氟斑牙的微創(chuàng)修復(fù)研究進(jìn)展

張青青 綜述 陳黎明，2△ 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)，貴州 遵義 563000；2.貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

氟斑牙是由于牙釉質(zhì)形成過(guò)程中成釉細(xì)胞吸收過(guò)量的氟而導(dǎo)致牙釉質(zhì)礦化不全的一種疾病，臨床表現(xiàn)為白色不透明到深褐色的斑點(diǎn)和牙釉質(zhì)表面的凹陷[1]。根據(jù)Dean分類(lèi)法，氟斑牙可分為三種主要類(lèi)型：輕度(白堊質(zhì))、中度(色素沉著)和重度(缺陷)。氟斑牙嚴(yán)重影響了患者的面部美觀(guān)和自信心[2]，患者常因美學(xué)需求而就診。根據(jù)病變嚴(yán)重程度不同，分別采取不同的治療方法。由于對(duì)氟斑牙防治工作的有效開(kāi)展，輕、中度氟斑牙已成為臨床常見(jiàn)就診類(lèi)型。因此，本文將對(duì)輕、中氟斑牙的微創(chuàng)修復(fù)研究進(jìn)行綜述。

1 氟斑牙的微創(chuàng)治療

微笑已經(jīng)成為美麗、健康的象征，也是一個(gè)人自尊的指標(biāo)[3]。微創(chuàng)美白治療技術(shù)因其治療變色牙齒的有效性、簡(jiǎn)單性、安全性、低成本和保守方法而越來(lái)越受歡迎。根據(jù)氟斑牙的病變程度可選擇一種或多種美白治療方法[2]，這些方法包漂白、釉質(zhì)微研磨，滲透樹(shù)脂等。

1.1漂白治療氟斑牙 最早使用漂白的方法治療著色牙是在1970年，Cohen和Parkins首次提出通過(guò)漂白來(lái)治療輕度著色的四環(huán)素牙[4]。從20世紀(jì)80年代末期，研究者就不斷探索著色牙漂白的各種方法，隨著科技的不斷發(fā)展，新的材料不斷涌現(xiàn)，推動(dòng)了著色牙漂白治療技術(shù)的快速發(fā)展。漂白作為一種可有效改善牙的顏色的無(wú)創(chuàng)技術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，目前被認(rèn)可的主要漂白方式有診室漂白和家庭漂白。

1.2釉質(zhì)微研磨治療氟斑牙 氟斑牙的另一基本治療方法是釉質(zhì)微研磨，釉質(zhì)微研磨的應(yīng)用最早始于1916年Kane運(yùn)用36%的鹽酸作和酒精火焰的高溫共同作用來(lái)移除氟斑牙中的白色斑點(diǎn)。隨著技術(shù)的不斷更新，現(xiàn)根據(jù)具體操作方法不同可將釉質(zhì)微研磨分為Croll釉質(zhì)微打磨法、Longhurst釉質(zhì)微打磨法、Opalustre釉質(zhì)微打磨法等[5]。釉質(zhì)微研磨通過(guò)打磨移除變色的氟斑牙變色牙釉質(zhì)而達(dá)到有效、穩(wěn)定的美白治療效果，被認(rèn)為是一種能以最少的釉質(zhì)損失恢復(fù)美觀(guān)的治療方法。

1.3滲透樹(shù)脂治療氟斑牙 1975年Davila等首次提出使用滲透方法治療早期釉質(zhì)齲。最早使用的滲透材料是粘結(jié)劑，而在1976年Robinson等最先將鹽酸酸蝕和低粘度間苯二酚—甲醛樹(shù)脂滲透到酸蝕牙釉質(zhì)中作為一種潛在的防齲治療方法被引入[6]。Croll于1987年在磷酸酸蝕牙釉質(zhì)上使用透明的樹(shù)脂滲透釉質(zhì)表面，以平滑表面牙釉質(zhì)缺陷。S.Paris等[7]于2009年首次描述了用15%鹽酸酸蝕的樹(shù)脂滲透來(lái)掩蓋白斑，然后用乙醇干燥步驟，以及低粘度光固化樹(shù)脂[四乙二醇二甲基丙烯酸酯(TEGDMA)]的應(yīng)用，這是目前推薦用于樹(shù)脂滲透的技術(shù)。目前臨床上常用的滲透樹(shù)脂是由德國(guó)DMG公司研制的一種高流動(dòng)性的樹(shù)脂。因其具有較好的流動(dòng)性和較高的滲透系數(shù)的特點(diǎn)而被提出用于治療氟斑牙。滲透樹(shù)脂借助毛細(xì)虹吸的作用滲透到牙釉質(zhì)的孔隙中，堵塞和充填微孔，從而替代因脫礦而丟失的硬組織，進(jìn)而阻斷早期齲的進(jìn)展，同時(shí)為牙體組織提供機(jī)械性的支持，防止釉質(zhì)表層塌陷及齲壞的進(jìn)一步發(fā)展。而氟斑牙牙釉質(zhì)本身的多孔隙結(jié)構(gòu)也更加有助于滲透樹(shù)脂的滲透[6]，由于氟斑牙釉質(zhì)表現(xiàn)為釉質(zhì)表面彌漫性低礦化區(qū)和孔隙區(qū)，當(dāng)氟斑牙釉質(zhì)表層通過(guò)微研磨去除后，底層釉質(zhì)暴露在空氣中[2]，低粘度的樹(shù)脂滲入脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)，封閉物質(zhì)入侵和礦物質(zhì)流失的通道[8]，進(jìn)而穩(wěn)定了低礦化區(qū)，并強(qiáng)化了病變內(nèi)弱化的釉柱結(jié)構(gòu)[9]。由于滲透樹(shù)脂的折射率與牙釉質(zhì)相似(滲透樹(shù)脂與牙釉質(zhì)的折射率分別為1.51和1.62)，樹(shù)脂的滲透使得釉質(zhì)微孔光散射減小，從而減小因光散射而導(dǎo)致的微孔和釉質(zhì)之間的原始反差，彌補(bǔ)了白堊色區(qū)域較低的折光率，改善了釉質(zhì)的白色不透明外觀(guān)，最終達(dá)到恢復(fù)牙齒的顏色和美觀(guān)的效果[2,10]。

1.4漂白、釉質(zhì)微研磨聯(lián)合滲透樹(shù)脂治療氟斑牙 研究[2]表明，單一的美白治療方法(如漂白或釉質(zhì)微研磨)只對(duì)輕度變色的牙齒有效，對(duì)于中、重度氟斑牙難以獲得良好的美白效果。對(duì)釉質(zhì)微研磨來(lái)說(shuō)，當(dāng)氟斑牙當(dāng)病變深度超過(guò)250 μm時(shí)，牙釉質(zhì)流失過(guò)多，微研磨效果降低[11]。與漂白相比，釉質(zhì)微研磨在治療氟斑牙方面的效果較差，可能僅對(duì)治療輕度氟斑牙有效。T.Y.Park等[11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氟斑牙表面可能存在一層堅(jiān)硬的病理性釉質(zhì)層，在漂白時(shí)會(huì)影響漂白劑(如過(guò)氧化氫或過(guò)氧化脲)進(jìn)入釉質(zhì)深層。氟斑牙通過(guò)釉質(zhì)微研磨可以去除大約25～200 μm的過(guò)度礦化釉質(zhì)組織，這使得漂白劑能夠進(jìn)入更深的釉質(zhì)層[2]。因此，釉質(zhì)微研磨和漂白的聯(lián)合使用可能對(duì)氟斑牙的著色有更大的改善作用。然而，牙齒漂白劑會(huì)促使牙釉質(zhì)脫礦，在掃描電子顯微鏡下可在中、重度氟斑牙釉質(zhì)層觀(guān)察到大量的蜂窩狀孔隙，這些蜂窩狀孔隙充滿(mǎn)了空氣，空氣的折射率與釉質(zhì)相比有明顯的差，經(jīng)漂白后，牙齒表面繼續(xù)呈現(xiàn)白堊色外觀(guān)[2]。因此，在漂白后需進(jìn)一步治療白堊色外觀(guān)，以獲得進(jìn)更佳的美白治療效果。孟慶飛等[12]對(duì)21例臨床氟斑牙患者行“釉面微研磨+皓齒美白+ICON滲透樹(shù)脂”相結(jié)合的美白治療，發(fā)現(xiàn)治療后黃色斑點(diǎn)基本消失，白堊色的釉質(zhì)表面趨于均勻，牙齒色澤均顯著改善，尤其是對(duì)于牙面黃褐色較為明顯的患者效果更為顯著。因此，漂白、釉質(zhì)微研磨治療后應(yīng)用滲透樹(shù)脂不僅能充填脫礦區(qū)，提高釉質(zhì)的表面顯微硬度，而且借助于與牙釉質(zhì)接近的光線(xiàn)折射率,極大的改善牙齒外觀(guān)，獲得更為均一的美學(xué)效果。

2 氟斑牙微創(chuàng)治療的穩(wěn)定性及持久性

臨床常用的漂白劑含過(guò)氧化氫或過(guò)氧化脲，過(guò)氧化氫與牙齒接觸后可轉(zhuǎn)化為羥基自由基，過(guò)氧化脲在水或唾液存在下分解成過(guò)氧化氫和尿素。過(guò)氧化氫和尿素進(jìn)一步分解成水、氧、二氧化碳和氨。這一過(guò)程與漂白劑pH值的下降有關(guān)，導(dǎo)致牙釉質(zhì)礦物含量的溶解，漂白處理后牙釉質(zhì)表面發(fā)生了微觀(guān)變化，包括牙釉質(zhì)表面的粗糙度、微孔隙和滲透性的增加，這一變化使得牙釉質(zhì)更易于吸附外源性色素導(dǎo)致外源性釉質(zhì)變色。外源性釉質(zhì)變色的常見(jiàn)原因是吸煙、食用富含單寧的食物以及長(zhǎng)期使用陽(yáng)離子試劑。這些副作用的機(jī)制與非酶褐變、蛋白質(zhì)變性、有色金屬硫化物的形成以及膳食色素的沉淀有關(guān)[14]。H.Alaghemand等[13]認(rèn)為漂白牙釉質(zhì)的表面處理可以降低術(shù)后牙釉質(zhì)的敏感性和染色性，增加漂白效果的持久性。M.Ceci等[15]將滲透樹(shù)脂與兩種封閉劑及復(fù)合材料在咖啡、葡萄酒中染色進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)所有材料浸泡在染色溶液中的材料在1周后出現(xiàn)臨床可察覺(jué)的顏色變化，并認(rèn)為滲透樹(shù)脂作用于牙面可以獲得美白治療效果，但隨著時(shí)間的推移，樹(shù)脂可能會(huì)比其他材料變得更容易變色。與之相反的是，M.Kn?sel[16]等通過(guò)使用滲透樹(shù)脂治療正畸治療后產(chǎn)生的白堊斑的臨床研究表明滲透樹(shù)脂的遮蓋效果是穩(wěn)定的，沒(méi)有明顯的變色。此外，也有研究通過(guò)將滲透樹(shù)脂處理后的病損表面與未經(jīng)過(guò)滲透樹(shù)脂處理的脫礦病損進(jìn)行染色對(duì)比，發(fā)現(xiàn)滲透樹(shù)脂處理后的表面有抵抗嚴(yán)重的色素沉著的治療效果[17]。當(dāng)滲透樹(shù)脂用于治療釉質(zhì)齲時(shí)可通在釉質(zhì)齲的病變體內(nèi)建立擴(kuò)散屏障[8,18-19]。雖然氟斑牙與釉質(zhì)齲均存在脫礦現(xiàn)象，但其病理改變不完全相同，氟斑牙與齲齒病理改變不同之處在于氟斑牙釉質(zhì)的表面結(jié)構(gòu)完整，病變深度明顯更深。有文獻(xiàn)報(bào)道中提出滲透樹(shù)脂在治療氟斑牙時(shí)，處理步驟與釉質(zhì)齲相比也存在一定差異。由于滲透樹(shù)脂是通過(guò)毛細(xì)管力封閉釉質(zhì)間的空隙，通過(guò)延長(zhǎng)鹽酸酸蝕時(shí)間和樹(shù)脂滲透時(shí)間可以顯著改善低礦化病變區(qū)域的美白效果[9]。目前關(guān)于滲透樹(shù)脂能否在氟斑牙表面形成屏障以減少或阻止釉質(zhì)表面再著色的文獻(xiàn)報(bào)道較少，若能通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其有效性，或能延長(zhǎng)患者再次復(fù)診時(shí)間，并且縮短患者就診時(shí)間。因此，對(duì)于滲透樹(shù)脂治療氟斑牙后的遠(yuǎn)期療效還需更多體內(nèi)、外研究來(lái)證實(shí)滲透樹(shù)脂的抗染色屏障作用。

3 漂白劑殘留物對(duì)氟斑牙漂白后即刻滲透樹(shù)脂修復(fù)的影響

漂白過(guò)程中漂白劑作用于牙齒結(jié)構(gòu)時(shí)會(huì)產(chǎn)生自由基，由于自由基被過(guò)氧化氫離子取代，導(dǎo)致過(guò)氧化磷灰石的形成，這些自由基抑制了樹(shù)脂聚合，干擾了樹(shù)脂對(duì)牙釉質(zhì)的滲透[20-21]。在克服這一問(wèn)題的幾種方法中，最常見(jiàn)的是延遲粘合[22]。但在臨床上，能夠盡量減少就診次數(shù)和縮短就診時(shí)間是醫(yī)生和患者所共同期待與追求的。因此，在牙齒漂白后需要立即粘接的情況下，可應(yīng)用某些抗氧化劑來(lái)消除滯留在牙齒硬組織內(nèi)的剩余氧，從而中和漂白劑的氧化作用以達(dá)到逆轉(zhuǎn)牙釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的降低，最終獲得漂白后可即可進(jìn)行樹(shù)脂粘結(jié)的結(jié)果[22]。在有關(guān)漂白劑殘留自由基影響樹(shù)脂與釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的研究報(bào)道中，所研究的樹(shù)脂大多數(shù)為固體復(fù)合樹(shù)脂，固體復(fù)合樹(shù)脂與樹(shù)脂結(jié)合依賴(lài)于粘結(jié)劑的粘結(jié)作用，而滲透樹(shù)脂則是借助毛細(xì)虹吸作用滲透到釉質(zhì)內(nèi)發(fā)揮作用。而目前尚無(wú)關(guān)于漂白劑影響滲透樹(shù)脂在氟斑牙釉質(zhì)內(nèi)滲透的研究報(bào)道。因此，漂白劑殘留物是否影響滲透樹(shù)脂在漂白后即刻修復(fù)時(shí)的滲透深度或值得進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，人們對(duì)口腔健康以及美的追求不斷提高，微創(chuàng)、無(wú)痛的治療理念被提出。醫(yī)患雙方醫(yī)生和患者都希望以最少的椅旁操作時(shí)間、低花費(fèi)、安全性高的技術(shù)修復(fù)氟斑牙[5]。漂白、釉質(zhì)微研磨及滲透樹(shù)脂聯(lián)合應(yīng)用與治療氟斑牙的臨床療效已得到證實(shí)，但其作用機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。滲透樹(shù)脂對(duì)牙釉質(zhì)的作用原理的研究多源于對(duì)釉質(zhì)齲的研究，但氟斑牙與齲齒在臨床表現(xiàn)、病理改變上不完全一致。因此，對(duì)于滲透樹(shù)脂治療氟斑牙的作用機(jī)制還值得需進(jìn)一步研究。此外，氟斑牙漂白后，需滲透樹(shù)脂即刻修復(fù)前是否需要抗氧化劑去除牙釉質(zhì)內(nèi)殘余的自由基也尚無(wú)研究報(bào)道。若能從微觀(guān)角度進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，或可為臨床滲透樹(shù)脂聯(lián)合漂白、釉質(zhì)微研磨治療氟斑牙提供理論基礎(chǔ)依據(jù)。有諸多研究證明滲透樹(shù)脂可在釉質(zhì)齲的病變體內(nèi)建立屏障，而其對(duì)于氟斑牙抗著色屏障作用的確定還需更多的體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)研究去證實(shí)。