葛瑋 郭宏

國際心肌梗死指南將心肌梗死分為5型[1]，1型心肌梗死(T1MI)是指由冠狀動脈急性血栓形成導(dǎo)致的心肌壞死；2型心肌梗死(T2MI)是指在無冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂情況下，由心肌耗氧量增加或氧供減少導(dǎo)致的心肌壞死。多項研究表明T2MI患者的全因死亡率和心血管死亡率較T1MI更高[2-5]。

1 T2MI的診斷及鑒別診斷

心肌損傷時，急性心肌缺血是診斷T2MI的必備條件。急性心肌缺血時有缺血癥狀如胸悶、胸痛、瀕死感等，缺血性心電圖改變，存活心肌丟失或局部壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)，以及心肌肌鈣蛋白動態(tài)上升和(或)下降[1]。一項觀察性隊列研究納入1 640例因超敏肌鈣蛋白(hs-cTn)持續(xù)升高而急診入院的患者，其中T1MI患者74例(4.5%)，T2MI患者103例(6.3%)，心肌損傷患者245例(15%)。T1MI患者中出現(xiàn)典型心肌缺血癥狀比例高于T2MI患者(97%對83%)[6]。而T2MI出現(xiàn)呼吸困難或其他非典型癥狀(除胸痛以外的其他癥狀)的概率是T1MI患者的3倍[7-8]。同時，T2MI患者血清肌鈣蛋白(cTn)絕對值和變化范圍較T1M1患者更低[9-10],出現(xiàn)新的缺血性心電圖變化的比例(51%對74%)、影像學(xué)顯示存活心肌丟失或區(qū)域室壁運動異常的證據(jù)(11%對64%)較T1MI均明顯減少[11]，這增加了T2MI的診斷難度，容易誤診或漏診。

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)的“金標準”。冠狀動脈造影下可明顯觀察到T1MI患者因動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成或冠狀動脈閉塞。T2MI是在冠狀動脈固定狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的心肌氧供需失衡(如冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙、冠狀動脈痙攣)或發(fā)生非粥樣硬化性冠狀動脈夾層壁內(nèi)血腫，因此患者的冠狀動脈內(nèi)無血栓[1]。通過其他侵入性血管影像學(xué)技術(shù)如血管內(nèi)超聲光學(xué)斷層成像有助于診斷。

2 T2MI的臨床特征及預(yù)后

T2MI多見于老年及女性患者。流行病學(xué)顯示，T2MI患者中女性多于男性(56%對44%)，而T1MI患者男性多于女性(71%對29%)[12]。研究表明，與T1MI患者相比，T2MI患者年齡較大[(75.2±11.7)歲對(791±11.9)歲][2,13],且常伴有貧血、腎功能損害、心律失常等[14-15]。引起T2MI的常見病因為心律失常、嚴重心力衰竭、肺炎等[16]。

T2MI患者冠狀動脈介入治療和藥物治療不足，可能導(dǎo)致預(yù)后不良。T2MI患者的高死亡率主要歸因于非心血管因素[17-18]，可能與T2MI患者多伴有廣泛合并癥且多為重癥老年患者的臨床特征相關(guān)[5]。Singh等[15]對3 829例年輕心肌梗死患者(≤50歲)進行10年的隨訪，研究結(jié)果提示，有心肌損傷的患者死亡率最高(45.6%)，其次是T2MI(34.2%)和T1MI(12.0%)，年輕T2MI患者10年內(nèi)死亡率為33.3%。與T1MI相比，T2MI患者的全因死亡率較高，心血管預(yù)后較差。與以往研究不同，該研究主要納入T2MI年輕患者，顯示T2MI年輕患者具有較低冠狀動脈疾病患病率，但存在較高心血管疾病和死亡風(fēng)險。

3 T2MI患者的綜合管理

與T1MI有明確的治療指南不同，T2MI的最佳治療方案仍不確定[19]。T2MI患者接受侵入性檢查的可能性較T1MI患者顯著降低[20]。在1 786例行冠狀動脈血運重建的患者中，T1MI患者占比85.2%，T2MI中僅有27例(2.2%)。在接受血管造影的患者中，T2MI和非缺血性心肌損傷的患病率達50%[21]。在二級預(yù)防管理方面，T2MI患者較T1MI患者接受抗凝治療的比例更低(阿司匹林組79.1%對96.0%，P2Y12抗血小板藥物組55.3%對89.1%，他汀類藥物組60.7%對80.2%)[13]。T2MI二級預(yù)防類藥物使用率較低的原因可能是療效不確定、合并癥頻發(fā)(如大出血、慢性腎臟疾病和癌癥)以及潛在的冠狀動脈疾病患病率差異大，這些因素在年輕T2MI患者中表現(xiàn)更為突出。

對于T2MI患者，關(guān)鍵的治療措施是糾正氧供需失衡。在沒有禁忌證(如心動過緩、低血壓、急性心力衰竭)的情況下，應(yīng)考慮盡早使用β受體阻滯劑降低氧耗，同時應(yīng)及時明確心肌缺血的病因。對于已明確存在冠狀動脈粥樣硬化的T2MI患者，可根據(jù)心肌梗死指南及時應(yīng)用抗血小板、β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等二級預(yù)防藥物。在無冠狀動脈疾病的情況下，T2MI的長期治療策略仍缺乏試驗數(shù)據(jù)或指南證實。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈造影顯示狹窄度不超過50%的急性心肌梗死患者中應(yīng)用二級預(yù)防類藥物的患者較未應(yīng)用該類藥物的患者心血管不良事件發(fā)生率明顯降低[22]。目前尚沒有明確的指南來指導(dǎo)T2MI的診療，臨床上積極防治危險因素可能有助于降低T2MI患者高心血管疾病風(fēng)險。