胡滟琦 張慧 胡瑞 金子開(kāi)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

水腫病以水液代謝失常泛濫于肌膚為主要病理特點(diǎn)，是以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1]。水腫一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論》：“水病，下為浮腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥?！痹谥嗅t(yī)屬水氣病范疇，亦稱為“水病”“陰水陽(yáng)水”“胕腫”等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將過(guò)多的體液停留在組織間隙或者腔隙內(nèi)而引起的全身或身體的一部分腫脹的癥狀稱為水腫[3]，包括心源性、腎源性、肝源性等[4]。其中腎源性又分為腎病性水腫和腎炎性水腫兩類[5]。腎源性水腫的發(fā)生主要是由低蛋白血癥導(dǎo)致的血漿膠體滲透壓下降、血聚外滲造成，即“充盈不足”學(xué)說(shuō)，但近年有研究提出[6-7]：低蛋白血癥不一定出現(xiàn)水腫，且發(fā)現(xiàn)并非所有腎病綜合征患者血容量都會(huì)下降。水液潴留主要由于腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。近年研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，腎炎性水腫多由于遠(yuǎn)端腎單位鈉重吸收增加[10]。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)中醫(yī)治療腎性水腫的研究情況綜述，為今后進(jìn)一步研究與發(fā)展提供參考。

1 病因病機(jī)

古代水氣病多對(duì)應(yīng)現(xiàn)代腎性水腫病[11]，本文針對(duì)腎性水腫展開(kāi)討論。其病因繁多，有外因多見(jiàn)：風(fēng)邪外襲、水濕浸漬、熱毒內(nèi)陷；內(nèi)因多由：瘡毒內(nèi)歸、情志所傷、瘀血阻滯引起；不內(nèi)外因包括：飲食失節(jié)、勞傷過(guò)度等[12]。有單一病因致病者，亦有多病因致病者。病機(jī)多為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利[13]?！毒霸廊珪?shū)》[14]云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行。”《素問(wèn)·水熱穴論》云：“其本在腎，其末在肺，皆積水也……上下溢于皮膚，故為跗腫。跗腫者，聚水而生病也。”水為至陰，其本在腎，故其關(guān)鍵在腎，腎虛則水無(wú)所主而妄行。如《諸病源候論·水腫病諸候》[15]云：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾與胃合，相為表里……脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎?！薄夺t(yī)門(mén)法律·水腫論》[16]云：“腎司開(kāi)闔，腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，陽(yáng)太盛則關(guān)門(mén)大開(kāi)，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門(mén)常闔，水不通而為腫。”

2 辨證治療

2.1病位辨治 米子良[17]將水腫部位大致分三類：四肢頭面部浮腫以宣肺利水，主用麻黃、桂枝、浮萍、防風(fēng)等宣肺解表藥，使水邪從汗而解；腰以下部位浮腫以利小便，主用肉桂、附子、干姜等溫腎助陽(yáng)藥，澤瀉、豬苓等利水滲濕藥，使水邪從小便而去；脘腹部水腫以祛瘀行水，主用紅花、三棱、莪術(shù)、川芎等祛瘀行水，澤蘭、當(dāng)歸、茯苓等健脾疏肝。張法榮[18]主張以腰為界，腰以上腫者為邪在表，宜開(kāi)鬼門(mén)，冀其汗出腫消，用五皮飲加麻黃、防風(fēng)等以發(fā)汗解表。腰以下腫者為邪在里，宜潔凈府，冀其濕隨溺去，用五皮飲加木通、澤瀉、車前子等以利水。

2.2臟腑辨治 張凱強(qiáng)[5]分肺、脾、腎三臟治水腫。從肺論治：用麻黃連翹赤小豆湯以“開(kāi)鬼門(mén)”宣肺利，主治表虛濕蘊(yùn)之水腫；越婢類主治肺衛(wèi)郁閉之水腫。從脾論治：以五苓散主治脾陽(yáng)不振之水腫、防己類主治氣虛濕盛之水腫。從腎論治：以真武湯主治脾腎陽(yáng)虛之水腫、腎氣丸主治腎陽(yáng)不足之水腫、栝樓瞿麥丸主治寒熱錯(cuò)雜之水腫、麻黃附子細(xì)辛湯主治陽(yáng)虛感寒之水腫。金勁松[19]依據(jù)臟腑辨證將水腫分為肺脾氣虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛三證。肺脾氣虛，風(fēng)邪外襲證：表虛為主常用玉屏風(fēng)散，合參苓白術(shù)散或二陳湯；風(fēng)邪為勝則主銀翹散、桑菊飲，佐以茯苓、澤瀉、車前子等淡滲利濕。脾腎氣虛，水液停聚證：方用參芪地黃湯，常酌加二至丸或水陸二仙丹。隨癥加減用藥情況，困倦乏力、畏寒腫甚，則用五苓散或?qū)嵠嫾訙p。腎病綜合征胃腸道水腫而見(jiàn)腹脹、食欲不振，以五苓散合五皮飲淡滲利濕等。肝腎陰虛，瘀水互結(jié)證：方用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減，再用行氣利水藥。病變后期瘀水互結(jié)化熱則以豬苓湯化裁。慢性腎衰竭患者若后期水飲凌心射肺，應(yīng)進(jìn)行血液透析，緩解心臟壓力。

2.3專方辨治

2.3.1真武湯 趙東茹等[20]選取腎陽(yáng)虧虛型腎性水腫患者62例，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法。觀察組在此外聯(lián)合真武湯加減治療。方用茯苓、芍藥、附子、澤瀉、生姜、炒白術(shù)，以此為基礎(chǔ)方，元?dú)獠蛔阒職馓撜呒狱h參、黃芪；血行不暢者加益母草、紅花。方以附子為君藥，壯腎之元陽(yáng)，且炮附子峻補(bǔ)力強(qiáng)；生姜辛散，佐附子以補(bǔ)陽(yáng)，兼發(fā)散水氣。白術(shù)燥濕補(bǔ)土，使水有所制；茯苓淡滲利水，可利小便，又佐白術(shù)以健脾[21]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可調(diào)節(jié)水通道蛋白，調(diào)節(jié)滲透壓，平衡水液代謝[22]。觀察組臨床有效率為90.32%，高于對(duì)照組的74.19%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2防己黃芪湯 陸文等[23]將110例患者分為對(duì)照組和觀察組，2組均予以口服潑尼松、雙嘧達(dá)莫等藥物。觀察組加用防己黃芪湯加減。防己黃芪湯方中含防己、茯苓、黃芪、白術(shù)、生姜、大棗、甘草。如有瘀血，則加益母草、丹參；咳喘甚加杏仁、前胡。方中以防己、黃芪為君，標(biāo)本兼顧，防己味苦性寒，引水濕下行，且有抗炎、調(diào)節(jié)免疫和抗過(guò)敏、降壓功效；黃芪為治療表虛和虛性水腫之要藥，能提高機(jī)體免疫功能[24]。白術(shù)具有抗應(yīng)激反應(yīng)作用[25]、茯苓能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[26]，共為臣藥。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組臨床療效較治療組好，且不良反應(yīng)較少。

2.3.3五苓散 譚正玉[27]選擇患者30例。臨床用五苓散為基礎(chǔ)方，濕熱者甚加魚(yú)腥草、連翹、車前子；血癖加益母草、澤蘭、丹參、雞血藤。五苓散重用澤瀉為君，甘淡性寒，直達(dá)腎與膀朧，利水滲濕；茯苓、豬苓為臣藥，其性淡滲，可利水滲濕；佐以白術(shù)健脾運(yùn)化水濕；桂枝辛甘而溫，既外解太陽(yáng)之表，又內(nèi)助膀胱氣化；杜仲、桑寄生、懷牛膝補(bǔ)益肝腎而利水；川芍配合丹參、澤蘭活血行氣；雞血藤舒筋活絡(luò)，利水消腫?，F(xiàn)代藥理表明，澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)均有利尿作用，而白術(shù)、桂枝又具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎之功[28]。研究結(jié)果顯示五苓散能有效減輕水腫，提高臨床療效。

2.3.4麻黃連翹赤小豆湯 茹松甲[29]選擇80例急性腎小球腎炎水腫患者，同時(shí)予兩組患者低鹽低脂等清淡飲食。對(duì)照組采用傳統(tǒng)西醫(yī)治法，予青霉素等對(duì)癥治療，觀察組加用麻黃連翹赤小豆湯。方中含防己、麻黃、杏仁、生姜、大棗各10 g,赤小豆、桑白皮、白茅根、茯苓各12 g,甘草5 g,炒白術(shù)、連翹各15 g。合并高血壓患者方中加天麻、杜仲各10 g；有較明顯的蛋白尿則加萆薢10 g；感染嚴(yán)重者另加蒲公英、金銀花各10 g。方中白茅根止血涼血、利尿清熱；麻黃宣肺利水、發(fā)汗解表；防己可利水滲濕、解表祛風(fēng)；赤小豆利水消腫；生姜發(fā)散風(fēng)邪；桑白皮能有效利水瀉肺。治療2個(gè)療程后，觀察組有效率為97.5%，療效顯著。

2.4中醫(yī)外治法

2.4.1敷貼法 黃璟等[30]將60例腎病患者分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組采用西藥口服治療，治療組于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用甘遂末敷臍。口服甘遂末易耗傷正氣，可用中醫(yī)外治法減輕正氣損傷、防止大量藥物進(jìn)入人體引起潛在損害、減輕長(zhǎng)期服藥對(duì)胃腸道的刺激。結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率36.7%，治療組76.7%，療效優(yōu)于對(duì)照組。但該法僅限于瀉下逐水，對(duì)原發(fā)病白蛋白水平未見(jiàn)明顯變化，且不增加藥物毒副作用。彭鹿等[31]將51例腎性水腫癥患者分為試驗(yàn)組25例和對(duì)照組26例。對(duì)照組采用利尿劑治療；試驗(yàn)組采用利尿劑治療+芒硝外敷雙下肢。芒硝外敷時(shí)以硫酸根離子形式存在，可以吸收空氣中的水分和大量攝取皮膚內(nèi)滲出水液，同時(shí)能擴(kuò)張局部血管、改善人體微循環(huán)，從而調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力，使單核細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，加快炎癥的吸收和消散。觀察并記錄兩組患者體重、腿圍等及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組。

2.4.2灌腸法 邊紅萍等[32]對(duì)對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療，治療組在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上給予中藥辨證灌腸治療并予自擬利水消腫方。慢性腎臟病合并水腫患者因直腸系統(tǒng)靜脈集中，中藥灌腸給藥可使藥物吸收加快，不僅避免了口服藥物吸收不良，還可通過(guò)腸道排泄?jié)駶嵝皻夂退郑龠M(jìn)腸道排出尿素氮等代謝物質(zhì)，減少急性腎損傷等合并癥發(fā)生率[33]。治療組臨床療效總有效率達(dá)93.75%。

2.4.3藥浴法 黃永輝[34]予對(duì)照組一般內(nèi)科治療(舒血寧注射液、ARB類等)。實(shí)驗(yàn)組另輔以腿足藥浴熏洗治療。方用紅花、赤芍、桃仁、桂枝、透骨草各15 g,五加皮20 g,木瓜20 g。方中紅花活血化瘀，可改善循環(huán)功能；桃仁、桂枝善行瘀通脈；透骨草重在補(bǔ)脾理脾祛濕。諸藥配伍，可清除患者體內(nèi)積水及病理產(chǎn)物，退腫消炎。觀察1個(gè)月后患者治療前后體重、外踝上15 cm小腿周徑等變化情況。最終治療后實(shí)驗(yàn)組療效為92.5%，相比于對(duì)照組的77.5%更佳。趙偉宏等[35]選取100例腎性水腫患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組給予內(nèi)科常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥湯劑聯(lián)合中藥沐浴足部。沐足方用路路通、伸筋草、川牛膝各20 g,地龍、紅花、蒼術(shù)各10 g,薏苡仁30 g,每日1次。同時(shí)按摩涌泉穴、三陰交、足三里等穴位。并進(jìn)行情志調(diào)節(jié)、中醫(yī)調(diào)理、辨證施護(hù)。研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組有效率為96%，對(duì)照組為64%，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.4針灸療法 孫湘進(jìn)[36]選取原發(fā)性腎病綜合征患者96例，對(duì)照組用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，陰虛火旺者加麥冬、玄參、枸杞各10 g,腎陽(yáng)不足者加干姜、巴戟天、菟絲子各10 g。治療組在此基礎(chǔ)上加以針灸治療，以腎俞、大腸俞、太溪、太沖、三陰交等為基礎(chǔ)方，氣虛者加足三里、豐??；陰虛火旺者加太白、涌泉；水腫消退僅見(jiàn)尿蛋白者，取命門(mén)、三焦俞、氣海、俞椎等穴。實(shí)驗(yàn)組總有效率為87.5%，較對(duì)照組的60.5%高，且復(fù)發(fā)率較低。蒙莉莉[37]對(duì)對(duì)照組進(jìn)行飲食干預(yù)、利尿、抗凝、降壓等治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用朱璉抑制1型手法治療：針刺足三里、三陰交、太溪、關(guān)元等穴，以充實(shí)脾腎、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，修復(fù)受損的腎小球?yàn)V過(guò)膜，調(diào)節(jié)基膜通透性。進(jìn)針時(shí)采用朱鏈緩慢捻進(jìn)針?lè)?，兩組穴位交替針刺。朱鏈教授獨(dú)創(chuàng)的“緩慢捻進(jìn)針?lè)ā笨纱碳ご竽X皮層，發(fā)揮抗炎及調(diào)節(jié)免疫功效[38]，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀改善率為88.67%。

3 討論

綜上所述，中醫(yī)藥療法以其無(wú)毒副作用、安全、治療效果持久等特點(diǎn)廣泛運(yùn)用于腎性水腫的臨床治療。本文對(duì)各醫(yī)家治療水腫的不同方法進(jìn)行闡述，發(fā)現(xiàn)辨證論治有助于提高臨床治療效率，中醫(yī)診治中辨證不可或缺，故要從病位和臟腑等多角度進(jìn)行辨證論治；真武湯、五苓散等專方從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代藥理學(xué)的角度均能夠有效促進(jìn)水腫的消退；針灸、敷貼等外治法也能夠輔助治療，提高療效。傳統(tǒng)中醫(yī)理論為中醫(yī)藥療法治療腎性水腫提供了廣泛的理論依據(jù)與豐富的治療思路，以中藥內(nèi)服結(jié)合中藥貼服、藥浴、針灸治療等各種方法協(xié)同達(dá)到“1+1>2”的治療效果。然而在臨床研究方面，選取治療樣本量較小，缺乏多中心、多團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合研究，對(duì)樣本群體隨訪跟進(jìn)工作不夠，后續(xù)療效的觀察不到位。應(yīng)該開(kāi)展多中心、大樣本量[39]的隨機(jī)對(duì)照真實(shí)世界研究，而不是只滿足于與西藥對(duì)比、“1+1”與“1”的單一對(duì)比模式。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)更加堅(jiān)定中醫(yī)理論指導(dǎo)，不斷進(jìn)行臨床研究與基礎(chǔ)機(jī)制研究，完善中醫(yī)藥治療腎性水腫的框架，總結(jié)出適用于當(dāng)代臨床治療腎性水腫的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。理論的作用在于認(rèn)知、解釋現(xiàn)象與指導(dǎo)實(shí)踐、解決問(wèn)題，后者更具價(jià)值。我們不應(yīng)只沉醉于現(xiàn)有的中醫(yī)理論模型似乎可以“完滿地解釋已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)的成功”中，而應(yīng)該立足引導(dǎo)中醫(yī)藥不斷提升解決實(shí)際問(wèn)題的能力[40]，深度挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)理論、創(chuàng)新研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，在多元化理論模型下，多元化運(yùn)用中醫(yī)藥療法，最大程度提高腎性水腫的臨床療效[41]。