢查方式具有操作簡單、重復(fù)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可以準(zhǔn)確的評估內(nèi)瘺閉塞、狹窄的情況，目前在臨床上已廣泛應(yīng)用。彩色多普勒超聲檢測不僅能夠快速判斷患者自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好與壞，還能快速準(zhǔn)確的判斷患者吻合口狹窄、血栓等癥狀。超聲已經(jīng)在血液透析血管通路領(lǐng)域中，多用于①術(shù)前超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺管；②動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前血管條件評估；③術(shù)后血流量檢測；④發(fā)癥診斷治療方面，如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的應(yīng)用，可獲得多層面豐富的聲學(xué)影像信息、與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，且其準(zhǔn)確性、敏感性與血管造影比較差異不大。動(dòng)靜脈瘺在彩超下，正常的表現(xiàn)為橈動(dòng)脈管腔變寬，血流速度加快，多普勒頻譜成像動(dòng)脈血流頻譜。多普勒的頻譜會顯示為五彩鑲嵌型，動(dòng)靜脈瘺口、頭靜脈、管壁、血流與血流量等情況能夠在彩超下直接顯示出來[6]。此外，造成血栓形成、血管狹窄的常見原因有①血管吻合口內(nèi)膜損傷；②管壁瘢痕與纖維化；③血流速減低；④血液高凝狀態(tài)等。本次研究中顯示動(dòng)靜脈瘺口狹窄有118例，瘺口直徑：最短1.12mm，最長2.39mm，平均（2.12±0.19）mm，除了因血栓導(dǎo)致血管狹窄之外，血管壁瘢痕和纖維化也是造成瘺口狹窄的常見原因之一。

綜上所述，采用超聲對進(jìn)行血液透析治療患者，評估其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓、狹窄情況，有利于為臨床治療提供有效、可靠的依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究。