蘇錦鋒 楊凡 周麗萍

室性心律失常是導(dǎo)致心源性猝死的常見原因，由多種因素引起的持續(xù)性室性心動過速(室速)和心室顫動(室顫)導(dǎo)致的猝死率占50%～80%[1]。目前，抗心律失常藥物治療、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療室性心律失常的主要方法[2]。Marshall韌帶(LOM)與心肌之間存在多種復(fù)雜的連接方式，是構(gòu)成心律失常折返機(jī)制的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，LOM遠(yuǎn)端富含有交感神經(jīng)纖維是左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)(LSG)支配心室的關(guān)鍵交感通道，在室性心律失常的觸發(fā)和維持過程中發(fā)揮重要作用，因此，LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)可能是治療室性心律失常的有效方法[4]。

1 LOM概述

LOM由胚胎期的左主靜脈及其相關(guān)結(jié)構(gòu)退化而成，其內(nèi)包含脂肪、纖維、血管、Marshall肌束、神經(jīng)纖維及神經(jīng)節(jié)等[5]。LOM位于左心耳后方，與肺靜脈相連，匯入冠狀竇，可被分為近端(靠近冠狀靜脈竇)、中間部以及遠(yuǎn)端(靠近左上肺靜脈根部)，從冠狀竇延伸至左上肺靜脈[6]。LOM包含有較多的Marshall肌束，多位點(diǎn)地插入心房肌，不僅是觸發(fā)心房顫動(房顫)的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)，還構(gòu)成了潛在的折返環(huán)路。此外，LOM分布有豐富的自主神經(jīng)，交感神經(jīng)自LOM遠(yuǎn)端至近端逐漸減少，而迷走神經(jīng)則自LOM遠(yuǎn)端至近端逐漸增多，被認(rèn)為是心臟內(nèi)在自主神經(jīng)與外在自主神經(jīng)相互交聯(lián)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[7]。由于LOM不同節(jié)段自主神經(jīng)分布不同，因此刺激LOM的不同位點(diǎn)可誘發(fā)不同的心律失常。Lin等[8]發(fā)現(xiàn)，在心房起搏過程中，使用高頻刺激LOM的近端和遠(yuǎn)端可分別誘發(fā)房顫和室性心律失常。該研究證明高頻刺激LOM中的交感神經(jīng)元，導(dǎo)致其過度活躍，是誘發(fā)心室快速心律失常的潛在機(jī)制。因此，LOM可能與室性心律失常的觸發(fā)和維持有密切關(guān)系。

2 LOM與室性心律失常的關(guān)系

LOM過度活躍可誘發(fā)快速性室性心律失常。既往研究發(fā)現(xiàn)，通過刺激Marshall韌帶可誘發(fā)雙向型室性早搏，尤其是對Marshall韌帶遠(yuǎn)端進(jìn)行高頻刺激可觸發(fā)室性早搏(室早)、室速以及交界性心動過速[8]。進(jìn)一步在犬的LOM遠(yuǎn)端注射去甲腎上腺素以給予交感神經(jīng)強(qiáng)烈刺激，發(fā)現(xiàn)幾分鐘后心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性單形性或雙形性室速。該研究提示，適度刺激交感神經(jīng)可誘發(fā)快速性室性心律失常，而強(qiáng)烈刺激可誘發(fā)持續(xù)性室性心律失常并耦合心室搏動雙向形態(tài)。因此，刺激LOM誘發(fā)室性心律失常的機(jī)制可能與LOM遠(yuǎn)端富集的交感神經(jīng)有關(guān)，在心肌梗死(心梗)、心力衰竭(心衰)以及長QT綜合征等病變心肌中，異常興奮的LOM遠(yuǎn)端交感神經(jīng)可能通過心室交感神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)誘發(fā)快速性室性心律失常。

LOM可能是LSG支配心室肌的關(guān)鍵交感通道，參與多種室性心律失常的觸發(fā)和維持。心臟的交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自于脊髓胸1～5段，于星狀神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出胸心支節(jié)后神經(jīng)纖維進(jìn)入心包，再分支后支配心肌[9]。星狀神經(jīng)節(jié)被認(rèn)為是心臟交感神經(jīng)的調(diào)控中樞，既往研究證明阻滯LSG具有穩(wěn)定心電活動的作用，可用于預(yù)防室性心律失常的發(fā)生[10]。然而，LSG的阻斷或消融可能會引起頸部脊神經(jīng)損傷和Horner綜合征等并發(fā)癥。Wang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，分別刺激LOM遠(yuǎn)端和LSG后，實(shí)驗(yàn)犬的血壓明顯升高，心室有效不應(yīng)期明顯縮短，證明刺激LOM遠(yuǎn)端及LSG均可使交感神經(jīng)興奮。然而，預(yù)先消融LOM遠(yuǎn)端可顯著抑制刺激LSG所誘導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮，降低早期后除極的幅度，顯著減少室性心律失常發(fā)生率。該研究提示選擇性消融LOM遠(yuǎn)端可阻斷LSG與心室之間的交感通道。此外，王曉瑩等[12]通過解剖發(fā)現(xiàn)，LSG與頸后神經(jīng)以及LOM之間均存在肉眼可見的結(jié)構(gòu)連接。由于心臟交感神經(jīng)纖維主要起源于LSG，消融LOM遠(yuǎn)端可阻斷由LSG興奮所誘導(dǎo)的室性心律失常，因此，LOM可能是LSG與心室之間的關(guān)鍵通道。

3 LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)治療室性心律失常

3.1 LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)治療心梗后室性心律失常

心?；颊叱０橛薪桓猩窠?jīng)過度激活及副交感神經(jīng)活性降低，惡性室性心律失常是導(dǎo)致心?；颊咝脑葱遭赖闹饕颍s占心源性猝死的80%[13]。β受體阻滯劑可抑制急性心梗后的交感神經(jīng)活性，減少室性心律失常的發(fā)生率，降低患者死亡率，但臨床上存在大量心動過緩、心衰以及哮喘等患者不宜使用β受體阻滯劑[14]。

王曉瑩等[12]發(fā)現(xiàn)，與消融前相比，消融LOM遠(yuǎn)端后心率無明顯改變，但心率變異性以及刺激LSG引起收縮壓、舒張壓的最大升高幅度均受到顯著抑制，且心室各位點(diǎn)的有效不應(yīng)期被明顯延長。通過左前降支結(jié)扎誘導(dǎo)急性心梗，與未消融組相比，消融組的單發(fā)室早、成對室早、室速的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均顯著減少。該研究證明消融LOM遠(yuǎn)端可抑制心臟交感神經(jīng)活動，并可顯著抑制心梗誘發(fā)的室早和室速。大多數(shù)心?；颊甙l(fā)生惡性心律失常與LSG的興奮性急劇增強(qiáng)有關(guān)[15]。Liu等[16]發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)狀態(tài)下，消融LOM遠(yuǎn)端或LSG對心率和血壓均無明顯影響，但在結(jié)扎左前降支誘發(fā)心梗后，與假消融組相比，消融LOM遠(yuǎn)端或LSG均可顯著延長左右心室各個(gè)位點(diǎn)的有效不應(yīng)期，并可顯著減少1 h內(nèi)單個(gè)室早、成對室早以及室速的持續(xù)時(shí)間及次數(shù)，而消融LOM遠(yuǎn)端與消融LSG對血壓、心率以及室性心律失常的影響無顯著差異。該研究證明，消融LOM或LSG作用相似，均可抑制交感神經(jīng)的興奮，穩(wěn)定心室肌的電生理并減少心梗后室性心律失常的發(fā)生。然而，在急性心梗中，室顫和心臟電風(fēng)暴是患者猝死的主要原因，目前尚不清楚LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)對這些惡性心律失常的作用。既往臨床研究證明，阻滯或切除LSG可顯著減少心梗后早期的惡性室性心律失常及電風(fēng)暴事件，且遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示LSG切除術(shù)可有效減少頻發(fā)室速和室顫的心?；颊咝脑葱遭赖陌l(fā)生率，但LSG切除后有較多并發(fā)癥，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[17]。因?yàn)橄贚OM遠(yuǎn)端可取得阻滯或切除LSG相似的效果，所以LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)可能是治療心梗后惡性心率失常的有效靶點(diǎn)。

3.2 LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)治療心衰引起的室性心律失常

室速和室顫等惡性室性心律失常導(dǎo)致了約50%的心衰患者死亡[18]。一項(xiàng)對心衰患者7年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，心衰合并室性心律失?；颊咝脑葱孕菘说娘L(fēng)險(xiǎn)較一般心衰患者增加了24倍，且室性心律失常的發(fā)生可使心衰患者的院內(nèi)死亡率和1個(gè)月死亡率分別增加23倍和17倍[19]。因此減少心衰患者的室性心律失常發(fā)生是降低患者死亡率和改善患者預(yù)后的有效策略。

心衰患者往往伴有心室重構(gòu)，自主神經(jīng)活性異常是導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)的重要因素，也是心衰合并室性心律失常的基質(zhì)[20]。過度激活的交感神經(jīng)可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞自律性增強(qiáng)，降低室顫閾值，誘發(fā)早期后除極及晚期后除極的發(fā)生，提供室性心律失常發(fā)生的觸發(fā)條件。陳超等[21]通過持續(xù)快速心室起搏構(gòu)建了急性心衰犬模型，發(fā)現(xiàn)與造模前的基礎(chǔ)狀態(tài)相比，急性心衰可使心率變異性、單發(fā)性室早增加，室顫閾值降低，血清去甲腎上腺素水平升高，射血分?jǐn)?shù)降低，提示在急性心衰過程中，交感神經(jīng)被明顯激活。經(jīng)冠狀竇進(jìn)入Marshall靜脈進(jìn)行選擇性LOM遠(yuǎn)端(近左上肺靜脈口部)消融術(shù)，6 h后消融組的心率變異性、血清去甲腎上腺素水平、單發(fā)性室早發(fā)生次數(shù)較對照組顯著降低，室顫閾值顯著升高，提示消融LOM遠(yuǎn)端能顯著降低急性心衰過程中的交感神經(jīng)活性，改善急性心衰過程中心室電重構(gòu)，并降低室性心律失常的易感性。該研究證明選擇性消融LOM遠(yuǎn)端是減少急性心衰誘發(fā)室性心律失常的有效治療方式，然而該方法對慢性心衰合并室性心律失常的作用仍缺乏相關(guān)研究，進(jìn)一步探索選擇性消融LOM遠(yuǎn)端減少室性心律失常發(fā)生對慢性心衰患者的作用，有助于降低心衰的死亡率，改善患者預(yù)后。

3.3 LOM消融術(shù)治療長QT綜合征

長QT綜合癥主要表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可導(dǎo)致患者反復(fù)暈厥，甚至猝死[22]。目前，β受體阻滯劑、ICD、左心交感神經(jīng)切除術(shù)是防止長QT綜合征患者室性心律失常發(fā)生的有效方法，但以上治療方式均有一定的臨床局限性，例如ICD的誤放電較為頻繁，左心交感神經(jīng)切除術(shù)后易發(fā)生Horner綜合征等[23-24]。目前的臨床前研究尚未報(bào)道消融遠(yuǎn)端LOM后會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)可能是減少長QT綜合征患者室性心律失常發(fā)生的新方法。

Schwartz等[25]招募了147例長QT綜合征患者，所有患者均接受β受體阻滯劑治療，但治療后仍有75%的患者有明顯癥狀，患者在接受LSG切除后暈厥的發(fā)生率降至31%，猝死的發(fā)生率降至7%，術(shù)前5例植入ICD患者的自動電除顫次數(shù)減少了95%，該研究提示抑制長QT綜合征患者的心臟交感神經(jīng)興奮可顯著降低暈厥、猝死以及惡性室性心律失常的發(fā)生。然而，LSG切除術(shù)后約95%的長QT綜合征患者出現(xiàn)并發(fā)癥，66%為左側(cè)皮膚干燥，55%出現(xiàn)對側(cè)多汗癥，11%出現(xiàn)永久性Horner綜合征[26]。LSG切除術(shù)后的并發(fā)癥限制了其在長QT綜合征患者中的臨床應(yīng)用，而LOM作為LSG支配心室的關(guān)鍵交感傳導(dǎo)通路，可能是抑制心臟交感神經(jīng)興奮的更好選擇。Huang等[27]發(fā)現(xiàn)，消融LOM遠(yuǎn)端可顯著抑制刺激LSG所引起的心室有效不應(yīng)期縮短，減弱LSG刺激對長QT綜合征的影響。Wang等[11]使用氯化銫誘導(dǎo)長QT犬模型，發(fā)現(xiàn)刺激LSG及LOM遠(yuǎn)端作用類似，均可顯著增加血壓，縮短心室有效不應(yīng)期，而消融LOM遠(yuǎn)端后刺激LSG誘導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮被明顯阻斷，顯著縮短了由氯化銫所延長的QT間期，約減少70%的室性早搏，80%的非持續(xù)性室速，以及62.5%的持續(xù)性室速或室顫。以上研究說明LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)治療長QT間期綜合征具有較好的效果，可顯著縮短QT間期以及多種室性心律失常。然而，由于不同基因突變導(dǎo)致了多種類型的長QT間期綜合征，LOM消融術(shù)是否適用于所有類型的長QT綜合征仍需進(jìn)一步研究。

4 展望

LOM與室性心律失常的觸發(fā)和維持關(guān)系密切，LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)可有效地減少由心梗、心衰以及長QT綜合征等引起的交感神經(jīng)興奮及多種室性心律失常。LOM是LSG下游連接心室的關(guān)鍵交感神經(jīng)通路，消融LOM遠(yuǎn)端所引起的并發(fā)癥可能明顯少于LSG阻滯或消融術(shù)，但目前仍缺乏相關(guān)報(bào)道。此外，消融LOM的最佳方式仍存在爭議，主要是因?yàn)槟壳暗男膬?nèi)膜消融電極導(dǎo)管平均直徑較大，不易插入LOM，且無法較好地控制消融面積大?。煌饪崎_胸手術(shù)直接暴露LOM，經(jīng)心外膜注入無水乙醇消融的成功率高，手術(shù)簡單，但目前的相關(guān)研究仍較少，其具體臨床價(jià)值有待驗(yàn)證。

總之，LOM遠(yuǎn)端消融術(shù)可有效減少室性心律失常發(fā)生，可能是未來臨床上預(yù)防及治療室性心律失常的有效策略，但仍需更多的臨床研究評價(jià)其具體的有效性及安全性。