齊書英 馬彥卓 孔令鋒 王冬梅

傳統(tǒng)的心臟再同步化治療(CRT)是通過雙室起搏(BVP)實(shí)現(xiàn)的,左室起搏電極安置在冠狀靜脈分支內(nèi)執(zhí)行左室心外膜起搏,此決定了左室起搏的局限性,因多種因素會(huì)造成CRT 治療的無(wú)反應(yīng)性[1],于是促進(jìn)了CRT 器械和技術(shù)的不斷改進(jìn),筆者就有關(guān)內(nèi)容概述如下。

1 起搏器電極和功能的改進(jìn)

左室四極導(dǎo)線介導(dǎo)的多點(diǎn)起搏(multipoint pacing,MPP)在標(biāo)準(zhǔn)四極左室單位點(diǎn)起搏的基礎(chǔ)上增加一個(gè)左室起搏向量,使得每個(gè)心動(dòng)周期都有兩個(gè)左室起搏點(diǎn)同時(shí)或先后起搏,真正做到了左室的多位點(diǎn)起搏。高陽(yáng)等[2]回顧性分析了接受具備MPP功能的CRT 的心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者15例的臨床資料,比較患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末容積(LVESV)、QRS波時(shí)限(QRSD)、6 min步行距離(6-MWT),分析患者并發(fā)癥情況及器械相關(guān)不良事件,評(píng)價(jià)MPP的安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn),1例由于左室電極導(dǎo)線閾值增高,未打開MPP 模式,其余14例程控為MPP模式進(jìn)行CRT 治療。術(shù)后6個(gè)月,14例患者的LVEF升高,LVESV 及LVEDD 縮小,QRSD 明顯縮窄,NYHA 心功能明顯好轉(zhuǎn),6-MWT 明顯增加,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MPP 的CRT 臨床應(yīng)答率為85.7%(12/14),超聲應(yīng)答率為78.6%(11/14)。平均隨訪(18.6±5.7)個(gè)月,隨訪期內(nèi)無(wú)再住院及病死患者。證實(shí)MPP能提高CRT 應(yīng)答率,改善心功能,并發(fā)癥及不良反應(yīng)少,臨床療效顯著。

HU 等[3]系統(tǒng)地搜索了EMBASE、Ovid medline和Cochrane圖書館的數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)接受CRT 患者的MPP 和BVP的心衰患者的臨床結(jié)果進(jìn)行meta分析。比較因心衰住院、LVEF、CRT 反應(yīng)性、全因死亡率和心血管死亡率等指標(biāo)。總計(jì)納入11項(xiàng)研究,共有29 606名患者納入此分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與BVP組比較,MPP 組因心衰住院率明顯降低(OR＝0.41;95%CI0.33～0.50;P＜0.000 01),LVEF 顯 著 提 高(平均值4.97;95%CI3.11～6.83;P＜0.000 01),CRT 反應(yīng)率明顯提高(OR＝3.64;95%CI1.68～7.87;P＝0.001),全因死亡率(OR＝0.41;95%CI0.26～0.66;P＝0.0002)和心血管病死亡率(OR＝0.21,95%CI0.11～0.40,P＜0.000 1)明顯降低。通過薈萃分析表明,在接受CRT 的心衰患者中,MPP比BVP更有效。

Sync AV 是CRT 起搏器利用患者心臟中完好的右束支傳導(dǎo)功能,通過合理調(diào)整CRT 房室間的起搏間期和左右室間的起搏間期,使患者左室除極由左室導(dǎo)線起搏、右束支除極后向左室間隔的傳導(dǎo),以及右室導(dǎo)線起搏等三方面的電活動(dòng)融合所致,從而使左室的電除極活動(dòng)更接近正常的心臟除極活動(dòng)。此外,通過利用體表心電圖檢測(cè)的便利性,對(duì)每例患者的偏移值進(jìn)行個(gè)性化設(shè)定,使患者的心電活動(dòng)達(dá)到最佳的同步化,來提高CRT 起搏器植入后的療效。Varma等[4]運(yùn)用具有Sync AV 功能的CRT 進(jìn)行心臟電活動(dòng)再同步的研究中,發(fā)現(xiàn)采用Sync AV 功能進(jìn)行CRT 起搏治療時(shí),QRSD明顯短于常規(guī)BVP和單左室起搏。

Adaptiv CRT 是另一種AV 間期自動(dòng)優(yōu)化的功能,利用特殊的算式進(jìn)行AV 間期優(yōu)化,對(duì)傳統(tǒng)的起搏模式進(jìn)行了改進(jìn),能夠在單左室起搏和BVP 之間實(shí)現(xiàn)自動(dòng)轉(zhuǎn)換。Hsu等[5]觀察了37 450例CRT 術(shù)后患者,隨訪(15.5±69.1)個(gè)月,發(fā)現(xiàn)9.7%(n＝3 647)發(fā)生持續(xù)時(shí)間≥48 h的心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)。在單變量分析中,與標(biāo)準(zhǔn)BVP起搏相比,AdaptivCRT 模式開啟后2年,持續(xù)時(shí)間≥48 h的房顫風(fēng)險(xiǎn)降低54%(P＜0.001)。該研究認(rèn)為在現(xiàn)實(shí)世界中的大量CRT 患者中,無(wú)論是長(zhǎng)PR 間期還是短PR 間期患者,AdaptivCRT與標(biāo)準(zhǔn)BVP相比,房顫發(fā)生率均降低,而且房顫發(fā)生率較低的原因與較高的單左室起搏比例有關(guān)。Singh 等[6]的一項(xiàng)研究(前瞻性、非隨機(jī)注冊(cè)研究)觀察了AdaptivCRT 模式對(duì)患者臨床預(yù)后和房顫發(fā)生率的影響,共納入1 814 例CRT患者,隨訪時(shí)間為(26.1±16.5)個(gè)月,患者在CRT 植入時(shí)沒有房顫史。1 162例患者(64.1%)的AdaptivCRT 功能開啟。36個(gè)月生存率AdaptivCRT 開啟組為88.3%,標(biāo)準(zhǔn)CRT 組為83.7%(HR＝0.71,95%CI:0.53～0.96,P＝0.028),校 正各項(xiàng)影響因素后,AdaptivCRT 組的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了29%;隨訪期間AdaptivCRT 開啟組平均房顫負(fù)荷始終低于標(biāo)準(zhǔn)化治療組,36個(gè)月隨訪時(shí),無(wú)論采用何種定義(房顫持續(xù)時(shí)間6 min至30天,均P＜0.001),AdaptivCRT 組患者發(fā)生房顫的比例較低,持續(xù)時(shí)間≥48 h的房顫在AdaptivCRT開啟組也有明顯下降(11.2%vs 21.5%,HR:0.53,95%CI:0.40～0.70,P＜0.000 1),持續(xù)時(shí)間≥48 h 的房顫風(fēng)險(xiǎn)在AdaptivCRT 開啟組可降低43%(P＜0.001)。這兩項(xiàng)大規(guī)模研究和其他研究證實(shí)開啟AdaptivCRT 功能可減少右室起搏比例、減少房顫發(fā)作、降低死亡率和住院率。

2 左室電極植入技術(shù)的改進(jìn)

梁延春等[7]通過電生理標(biāo)測(cè)方法,對(duì)10例患者,共28個(gè)可作為左室導(dǎo)線植入部位的冠狀靜脈分支進(jìn)行了電生理標(biāo)測(cè),均成功將左室導(dǎo)線植入在標(biāo)測(cè)的最延遲電激動(dòng)處,術(shù)后即刻QRSD 為(121±17)ms,比術(shù)前(153±30)ms明顯縮短,隨訪時(shí)間超過3個(gè)月,均有CRT 應(yīng)答,其中3例超應(yīng)答。

魯靜等[8]以三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)擴(kuò)張型心肌病CRT 精準(zhǔn)手術(shù),選擇CRT 無(wú)反應(yīng)的擴(kuò)張型心肌病患者22例,均行三維電激動(dòng)標(biāo)測(cè)檢查判斷左室電激動(dòng)最延遲部位,并行冠狀靜脈竇逆行造影觀察激動(dòng)最延遲部位附近血管情況。17例激動(dòng)最延遲部位附近有血管且無(wú)畸形,選擇經(jīng)冠狀靜脈竇途徑植入左室導(dǎo)線,3 例激動(dòng)最延遲部位附近無(wú)血管、2例血管畸形,選擇經(jīng)房間隔或室間隔穿刺途徑于激動(dòng)最延遲部位植入左室心內(nèi)膜導(dǎo)線。分別于手術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)患者(NYHA 心功能分級(jí)、6-MWT、LVEF、二尖瓣返流程度、LVESV)及左室同步性評(píng)價(jià)指標(biāo)(室間機(jī)械延遲、左室內(nèi)最晚收縮-最早收縮達(dá)峰時(shí)間、左室12節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),22例患者心功能指標(biāo)心功能及左室同步性呈時(shí)間依賴性改善,差異均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示三維電激動(dòng)標(biāo)測(cè)技術(shù)可準(zhǔn)確判斷CRT 無(wú)反應(yīng)擴(kuò)張型心肌病患者左室電激動(dòng)最延遲部位,進(jìn)而選擇最佳途徑植入左室導(dǎo)線,提高患者對(duì)CRT 的反應(yīng)性。

3 希浦系統(tǒng)起搏

Huang等[9]的研究評(píng)估了His束起搏(HBP)在心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者中的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。74 例患者HBP植入成功率為75.7%,3 年隨訪結(jié)果顯示,患者LVEF從0.32±0.09提高至0.56±0.11,LVESV 從術(shù)前的(130.2±58.3)ml降低至(52.4±32.6)ml,超聲指標(biāo)和臨床心功能顯著改善;而且起搏參數(shù)穩(wěn)定,驗(yàn)證了HBP 糾正LBBB、改善心衰的有效性及可行性。Qi等[10]對(duì)HBP 治療心衰的13項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析,共納入503例患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBP植入成功率79.8%(95%CI＝72.4～87.2%),術(shù)后QRSD 從(165.5±8.7)ms縮短到(122.9±12.0)ms(95%CI＝36.34～50.56,P＜0.001),紐約心功能分級(jí)(CI＝1.09～1.31,P＜0.001),LVEF(95%CI＝－14.32～－10.87,P＜0.001),LVEDD 明顯減小(95%CI＝3.05～5.55,P＜0.001),提示HBP對(duì)心衰患者的心臟超聲指標(biāo)和臨床心功能均有改善。

2017年Huang等[11]首次報(bào)道在1例心衰合并LBBB、左室電極植入失敗患者中采用左束支起搏(LBBP),可糾正LBBB、改善患者心功能,開創(chuàng)了LBBP 治療心衰的先河。Huang等[12]進(jìn)一步觀察了63例因非缺血性心肌病心衰行LBBP治療的患者,隨訪1年,評(píng)價(jià)手術(shù)成功率、電學(xué)指標(biāo)和心功能指標(biāo)改善情況。結(jié)果顯示LBBP 手術(shù)成功率97%(61/63),QRSD 明顯縮短[(169±16)ms至(118±12)ms,P＜0.001],LVEF明顯提高(0.33±0.08至0.55±0.10,P＜0.001),75%的 病 人LVEF 提 升 到0.50 以 上,85.7%的 患 者LVEF提高0.10以上,LVESV 明顯下降[(123.4±61.0)ml至(66.6±39.3)ml,P＜0.001];紐約心功能分級(jí)由術(shù)前的2.8±0.6改善至1.4±0.6(P＜0.001),閾值術(shù)中為(0.5±0.15)V/0.5 ms,術(shù)后1年為(0.58±0.14)V/0.5 ms,感知術(shù)中為(11.1±4.9)m V,術(shù)后1年為(13.3±5.3)m V,證實(shí)了LBBP糾正心衰的良好效果。Li等[13]的多中心研究對(duì)比了LBBP和BVP 的療效,結(jié)果顯示,LBBP 較BVP 更能明顯縮短QRSD、提高LVEF、減小LVEDD、降低B 型鈉尿肽前體N末端水平,LBBP 組臨床反 應(yīng) 率96.3%(BVP 組75.9%),超聲超反 應(yīng)率44.4%(BVP 組16.7%),同 時(shí)X 線 曝 光 量 和 起搏閾值明顯降低,更證實(shí)了LBBP治療心衰的優(yōu)勢(shì)。

4 CRT和希浦系統(tǒng)起搏的聯(lián)合應(yīng)用

對(duì)室內(nèi)阻滯(IVCD)的心衰病人,單獨(dú)His束起搏和單獨(dú)CRT 治療均有局限性。為提高這部分病人的治療效果,Vijayaraman等[14]設(shè)計(jì)了HBP 優(yōu)化CRT 治療(His-optimized CRT,HOT-CRT),旨在觀察HBP聯(lián)合CRT 的效果。研究入選標(biāo)準(zhǔn)包括:①最佳藥物治療后心功能3～4級(jí),基線LVEF≤0.35,②LBBB 和IVCD,QRSD≥140 ms,或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴L(zhǎng)BBB型逸搏,③HBP不能完全糾正QRSD和波形,④部分CRT 無(wú)反應(yīng)者。共有4個(gè)醫(yī)學(xué)中心27例入選,其中缺血性心肌病21例,非缺血性心肌病6例,病人平均年齡(72±15)歲,女性15%,慢性房顫14例,LBBB 17例,IVCD 5例,右室起搏LBBB 型5 例?；€LVEF 0.24±0.07,隨訪(14±10)個(gè)月。結(jié)果:HBP 時(shí)LBBB 糾正率70%(19/27),7例不能糾正(4 例IVCD,2 例LBBB,1 例右室起搏);HOT-CRT 組QRSD 明顯縮短[基線(183±27)ms,BVP組(162±17)ms,HBP組(151±24)ms,HOT-CRT 組(120±16)ms];HOT-CRT 組中,28%(7/25)的患者LVEF提高≥20%或LVEF達(dá)到＞0.50(超聲超反應(yīng)率),超聲反應(yīng)率92%(23/25,LVEF提高5%以上);臨床反應(yīng)率84%(21/25,心功能提高1級(jí)以上或無(wú)心衰住院);而且X 線曝光時(shí)間更短[(6.4±3.3)min vs(13.5±10.2)min]。說明對(duì)HBP不能糾正的IVCD 或者糾正不完全的LBBP 患者,HOT-CRT保留右束支以及部分左室下傳,同時(shí)融合左室起搏,可獲得更好的心臟同步性、改善心衰患者的臨床和超聲指標(biāo)。

Zhang等[15]的研究針對(duì)CRT 患者進(jìn)行LBBP起搏優(yōu)化CRT 治療(即LOT-CRT),對(duì)11 名 心 衰 合 并LBBB 的 患 者進(jìn)行LBBP,術(shù)后根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)ECG 的QRSD 及左室激動(dòng)時(shí)間決定起搏方式,分為單LBBP、LBBP同步自身右束支傳導(dǎo)及LBBP聯(lián)合LVP,觀察QRSD、心功能分級(jí)、超聲指標(biāo)(二尖瓣返流、LVEF和LVESD)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn),僅1 例為單純LBBP,術(shù)后患者的B 型利鈉肽水平下降,紐約心功能分級(jí)、LVESV 及左室收縮功能均有不同程度改善,心室間的同步性和左室內(nèi)的同步性較自身完全性LBBB 狀態(tài)有明顯改善[QRSD 術(shù)前(180.00±15.86)ms,術(shù) 后(129.00±15.94)ms]。11例患者的LVEF 改善均＞5%,7例患者LVEF 改善＞20%。因此,在心衰合并LBBB的患者中,LOT-CRT 可提供很好的心臟同步性,從而改善左室重構(gòu)和臨床預(yù)后,可能是這類患者新的更為適合的治療方案。