陳誠(chéng) 張疆華 周賢惠 湯寶鵬

室性早搏(PVCs)是臨床常見(jiàn)的心律失常,一般人群中進(jìn)行連續(xù)7天動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢測(cè),70%～75%的人群可以記錄到PVCs[1]。既往研究證明大多數(shù)PVCs患者預(yù)后良好,讓人擔(dān)憂的是部分患者卻出現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)改變和心功能下降,這部分患者可能合并存在影響疾病的因素,比如PVCs高負(fù)荷、QRS波更寬、臨床癥狀、性別等。PVCs誘發(fā)的心肌病(PVC-ICM)最早由Bhushan 等[2]提出,目前對(duì)PVC-ICM 的診斷尚不明確,臨床以排除和回顧性標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷PVC-ICM。有研究將PVC-ICM 定義為:心臟結(jié)構(gòu)正常、基線左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.5的PVCs患者,經(jīng)藥物或?qū)Ч苋谥委熀?LVEF恢復(fù)正常或較基線升高≥15%,PVCs減少≥80%[3－4]。筆者結(jié)合近期研究結(jié)果對(duì)影響PVC-ICM 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)綜述,以期對(duì)臨床有指導(dǎo)作用。

1 PVC-ICM 影響因素

1.1 PVCs負(fù)荷 PVCs負(fù)荷一般通過(guò)24 h Holter確定,通常指24 h PVCs總次數(shù)或者PVCs次數(shù)占總心搏的百分比表示。不同研究對(duì)PVC-ICM 的界定值不同:Kanei等[5]認(rèn)為24 h PVCs總數(shù)大于10 000次。Baman等[6]認(rèn)為PVCs負(fù)荷需≥24%。Hasdemir 等[7]則認(rèn)為PVCs 負(fù)荷為≥16%。Ban等[8]將PVCs負(fù)荷≥26%且心電圖發(fā)現(xiàn)逆?zhèn)鱌波作為診斷依據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中,PVCs負(fù)荷為25%和33%的犬中,部分出現(xiàn)心肌病,而在PVCs負(fù)荷50%犬中全部出現(xiàn)心肌病變[9]。然而也有研究指出,PVCs負(fù)荷＞5%即可導(dǎo)致心肌病;20%～25%則顯著增加心肌病的發(fā)生概率[10－12]。也有研究提及多數(shù)頻發(fā)PVCs的患者根本不會(huì)發(fā)生心肌病,PVCs負(fù)荷＞10%的患者中估計(jì)只有5%～7%患病出現(xiàn)心肌病[3,13]。由此可見(jiàn),PVCs負(fù)荷的高低并不是影響心肌病變的唯一因素。

1.2 PVCs病程 Sarrazin等[14]認(rèn)為PVCs繼發(fā)心肌病需＞4 年。另有研究發(fā)現(xiàn),從出現(xiàn)心悸癥狀至診斷為PVCICM,平均為5年[15]。大多數(shù)患者不清楚PVCs進(jìn)展至心功能不全的時(shí)間。然而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,從心臟功能完全正常進(jìn)展到PVC-ICM,所需要的時(shí)間僅有數(shù)周至數(shù)月。

1.3 PVCs的起源及形態(tài) Gami等[16]發(fā)現(xiàn)PVCs大多起源于右室流出道。其余的起源部位包括心室游離壁、心室流出道、希浦系統(tǒng)、心室間隔、乳頭肌和心外膜等。心電圖可表現(xiàn)為單源性或者多源性PVCs,流出道起源的單源性PVCs預(yù)后較好。Del Carpio Munoz等[17]發(fā)現(xiàn)右室流出道起源的PVCs負(fù)荷達(dá)到10%即可引起LVEF下降;而起源于左室的PVCs,PVCs負(fù)荷需達(dá)到20%才可引起LVEF 下降。起源于希浦系統(tǒng)的PVCs預(yù)后最佳。多形性PVCs更容易出現(xiàn)心功能下降,有研究對(duì)244例PVCs患者進(jìn)行了將近3年的隨訪,發(fā)現(xiàn)多形性PVCs發(fā)生心血管事件的概率是單形性PVCs的4倍[18]。Yokokawa等[19]發(fā)現(xiàn)PVCs QRS波時(shí)限與心功能改變有關(guān),Ban等[8]的研究沒(méi)有證實(shí)這一點(diǎn)。有研究提及PVCs QRS波時(shí)限≥153 ms,且來(lái)源于非流出道時(shí),心肌病發(fā)生的可能性大[20]。也有研究提及[17,19]PVCs QRS波時(shí)限≥150 ms 診斷PVC-ICM 的敏感度80%,特異度52%,QRS波時(shí)限140 ms以上是LVEF受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Walters等[21]為35頭豬行心臟起搏器植入術(shù),第一階段設(shè)置3個(gè)分組:右室心尖部起搏PVCs二聯(lián)律組、右室心尖部起搏室性心動(dòng)過(guò)速(140 次/分)組、空白對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)右室心尖部起搏PVCs二聯(lián)律組LVEF 顯著低于右室心尖部起搏室性心動(dòng)過(guò)速組和空白對(duì)照組(P＜0.05),由此得出PVCs誘發(fā)的心肌病相較于室性心動(dòng)過(guò)速性心肌病是一個(gè)臨床表型更重的疾病,不規(guī)則的起搏較起搏速度對(duì)心肌病發(fā)展的影響更大。第二階段設(shè)置不同起搏位點(diǎn)模擬不同起源PVCs,分別為右室游離壁組、左室心外膜組或右房起搏(房性早搏)組,連續(xù)二聯(lián)律起搏12周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室心外膜組LVEF顯著下降(0.65±0.02到0.40±0.03;P＜0.01)以及右室游離壁組LVEF明顯降低(0.66±0.26到0.49±0.03;P＜0.01)。心外膜起源PVCs心室纖維化程度最高(P＜0.05)。這也印證了心外膜起源的PVCs QRS時(shí)限越長(zhǎng),左室不同步性越大,左室收縮功能下降越明顯。

1.4 PVCs配對(duì)間期 當(dāng)PVCs配對(duì)間期短時(shí),即RR′/RR＜0.6(R 指正常竇性下傳波,R′指PVCs波)或者QT 間期≥400 ms可使LVEF 明顯下降[22]。Olgun等[23]認(rèn)為插入性PVCs也會(huì)影響到心肌病的發(fā)生。

1.5 多因素影響 既往研究發(fā)現(xiàn)諸多因素與PVC-ICM 的發(fā)生相關(guān),比如性別為男性時(shí)患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,癥狀不典型本身也是其危險(xiǎn)因素等,近期研究也開(kāi)始集中在可量化的因素探討這個(gè)層面。Sadron Blaye-Felice 等[24]發(fā)現(xiàn)心悸、PVCs負(fù)荷和心外膜起源與心肌病的發(fā)生存在顯著獨(dú)立相關(guān)。Hamon等[25]提出PVC-ICM 指數(shù)＝PVCs負(fù)荷(0-1)×PVCs QRS波寬度(ms)×常數(shù)C(器質(zhì)性心臟病:1.28,心外膜起源PVCs:2)(ROC 曲線下面積＝0.91,靈敏度＝93%,特異度＝80%)。Park等[26]根據(jù)單因素和多因素分析結(jié)果,發(fā)現(xiàn)QRS波時(shí)限(P＜0.001)、PVCs負(fù)荷(P＝0.022)、左室起源(P＝0.043)是心肌病的危險(xiǎn)因素,并提出能夠預(yù)測(cè)PVCICM 發(fā)展的評(píng)分算法(敏感性為80%,特異性為81%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64%,陰性預(yù)測(cè)值為91%):PVCs QRS波時(shí)限≥156 ms評(píng)分為2分,PVCs負(fù)荷≥26%評(píng)分為1分,男性和左室起源評(píng)分均為0.5分。用該評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)心肌病要在2.0分以上,其中必須包括PVCs QRS波時(shí)限≥156 ms。

2 PVC-ICM 發(fā)病機(jī)制

PVC-ICM 發(fā)病機(jī)制概括為兩方面[27]:心室不同步收縮和收縮后代償相關(guān)的鈣超載。心室不同步收縮損害心臟的泵血功能,LVEF下降,激活神經(jīng)體液系統(tǒng),引起心肌重構(gòu)。收縮期后代償增強(qiáng)與胞漿Ca2＋升高和氧耗增加有關(guān),易發(fā)生心臟病。從減弱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活效應(yīng)以及通過(guò)抑制收縮后的Ca2＋超載這個(gè)思路,也許血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑這兩類藥物在治療PVC-ICM 中的地位需要重新審視。另外[27],頻發(fā)PVCs患者反復(fù)心室無(wú)效收縮,導(dǎo)致機(jī)械性心動(dòng)過(guò)緩和早搏后一過(guò)性心肌收縮力增強(qiáng),從而使左室舒張壓升高,容量超負(fù)荷,出現(xiàn)左室擴(kuò)張和左室收縮功能障礙。動(dòng)脈脈搏的反復(fù)缺失也通過(guò)壓力感受性反射導(dǎo)致自主神經(jīng)失調(diào),隨著時(shí)間的推移,對(duì)心肌功能造成損害。PVC-ICM 明顯不同于心動(dòng)過(guò)速性心肌病[21],起搏二聯(lián)律可導(dǎo)致以左室收縮功能降低、竇性心律QRS波時(shí)限延長(zhǎng)和雙心室心肌間質(zhì)纖維化為特征的心肌病發(fā)生,雷諾丁受體2的依賴性磷酸化提示鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶II-a可能是該模型中心肌病的一個(gè)特別重要的介質(zhì),這可能是一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。

3 PVC-ICM 早期心臟結(jié)構(gòu)改變

目前最常使用的觀察心臟結(jié)構(gòu)的手段仍是超聲心動(dòng)圖。Walia等[28]提到,超聲心動(dòng)圖提示LVEF 明顯下降之前,PVCs可引起左室機(jī)電功能紊亂,包括電-機(jī)械激動(dòng)時(shí)間、收縮不同步指數(shù)升高以及第三心音和第四心音增強(qiáng)。這可能為臨床應(yīng)用超聲心動(dòng)圖界定PVC-ICM 的發(fā)生及后續(xù)處理提供了一種方向。Wijnmaalen等[29]則認(rèn)為,無(wú)論P(yáng)VCs起源于何處,均能引起微小的可逆性心室功能障礙。2維斑點(diǎn)追蹤成像可以成為一種更靈敏的檢測(cè)微小心室功能障礙的工具,計(jì)算左室縱向、徑向和周向收縮應(yīng)變以及右室游離壁縱向應(yīng)變。這可能有利于對(duì)不同臨床背景下患者進(jìn)行更為準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也印證了這一點(diǎn)[9],在PVCs＞33%的犬模型中,即使沒(méi)有出現(xiàn)LVEF下降,發(fā)現(xiàn)E/A 比和徑向應(yīng)變降低,左房徑增加。所有動(dòng)物在PVCs誘導(dǎo)的心肌病形成之前,其徑向應(yīng)變都有早期下降。甚至在PVCs負(fù)荷從0%增加到7%時(shí),也出現(xiàn)左室收縮功能(徑向應(yīng)變?cè)u(píng)估)明顯降低。另外,磁共振成像在特發(fā)性PVCs心肌病診斷的應(yīng)用中同樣具有意義,在心臟超聲未提示明顯變化前能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的心肌結(jié)構(gòu)異常(如心肌脂肪替代、水腫和壞死、纖維化等)。可以看出,利用這些常規(guī)的臨床輔助工具進(jìn)一步對(duì)PVCs人群進(jìn)行更為精細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及相關(guān)模型的擬定可能是必要的。

4 PVC-ICM 預(yù)后

目前已經(jīng)證實(shí)射頻消融對(duì)PVC-ICM 效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。Penela等[30]發(fā)現(xiàn)消融后LVEF 不能逆轉(zhuǎn)的PVCs特征(85%的敏感性,98%的特異性):QRS波時(shí)限＞130 ms,基線PVCs負(fù)荷＜17%,左室舒張末期內(nèi)徑＞63 mm。Baser等[31]認(rèn)為消融后PVCs易復(fù)發(fā)的患者在基線狀態(tài)下有更多的多形性PVCs(4.7±2.2 vs 2.5±2.8,P＝0.002)。特別是如果無(wú)癥狀且PVCs為多形性(包括PVCs起源于乳頭肌)的患者。Park等[32]提到左室舒張末內(nèi)徑＞66 mm 可預(yù)測(cè)不可逆心肌病(敏感性50%,特異性100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,陰性預(yù)測(cè)值81%)。Deyell等[33]認(rèn)為QRS波時(shí)限＞170 ms是消融后LVEF 無(wú)法逆轉(zhuǎn)唯一獨(dú)立相關(guān)因素。這表明QRS波時(shí)限可能是基質(zhì)異常(心肌肌原纖維紊亂和纖維化程度)嚴(yán)重程度的標(biāo)志。