房師濤

（廣饒縣廣饒街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科 山東 東營(yíng) 257300）

膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤?。⊿ynovial Osteochondromatosis,SO）是一種比較少見(jiàn)的單關(guān)節(jié)受累的慢性關(guān)節(jié)滑膜病變，也稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨化生，是膝關(guān)節(jié)滑膜上形成的多發(fā)的骨軟骨結(jié)節(jié)，這些軟骨結(jié)節(jié)可以鈣化甚至骨化，于關(guān)節(jié)內(nèi)形成單發(fā)或多發(fā)的懸垂體與游離體，屬于膝關(guān)節(jié)良性關(guān)節(jié)病。此病好發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)，炎癥、關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)扭傷等多種因素有關(guān)，男性多于女性，多為單側(cè)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液。治療當(dāng)以手術(shù)取出游離體，再行局限性滑膜切除術(shù)，清除滑膜組織，以防發(fā)生膝關(guān)節(jié)退行性病變和防止疾病復(fù)發(fā)。SO疾病早期僅有滑膜而無(wú)游離體，若能在術(shù)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可在術(shù)中切除病變的滑膜，降低術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率。臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)SO的診斷依賴(lài)于影像學(xué)檢查。SO超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腔增大，滑膜增厚且不平整，回聲增強(qiáng)。但膝關(guān)節(jié)SO作為骨科疾病，需依賴(lài)于X線(xiàn)檢查。X線(xiàn)檢查是臨床常用于診斷膝關(guān)節(jié)SO的影像學(xué)檢查手段，特別是近些年興起的數(shù)字X線(xiàn)攝影術(shù)（DR），此技術(shù)和計(jì)算機(jī)X線(xiàn)攝影（CR）用途相似，但原理不同，DR是在數(shù)字熒光攝影（DF）基礎(chǔ)中發(fā)展而來(lái)的，其信息載體為影像增強(qiáng)管，透過(guò)人體的X線(xiàn)信息經(jīng)視頻攝像機(jī)采集后轉(zhuǎn)為數(shù)字信號(hào)，再行數(shù)字化，且無(wú)需和其他設(shè)備匹配使用，可專(zhuān)門(mén)使用[1]。本文就DR在老年膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病中的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2020年2月我院收治的42例老年膝關(guān)節(jié)SO患者，所有患者經(jīng)病理診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病。包括男30例，女12例，年齡：60～85歲，平均年齡（72.45±2.81）歲。單側(cè)發(fā)病39例，雙側(cè)發(fā)病3例；伴有膝關(guān)節(jié)腫脹22例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限15例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響11例，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性4例，捫及硬性腫物3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)影像學(xué)檢查禁忌證者；患者知情此研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合檢查者。

1.2 方法

所入選的42例老年膝關(guān)節(jié)SO患者，采用北京萬(wàn)東新東方1000的DR儀器，行DR正側(cè)位片拍攝，8例加攝斜位，11例加攝負(fù)重立位；于60kV，在12mAs曝光條件下拍攝，將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析DR檢查情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）病理診斷結(jié)果；（2）DR檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理表現(xiàn)

42例患者存在不同程度的滑膜增厚、充血，滑膜面表現(xiàn)為大小不等的軟骨結(jié)節(jié)形成，軟骨結(jié)節(jié)、游離體大小不等、數(shù)目不同，呈圓形、卵圓形及不規(guī)則形，顏色呈透明或乳白色，質(zhì)地偏硬，表面光滑，將外層纖維組織剖開(kāi)，可見(jiàn)鈣化及骨化。

2.2 DR表現(xiàn)

42例膝關(guān)節(jié)SO患者均做DR檢查，顯示膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)均存在1枚或多個(gè)鈣化或骨化結(jié)節(jié)的高密度顯影，較大的病灶中央高透光，呈同心圓或年輪樣顯現(xiàn)，呈圓環(huán)狀邊緣硬化，游離體以石榴籽形為主，也有多角形和不規(guī)則形，大小不等，直徑2～3 cm，病程越長(zhǎng)，其游離體鈣化程度越明顯，數(shù)目越多。42例患者中有21例合并增生表現(xiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)及明顯狹窄；24例合并軟組織腫脹，X線(xiàn)表現(xiàn)為鄰近關(guān)節(jié)及周邊脂肪影混濁不清，髕下脂肪墊影因受擠壓而變形，呈現(xiàn)密度增高的條紋影像。

3 討論

膝關(guān)節(jié)SO的病因至今尚不明確，眾多學(xué)者認(rèn)為是多因素所致，如感染、遺傳、代謝、創(chuàng)傷等，也有學(xué)者認(rèn)為滑膜具有潛在的造骨功能，當(dāng)收到內(nèi)外界各種刺激后，可化生為軟骨或骨組織。軟骨結(jié)節(jié)可在滑液內(nèi)膜中發(fā)展，可通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)蒂延伸到滑膜，若營(yíng)養(yǎng)供給較好，這些結(jié)節(jié)可通過(guò)軟骨內(nèi)骨結(jié)構(gòu)骨化，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)供給不足，則會(huì)在關(guān)節(jié)內(nèi)斷裂成為游離體?；菏怯坞x體的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，增殖會(huì)繼續(xù)，游離體可通過(guò)重新依附于增厚的滑膜而形成新的血供，并形成骨。SO過(guò)去較為少見(jiàn)，近些年病例報(bào)道逐年增長(zhǎng)，而病因病理眾說(shuō)紛紜，大部分學(xué)者認(rèn)為SO生化學(xué)說(shuō)為發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為此病病理變化中滑膜生化是主要的致病因素，當(dāng)滑膜受到刺激，滑膜中未分化的間葉細(xì)胞化生為軟骨體并逐漸向外伸展，突出滑膜表面，成為懸垂體，當(dāng)與滑膜完全斷裂后，游走在關(guān)節(jié)腔，成為游離體。外圍被纖維結(jié)締組織包繞。SO可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性依賴(lài)于胚胎學(xué)說(shuō)、繼發(fā)性創(chuàng)傷、感染等刺激導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性，骨端勞損節(jié)裂，滑膜化生[2]。

SO病變?cè)缙?，關(guān)節(jié)功能可正常，隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，盡管SO屬于良性病變，只有少數(shù)可復(fù)發(fā)和惡化，但若不將病變處理好，會(huì)造成軟骨磨損，導(dǎo)致繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。因此，早期的診療是防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展的有效措施[3]。

影像學(xué)在骨科疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用，不容置疑。其中MRI對(duì)軟組織具有很高的分辨率，可顯示出游離體的大小、數(shù)目、位置以及關(guān)節(jié)退變情況，還可對(duì)關(guān)節(jié)積液、懸垂體進(jìn)行清晰顯示，可為臨床治療提供依據(jù)，但此檢查手段價(jià)格昂貴，部分患者不易接受[4]。CT也具有較高的分辨力，可發(fā)小更小的鈣化點(diǎn)以及游離體，還可顯示膝關(guān)節(jié)周?chē)M織病變及腫脹情況，但是CT對(duì)軟骨型小結(jié)節(jié)難以敏感的顯示出來(lái)，且CT的輻射和價(jià)格相較于X線(xiàn)更貴一些[5]。傳統(tǒng)的X線(xiàn)平片難以滿(mǎn)足臨床需求，近些年，隨著計(jì)算機(jī)X線(xiàn)攝影術(shù)的改進(jìn)，以DR為代表的X數(shù)字X線(xiàn)成像系統(tǒng)一起高效率、高質(zhì)量圖像的優(yōu)勢(shì)逐步彌補(bǔ)傳統(tǒng)X線(xiàn)攝影技術(shù)的缺陷，為實(shí)現(xiàn)數(shù)字化放射科奠定了基礎(chǔ)。DR是在專(zhuān)門(mén)的計(jì)算機(jī)控制下，讀取記錄到X線(xiàn)的影像信息，以數(shù)字化方式記錄和重放。其結(jié)構(gòu)包括平板探測(cè)器（FPD）、X線(xiàn)球管及操作系統(tǒng)[6]。FPD是DR的核心，常見(jiàn)的有非晶態(tài)硅FPD以及非晶態(tài)硒FPD。大部分情況下，DR系統(tǒng)獲得的信息比傳統(tǒng)X線(xiàn)、CR獲得的更多，可對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行病理學(xué)及解剖學(xué)方面的描述，其動(dòng)態(tài)范圍寬廣，線(xiàn)形反應(yīng)較好，其量子檢測(cè)效能是CR的2倍，且圖像層次豐富，細(xì)微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出色，對(duì)骨皮質(zhì)和骨小梁也可清晰顯示。且DR有強(qiáng)大的質(zhì)量控制模板和后期處理技術(shù)，可使圖片更加穩(wěn)定，其自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)只采用最低的劑量經(jīng)AEC技術(shù)配合工作站處理，更加操作簡(jiǎn)單化，無(wú)需人為調(diào)整和再處理。DR是直接數(shù)字?jǐn)z影，曝光后3～4s就可預(yù)覽原始圖像，可判斷條件是否合適，位置是否準(zhǔn)確，可規(guī)避由于運(yùn)動(dòng)、技術(shù)、定位因素影響的影像不當(dāng)現(xiàn)象[7]。DR應(yīng)用在SO患者中，可顯示鈣化的游離體和懸垂體，典型表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周?chē)蓄?lèi)圓形、卵圓形、不規(guī)則形的大小不一的石榴籽狀的鈣化或骨化結(jié)節(jié)，呈均勻高密度影，可伴有點(diǎn)狀鈣化軟組織密度結(jié)節(jié)影，邊緣較光滑，少部分游離體呈軟組織密度影無(wú)法在DR中顯示，此檢查方式易操作、價(jià)格低廉，可直觀顯示鈣化的游離體和懸垂體，基本滿(mǎn)足臨床要求[8]。本研究結(jié)果顯示，DR檢查的42例老年膝關(guān)節(jié)SO患者均存在1枚及以上的鈣化和骨化結(jié)節(jié)的高密度顯影，較大病灶中央高透光，呈年輪樣或同心圓顯現(xiàn)，邊緣呈圓環(huán)狀且邊緣較硬，部分患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離體，以“石榴籽”形為主，大小、形狀不等，直徑2～3 cm，病程越長(zhǎng)，其鈣化越明顯。21例合并增生，24例合并軟組織腫脹。

綜上所述，DR應(yīng)用在老年SO中，易操作，價(jià)格實(shí)惠，容易診斷出已出現(xiàn)游離體的典型膝關(guān)節(jié)SO患者，是SO患者必備的檢查手段。