董琪 劉德玉 昝強(qiáng) 竇群立 李珣 張快強(qiáng)

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

劉德玉教授是全國(guó)名老中醫(yī)骨傷專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想第二代傳承領(lǐng)航人，劉德玉教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，平易近人，德醫(yī)雙磬，從醫(yī)從教40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，率先在國(guó)內(nèi)骨傷疾病的診治中提出“三位一體”即：運(yùn)用辨證、辨病及辨位相結(jié)合的“三辨結(jié)合”理論[1]。多年來(lái)，劉德玉教授在論治骨質(zhì)疏松方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。劉老認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”或“骨痹”范疇，其病位在骨，主要病機(jī)為：腎、肝、脾虛，兼夾血瘀；治療原則為：補(bǔ)益肝腎、健脾活血、通絡(luò)止痛、辨病、辨證與辨位結(jié)合。劉老經(jīng)過(guò)多年來(lái)的潛心鉆研，反復(fù)揣摩、觀察、驗(yàn)證、修訂，創(chuàng)立治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方“生骨方”療效顯著。為我們應(yīng)用中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥提供了一條新思路。筆者有幸?guī)煆膭⒌掠窠淌趯W(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想及劉老在平時(shí)論治骨質(zhì)疏松癥的心得體會(huì)與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨治特點(diǎn)

1.1腎精虧虛、肝脾血虛為本 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨強(qiáng)度降低為特征，骨的脆性增高導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的全身代謝性骨病[2]，在中醫(yī)屬“骨痹”“骨枯”或“骨痿”范疇[3]。腎為先天之本，腎藏精，主骨，腎與人體骨骼生長(zhǎng)、發(fā)育密切相關(guān)，若腎精虛弱，則不能充骨養(yǎng)骨，骨髓使其滋養(yǎng)，日久骨髓生骨不能，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。肝藏血，主疏泄，主筋，肝藏血而腎藏精，精血相生，精虛不能灌溉諸末，血虛則不能滋養(yǎng)筋骨，說(shuō)明肝腎在痿癥發(fā)病中的重要性。脾為后天之本，氣血生化之源，脾統(tǒng)血，主運(yùn)化，骨骼需要血液滋養(yǎng)與脾密切相關(guān)。歷代醫(yī)家治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)對(duì)腎、肝、脾之虛尤為重視，治療多以腎肝脾之臟立法為主[4-5]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載“腎生骨髓”，《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府?！笨梢钥闯瞿I中精氣充盈對(duì)骨骼的重要性，因而《素問(wèn)·痿論》中記載：“腎主身之骨髓”。李東垣曾在《脾胃論》中提出骨質(zhì)疏松癥脾虛為本的觀點(diǎn)[6]。清·張璐在《張氏醫(yī)通》記載：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”即闡明“肝腎同源、精血同源”之理。因而肝腎關(guān)節(jié)密切，相互影響。若腎精，肝脾血脈充盈，則筋骨得其滋養(yǎng)，從而筋強(qiáng)骨健[7-8]。劉老多年來(lái)潛心研讀歷代經(jīng)典古籍，結(jié)合“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想及自己平時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：骨質(zhì)疏松癥本屬虛證，腎精虧虛、肝脾血虛為本，其發(fā)病主要與腎精虧虛，體質(zhì)虛弱，筋骨失養(yǎng)，肝陰不足，脾失健運(yùn)相關(guān)，尤以血虛最為密切。

1.2瘀血痹阻為發(fā)病之標(biāo) 瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，瘀血作為再生病因，或因外傷勞倦所致，或復(fù)感外邪氣失調(diào)達(dá)，導(dǎo)致閉阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痹病。因此，瘀血痹阻的病因，必然涉及瘀血的產(chǎn)生原因[9]。清·懷遠(yuǎn)《古今醫(yī)徹》中記載：“或勞倦，或跌撲，或閃挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰其肌肉枯，氣道澀?！薄蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》中記載:“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”說(shuō)明機(jī)體若出現(xiàn)氣血虛弱，機(jī)體脈絡(luò)必出現(xiàn)瘀血痹阻，同時(shí)機(jī)體臟腑失于脾胃中水谷精微及血中營(yíng)衛(wèi)之氣濡養(yǎng)，會(huì)引起肝、脾、腎虛弱加重[10]。劉老認(rèn)為若患者長(zhǎng)期臥床，久臥傷氣，氣虧則滯，氣滯則血瘀；同時(shí)患者跌撲，或閃挫必然出現(xiàn)骨斷筋傷，氣滯血瘀之證已然內(nèi)生，從而出現(xiàn)瘀血痹阻影響血液正常運(yùn)行，致使機(jī)體骨骼失于濡養(yǎng)，則骨骼痿軟無(wú)力，日久必然導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。說(shuō)明“瘀血痹阻”與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，因此，瘀血痹阻為發(fā)病之標(biāo)。

1.3補(bǔ)益肝腎、健脾活血為基本治則 劉老認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生大多數(shù)無(wú)明顯的外傷史，一般起病緩慢，發(fā)病原因復(fù)雜多樣，但其主要病機(jī)為腎精虧虛、肝脾血虛為本，瘀血痹阻為標(biāo)。結(jié)合骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病特點(diǎn)及病機(jī)，認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥患者肝腎脾虧虛越重，則瘀血痹阻越重，反之，瘀血痹阻又會(huì)致肝腎脾血虛，兩者相互聯(lián)系，互相影響，形成惡性循環(huán)。因此劉老提出“虛”和“瘀”并存的觀點(diǎn)[11]。結(jié)合“虛”和“瘀”并存的思想觀點(diǎn)，劉老將骨質(zhì)疏松癥辨證分為：腎陽(yáng)虛證、脾腎陽(yáng)虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證和血瘀氣滯證。治療原則是：補(bǔ)益肝腎、健脾活血。充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)術(shù)流派標(biāo)本兼治，辨證施治的特色和優(yōu)勢(shì)，為我們中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥提出了新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1.4三辨結(jié)合的思想 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，日久常累及肝、脾、腎等臟腑，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，藏精、生髓、養(yǎng)骨；肝藏血，主疏泄，主筋；脾為后天之本，運(yùn)化精微；同時(shí)肝脾腎之間關(guān)系密切，相互影響，因此在治療上不能拘泥于一點(diǎn)，忽略?xún)?nèi)在因素[12]。劉老經(jīng)過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松癥治療原則及方法進(jìn)行的深入研究，根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)及辨證施治原則，結(jié)合“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想，提出臨床診治骨質(zhì)疏松癥要遵循“三辨結(jié)合”的治則。若只講“辨證”難以精準(zhǔn)的診斷和有效的治療，往往療效也會(huì)打折扣，所以必須深入到位，細(xì)心分析清楚每個(gè)患者骨質(zhì)疏松產(chǎn)生的因素以及每個(gè)患者的體質(zhì)中醫(yī)辨證情況。因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥臨床癥狀基本相同，而其的產(chǎn)生因素各有千秋，不同患者個(gè)體體質(zhì)辨證各有差異，人體不同部位骨骼出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的癥狀及治療也有所差異。只有在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥時(shí)做到“三辨結(jié)合”，即診斷清楚導(dǎo)致該原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因；辨別清楚患者的體質(zhì)、當(dāng)前證型；具體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的部位，才能做到“有的放矢，精準(zhǔn)診治”從而得到滿意的療效。

此外，劉老在診治骨質(zhì)疏松癥時(shí)還注重防治結(jié)合，強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變，臨證思辨，兼顧整體觀念，提出了“肝脾腎三臟一體觀”，確立補(bǔ)腎、疏肝、健脾同時(shí)兼顧的治療理念。劉老根據(jù)自己多年的臨床驗(yàn)證結(jié)合“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想，臨床自擬治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方生骨方：黃芪30 g，丹參20 g，三七12 g，鹿角膠12 g，土鱉蟲(chóng)15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，骨碎補(bǔ)15 g，淫羊藿12 g，延胡索15 g，牛膝12 g，狗脊12 g，生甘草9 g。在我院臨床使用10余年，該方能明顯增強(qiáng)患者骨密度，緩解患者癥狀其療效顯著。

2 病案舉例

王某，男，65歲，陜西禮泉人。初診時(shí)間：2018年11月5日，就診地點(diǎn)：陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館。主訴：腰背部疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重1周?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，彎腰或翻身活動(dòng)時(shí)疼痛加重，偶感雙小腿抽筋。遇熱或休息后疼痛癥狀稍能減，曾到禮泉縣某醫(yī)院就診，拍X-ray線胸腰椎正側(cè)位片提示：①腰椎骨質(zhì)增生，胸腰椎退行性變;②骨質(zhì)疏松。診斷為“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥”，并給于口服“鈣爾奇D片”“阿侖磷酸鈉”等治療，隨后腰背部疼痛稍能減輕。1周前，患者復(fù)感腰背部疼痛，并伴有間歇性雙小腿抽筋，腰部活動(dòng)受限逐漸加重。曾去西安某醫(yī)院門(mén)診查腰椎骨密度(雙能X線吸收法)提示:骨密度0.496 g·cm-2，T=-3.9 SD。診斷為骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，今來(lái)我院名醫(yī)館就診。除上述癥狀外，患者還出現(xiàn)納差、神疲、乏困、懶言、畏寒、潮熱、夜休差等。查體：體型消瘦，面色少華，表情痛苦，語(yǔ)音低微，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀。脊柱外觀胸腰段呈輕度后凸畸形，T11-L2棘突及雙側(cè)椎旁壓痛陽(yáng)性，叩擊痛陽(yáng)性，腰椎自主伸直活動(dòng)受限。腰椎正側(cè)位X-ray線片提示：T11、T12、L1、L2椎體前緣壓縮，呈楔形改變。椎體及附件骨質(zhì)密度減低，骨小梁變細(xì)。西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿，證屬脾腎陽(yáng)虛，瘀血痹阻。治以補(bǔ)益肝腎、健脾活血。處方：黃芪30 g，丹參20 g，三七12 g,鹿角膠12 g,土鱉蟲(chóng)15 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,骨碎補(bǔ)15 g,淫羊藿12 g,延胡索15 g,牛膝12 g,狗脊12 g,桂枝10 g,白術(shù)12 g,生甘草9 g。水煎內(nèi)服，早晚各一劑，囑：避風(fēng)寒，忌肥甘厚膩。

2018年12月4日二診:腰背部疼痛明顯緩解，可自主翻身活動(dòng)，雙下肢小腿肌肉不再抽筋?；颊呱裰厩澹窨?，食納正常，夜休可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。在原方基礎(chǔ)上去延胡索、當(dāng)歸、三七。處方:黃芪30 g,丹參20 g,鹿角膠12 g,土鱉蟲(chóng)15 g,川芎12 g,骨碎補(bǔ)15 g,淫羊藿15 g,牛膝12 g,狗脊12 g,桂枝10 g,白術(shù)12 g,生甘草9 g。水煎內(nèi)服，早晚各一劑。囑：堅(jiān)持戶外散步、曬太陽(yáng)；適當(dāng)多食用豆制品、蝦皮、蛋奶等食物。

2019年1月6日三診時(shí)患者腰背部疼痛癥狀完全消失，翻身活動(dòng)、行走自如。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查腰椎骨密度(雙能X線吸收法)提示:骨密度T=-0.6 SD。骨密度已恢復(fù)正常。停止服藥。囑避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，繼續(xù)堅(jiān)持戶外散步、曬太陽(yáng)；適當(dāng)多食用豆制品、蝦皮、蛋奶等食物。

按語(yǔ)：患者年過(guò)花甲，體型消瘦，面色少華，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀，均為脾腎陽(yáng)虛，瘀血痹阻之象?！毒霸廊珪?shū)·非風(fēng)》中記載:“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！闭f(shuō)明精血虧虛可導(dǎo)致骨痿之病。腰為腎府，腎精虧虛亦可引起腰背疼痛癥狀。肝腎同源，日久腎精虧虛必累及肝血，致其不足。同時(shí)《脾胃論·脾胃盛衰論》中記載：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽(yáng)虛之證?！庇纱丝梢?jiàn)脾胃運(yùn)化與腎陽(yáng)密切相關(guān)。若腎陽(yáng)虛衰，則命門(mén)之火不能生化脾土，致脾胃功能虛弱，氣血生化無(wú)源，骨骼失于濡養(yǎng)，不榮則痛，既而出現(xiàn)腰背部疼痛。劉老方中君藥黃芪取其補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷，黃芪善入脾胃經(jīng)，補(bǔ)氣良藥，謂之補(bǔ)氣之圣藥，取其“氣為血之帥”“氣行則血行”之意[13]；丹參入心肝經(jīng)，取其活血安神之效；鹿角膠歸肝腎經(jīng)，溫補(bǔ)肝腎，益精血，潤(rùn)筋骨；三七歸肝、胃經(jīng)，為傷科要藥，具有化瘀止血，活血定痛之效；土鱉蟲(chóng)味咸，能入血，通營(yíng)和血；川芎、當(dāng)歸均可活血化瘀，兼顧補(bǔ)血止痛；淫羊藿入肝腎經(jīng)，可強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。淫羊藿總黃酮、淫羊藿甙及多糖為其內(nèi)含有3種重要成分。具報(bào)道證實(shí)，淫羊藿總黃酮是其抗骨質(zhì)疏松中起決定作用。并且淫羊藿總黃酮能擴(kuò)張機(jī)體外周血管，改善毛細(xì)血管微循環(huán)，增加骨組織中的血流量，延緩骨組織的衰老，從而防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[14]，王婷等[15]研究認(rèn)為，其抗骨質(zhì)疏松機(jī)制是通過(guò)淫羊藿內(nèi)含有的黃酮類(lèi)化合物抑制前體破骨細(xì)胞分化而達(dá)到的。同時(shí)，其主要成分在去勢(shì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型腰椎所有椎體中具有促進(jìn)骨質(zhì)量和骨強(qiáng)度的顯著提升，表現(xiàn)出原發(fā)性骨質(zhì)疏松病理形態(tài)得到改善[16]；骨碎補(bǔ)傷科要藥，主破血補(bǔ)傷折，能活血續(xù)傷，補(bǔ)腎強(qiáng)骨；具文獻(xiàn)證實(shí)骨碎補(bǔ)具有接骨、補(bǔ)肝腎等作用，常常被選為抗骨質(zhì)疏松癥的中藥之一[17]。方中狗脊具有強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎的功效，李天清等[18]研究狗脊相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，其提取物可以提高明顯骨組織中骨強(qiáng)度和骨質(zhì)量，阻止骨小梁微損害進(jìn)一步惡化，也是一味抗骨質(zhì)疏松的良藥。以上諸藥共為臣藥，共同輔助君藥黃芪以達(dá)補(bǔ)益肝腎、健脾活血之效。延胡索、牛膝共為使藥，延胡索具有鎮(zhèn)痛之效，不僅能行血中之氣滯，氣中血滯，還能專(zhuān)治周身上下之諸痛；牛膝具有活血通經(jīng)，引經(jīng)下行，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，引火下行善治腎虛腰痛膝痹等；方中生甘草調(diào)和諸藥，助參芪補(bǔ)氣之功。諸藥配合，共奏補(bǔ)氣益精、通經(jīng)養(yǎng)血的功效。

3 小結(jié)

當(dāng)前中醫(yī)各個(gè)流派對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)尚未達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。劉老在繼承“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代病因?qū)W的研究成果，提出骨質(zhì)疏松癥主要病機(jī)為腎虛、脾虛，兼夾血瘀；治療主要以“補(bǔ)益肝腎、健脾活血”為法，同時(shí)兼顧防治結(jié)合，臨證思辨，“三辨結(jié)合”，兼顧整體觀念，確立補(bǔ)腎、疏肝、健脾同時(shí)兼顧的治療理念。從中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的角度為骨質(zhì)疏松癥的診治提供了一條新的路徑，值得我們學(xué)習(xí)和推廣。