劉滿菊，李園園

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院 西區(qū)門急診，河南 鄭州 450002 )

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(IPH) 是一種罕見(jiàn)的、病因不明的肺泡毛細(xì)血管出血性疾病[1]，以肺間質(zhì)含鐵血黃素沉著為主要特點(diǎn)。其臨床表現(xiàn)多樣且不特異，常以反復(fù)咳嗽、咯血、貧血為主要癥狀就診，易被誤診、漏診，預(yù)后相對(duì)較差。為提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本研究現(xiàn)對(duì)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的27 例患兒的病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集并分析本院2014年1月至2018年12月收治的27 例特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥患兒的病例資料。所有患兒病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男性15 例，女性12 例，中位年齡4.1 歲。

1.2 癥狀體征

27 例患兒中，臨床表現(xiàn)為面色蒼白23 例(85.2%)，咳嗽18 例(66.7%)，咯血13 例(48.1%)，乏力6 例(22.2%)，發(fā)熱12 例(44.4%)。體征主要有雙肺粗呼吸音(7 例)、肝臟腫大(4 例)、發(fā)紺(2 例)、杵狀指(1 例)等。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：27 例患兒中，有23 例存在不同程度的缺鐵性貧血，其中極重度貧血1 例，重度貧血10 例，中度貧血9 例，輕度貧血3 例。

免疫功能：共22 例患兒行免疫檢測(cè)。20 例體液免疫檢測(cè)中，正常者9 例，異常11 例( 其中IgA 升高并IgG 降低1 例，僅IgM 升高4 例，IgM 升高并IgG 升高2例，IgM 降低并IgG 降低、自身抗體陽(yáng)性者2 例，僅自身抗體陽(yáng)性2 例)。19 例細(xì)胞免疫檢測(cè)，異常15 例。CD4/CD8 比例失衡8 例，余其他淋巴細(xì)胞不同程度異常。

影像學(xué)檢查：27 例患兒中，8 例X 線胸片在疾病早期紋理增粗、模糊；高分辨CT 檢查，其中肺透亮度減低、磨玻璃樣改變12 例，片狀陰影10 例( 其中2 例合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)影)，點(diǎn)狀肺紋理5 例。

肺功能檢查10 例，僅限制性通氣功能障礙5 例，混合性通氣功能障礙2 例，肺功能正常3 例。

27 例患兒中25 例行含鐵血黃素細(xì)胞檢查，包括胃液檢查23 例(20 例陽(yáng)性，3 例陰性者行痰液檢查，結(jié)果陽(yáng)性)、肺泡灌洗液檢查2 例(1 例陽(yáng)性)。

2 例患兒行纖支鏡檢查，鏡下可見(jiàn)支氣管炎表現(xiàn)。

1.4 誤診情況

23 例患兒確診IPH 前存在誤診。被誤診的疾病：肺炎15 例( 其中2 例并發(fā)肺結(jié)核，7 例并發(fā)不同程度的貧血)、僅缺鐵性貧血1 例、自身免疫性疾病5 例( 其中3例并發(fā)缺鐵性貧血)，溶血性貧血2 例( 其中1 例并發(fā)肺結(jié)核)。65%的患兒誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年以上。

1.5 治療

27 例患兒均應(yīng)用激素治療。其中8 例患兒肺出血明顯，采用甲潑尼龍5 ～10 mg/kg 靜脈滴注治療，連用3 ～5 天，好轉(zhuǎn)后口服潑尼松(1 ～2 mg/kg·d)治療，逐漸減量。19例選用潑尼松口服，劑量同前，好轉(zhuǎn)后逐步減至能控制其癥狀的最小維持量進(jìn)行長(zhǎng)期治療。2 例患兒?jiǎn)渭儜?yīng)用激素病情控制欠佳，加用免疫抑制劑(1 例環(huán)磷酰胺，1 例應(yīng)用長(zhǎng)春新堿)，急性發(fā)作期予間歇吸氧、輸血等對(duì)癥支持治療。

1.6 隨訪

隨訪14 例患兒，隨訪時(shí)間為6 個(gè)月至6年。其中死亡2 例，1 例患兒在確診后1年，激素口服治療過(guò)程中合并肺部嚴(yán)重感染，致大量肺出血、出血性休克死亡；另外1 例患兒，應(yīng)用激素控制病情后未按醫(yī)囑私自減量，隨后未定期復(fù)查、規(guī)律治療，致病情反復(fù)、肺纖維化、呼吸衰竭死亡。12 例患兒目前存活，2 例患兒停止應(yīng)用激素治療，分別在確診后3.5年、4年合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；7 例患兒規(guī)律應(yīng)用激素治療，后遵醫(yī)囑緩慢減量，目前停藥，無(wú)復(fù)發(fā)跡象；3 例患兒激素減量過(guò)程中合并上呼吸道感染，其中1 例復(fù)發(fā)，抗感染治療后重新應(yīng)用激素治療，目前病情控制可，另外2 例抗感染治療可，目前激素序貫減量。

2 討 論

IPH 最先于1864年由Virchow 報(bào)道，為兒童罕見(jiàn)的一種肺泡出血性疾病，目前病因未明，臨床預(yù)后相對(duì)差。IPH 多見(jiàn)于兒童，男女發(fā)病無(wú)明顯差異[3]。

IPH 發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究主要集中在遺傳、免疫、牛乳過(guò)敏、環(huán)境因素等[4-6]。目前研究多傾向于免疫學(xué)異常。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，抗原—抗體復(fù)合物介導(dǎo)的肺泡自身免疫性損傷，致使肺泡毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺小管出血可能是IPH 發(fā)病的重要機(jī)制[7]。本研究中22 例患兒行免疫檢測(cè)，20 例體液免疫檢測(cè)中，異常11 例；19 例細(xì)胞免疫檢測(cè)，異常15 例，均提示免疫功能紊亂可能與IPH 發(fā)病相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。另有學(xué)者提出自身抗體陽(yáng)性者往往預(yù)后欠佳[9]。本研究中有3 例患兒自身抗體陽(yáng)性，其中2 例死亡，1 例激素減量時(shí)復(fù)發(fā)。

IPH 患兒特征性的表現(xiàn)為缺鐵性貧血、反復(fù)呼吸道感染 ( 如咯血、咳嗽、呼吸困難、喘息和發(fā)紺) 和彌散性肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)三聯(lián)征。但其臨床表現(xiàn)不特異，個(gè)別患兒臨床上僅有貧血癥狀或黃疸、皮疹、發(fā)紺、喘息等[9-10]。IPH 患兒臨床易誤診、漏診，誤診疾病多見(jiàn)肺炎、貧血、自身免疫性疾病、肺結(jié)核等。IPH 診斷相對(duì)困難，臨床上遇見(jiàn)反復(fù)咳嗽、貧血患兒，可行肺含鐵血黃素細(xì)胞檢查及影像學(xué)檢查幫助診斷，必要時(shí)行肺活檢。但肺含鐵血黃素細(xì)胞查找陽(yáng)性率較低，部分需反復(fù)多次檢查。本研究中共有25 例行含鐵血黃素細(xì)胞檢查，其中包括胃液檢查(23 例，20 例陽(yáng)性，3 例陰性者行痰液檢查，結(jié)果陽(yáng)性)、肺泡灌洗液檢查(2 例)，1 例陽(yáng)性；IPH 患兒胸部高分辨CT 檢查有助于確診及分期，本研究中患兒均行高分辨CT 檢查，其中肺透亮度減低、磨玻璃樣改變12 例，片狀陰影10 例(其中2 例合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)影)，點(diǎn)狀肺紋理5 例。IPH 患兒易誤診、漏診，臨床診斷困難及治療效果欠佳時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查。本研究中共有2 例患兒行纖支鏡檢查，鏡下可見(jiàn)支氣管炎表現(xiàn)肺活檢是診斷IPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于兒童表現(xiàn)為彌散性肺出血而原因不清，有條件者應(yīng)行肺活檢以確診[11]。IPH 患兒肺功能可有不同程度的影響，可能與病變導(dǎo)致含氣肺組織減少，肺擴(kuò)張和回縮受限有關(guān)。本研究中肺功能檢查10 例，其中限制性通氣功能障礙、混合性通氣功能障礙共7 例，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本一致[12]。

IPH 的治療，首選腎上腺皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑治療。腎上腺皮質(zhì)激素能抑制抗原抗體反應(yīng)，抑制巨噬細(xì)胞吞噬作用，進(jìn)而改善毛細(xì)血管通透性，減少肺纖維化。有學(xué)者提出小劑量激素長(zhǎng)期維持治療可減少?gòu)?fù)發(fā)，明顯改善預(yù)后；亦有學(xué)者提出IPH 患兒長(zhǎng)期單激素治療可能存在反復(fù)發(fā)作。本研究中所有患兒在疾病的不同階段均應(yīng)用過(guò)后激素治療，共隨訪14 例患兒，其中7 例患兒經(jīng)激素規(guī)律治療后病情穩(wěn)定，小劑量激素維持治療后停藥，無(wú)明顯復(fù)發(fā)跡象，提示激素應(yīng)用治療可有效控制病情；3 例患兒激素治療中，目前序貫減量；2 例患兒死亡，死亡原因分別為失血性休克、呼吸衰竭；另外2 例患兒停止應(yīng)用激素治療，分別在確診后3.5年、4年合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，失訪1 例，另1 例隨訪中。

綜上所述，兒童IPH 相對(duì)罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多樣且不特異，易誤診、漏診。臨床上高度懷疑該病者應(yīng)盡早查找含鐵血黃素細(xì)胞、行胸部高分辨CT 檢查協(xié)助診斷。激素治療仍然是目前該疾病首選治療方法，可使部分患兒病情穩(wěn)定，但應(yīng)用激素過(guò)程中需定期復(fù)查，序貫減量，避免感染。部分IPH 患兒后期可能發(fā)展成為自身免疫疾病，機(jī)制尚不明確，需增大樣本量進(jìn)一步研究。