陳曦 張立平 李董男 黃玉燕 鄭齊 湯爾群

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012)

《聊復(fù)集》是清代御醫(yī)汪必昌的代表著作，汪必昌是清代少有的起于民間，而后供奉內(nèi)廷，且有所著述的御醫(yī)[1-3]。全書分為五卷，卷二題為“醫(yī)階辨證”，主要內(nèi)容是對臨床常見癥狀與體征進行細致鑒別。作者認為，臨床診斷過程中，由于多方面因素的干擾，可能會對醫(yī)者準確地辨證施治產(chǎn)生影響。正如該書“序例”[4]中說：“治病，非用藥之難，實為辨證之難也?！北孀C確當(dāng)，是精準用藥的重要前提。故汪氏精思細琢，對這些內(nèi)容進行精要闡述，旨在運用“簡而明”“淺而易”的方式，“使學(xué)者察而精之，則臨癥疑似之癥，即有下手處，一定不可移?！?/p>

本文以《新安醫(yī)籍叢刊(綜合類1)》之《聊復(fù)集》[4]為底本，對其中“醫(yī)階辨證”卷的學(xué)術(shù)特色進行提要鉤玄，希冀引起讀者的關(guān)注，以資利用。

1 涵括各科，條分縷析

“醫(yī)階辨證”全文約1.5萬字，共139篇關(guān)于類似癥狀與體征鑒別的討論。根據(jù)表述內(nèi)容，按照行文順序，大致可以劃分為中風(fēng)類中類(8論)、外感六淫類(8論)、飲食內(nèi)傷類(7論)、寒熱類(10論)、氣機類(2論)、痰飲類(3論)、呼吸異常類(4論)、胃脘氣逆類(6論)、心胃不適類(3論)、水氣類(4論)、發(fā)黃類(4類)、癥瘕積聚類(5類)、出血類(6論)、疼痛類(10論)、痙攣痹類(9論)、神志類(4論)、出汗類(3論)、睡眠異常類(2論)、津液失常類(1論)、二陰類(18類)、官竅類(10論)和婦人類(12論)，共22個門類。最后，附以“虛證用藥法”。

以中風(fēng)類中類為例，共有猝中暴厥辨、暴厥五證辨、中風(fēng)類中辨、口噤涎潮同異辨、諸瘖證辨、半身不遂手足不隨麻木不仁痿躄軃曳辨、偏枯三證辨、僻五證辨等8論。其中“猝中暴厥辨”，汪氏對“猝中”和“暴厥”從臨床表現(xiàn)及發(fā)病機理進行了詳細的鑒別。“猝中”者，忽然昏倒，如被射然，故曰中?！氨┴省闭?，忽然昏倒，如顛蹶然，故曰厥。中，乃外來之邪而得之；厥，因里氣上逆而得之。

通過對22類癥狀與體征的鑒別分析，汪氏旨在淺顯明了地指導(dǎo)后學(xué)臨床診察辨證識機，精準地找出治療入手之處。這種精細化辨證的分析和集中闡述的方式，在歷代文獻中較為罕見。據(jù)筆者所知，明代劉全德《考證病源》[5]、清代朱時進《一見能醫(yī)》[6]和清代劉一仁《醫(yī)學(xué)傳心錄》[7]等文獻涉及癥狀辨析的相關(guān)內(nèi)容，但從內(nèi)容體量和病證數(shù)量來看，似較本書略遜一籌。通讀全篇，我們也可以發(fā)現(xiàn)，卷名之“辨證”實指辨析癥狀和體征，與現(xiàn)代辨證的概念是不同的。表中“中風(fēng)類中類”，古人多認為其屬于“風(fēng)門”，當(dāng)歸入“外感六淫類”，但從現(xiàn)代觀點來看，中風(fēng)病多屬內(nèi)因為患[8]，故單列以便于說明。

2 診察鑒別，注重細節(jié)

中醫(yī)辨證，首先要具有對癥狀進行分析的能力，不具備這種能力，進行辨證是難以想象的[9-10]。汪氏在論中表述關(guān)于癥狀與體征的鑒別，可謂細致深刻，要言不煩，切中肯綮，反映其豐富的臨證經(jīng)驗與精深的思辨能力。

如“猝中暴厥辨”[4]依據(jù)汪氏實踐經(jīng)驗，將猝然昏倒不知人為特征的患者，分為風(fēng)中、寒中、暑中、濕中與惡中五種類型。其中，風(fēng)中證候，緣于風(fēng)為陽邪，其性開泄，臨床可見面赤身熱，惡風(fēng)，自汗，甚者牙關(guān)緊急，痰涎潮壅，脈浮盛，甚則沉伏。寒中證候，緣于寒為陰邪，其性凝滯，臨床可見口噤，身強直，厥逆，惡寒，無汗，脈浮遲或沉微，多在嚴寒時發(fā)病。暑中證候，緣于暑多挾濕，耗氣傷津，臨床可見面垢，冷汗出，手足微冷，或吐或瀉，或喘滿，脈虛大或弦遲，多于盛暑時發(fā)病。濕中證候，緣于濕為陰邪，粘滯重濁，內(nèi)傷于脾，臨床可見關(guān)節(jié)重痛，浮腫喘滿，腹脹煩悶，脈沉緩或沉細，多為久居濕處而患。惡中證候，或緣于感受時氣疫毒，多有明確的不良環(huán)境病史，臨床可見手足逆冷，肌膚粟起，頭面青黑，精神不守，口噤或錯語妄言，脈浮大而疾。由此，從臨床癥狀的迥然差異，汪氏就將猝中之不同類型鑒別清楚。

又如，痰是中醫(yī)臨床常見的發(fā)病因素，對于痰的認知，歷來有諸如從性質(zhì)劃分為寒痰、熱痰、燥痰、老痰等，從病位劃分為痰在經(jīng)絡(luò)、痰在臟腑、痰在皮里膜外等，所見不同[11-13]。汪氏以“痰生百病八證辨”[4]為題，據(jù)生痰之因?qū)⑻底C分為八種類型，包括因風(fēng)而生、因熱而生、因濕而生、因氣而生、因寒而生、因驚而生、因酒食而生以及因脾虛而生。其中，因風(fēng)而生痰者，認為其病在肝，表現(xiàn)為面青，四肢滿悶，便溺秘澀，心多躁怒；癱瘓、僻、掉眩嘔吐、暗風(fēng)悶亂及風(fēng)癇搐溺等病，多因此而作。因熱而生痰者，認為其病在心，表現(xiàn)為面赤，煩熱心痛，唇口干燥，多喜笑；頭風(fēng)、煩躁、爛眼、怔忡、懊憹，驚悸、癲厥、喉閉咽腫、口瘡舌糜、重舌木舌，耳鳴如鼓、牙痛腐爛等病，多因此而作。因濕而生痰者，認為其病在脾，表現(xiàn)為面黃，肢體沉重，嗜臥，四肢不收，腹脹而食不消；脅痛、四肢乏力及嘔吐等病，多因此而作。因氣而生痰者，認為其病在肺，表現(xiàn)為面白，氣上喘促，悲愁不樂，灑淅寒熱；頭痛、眩暈、身疼、咳嗽、哮喘等病，多因此而作。因寒而生痰者，認為其病在腎，表現(xiàn)為面黑，小便急痛，足冷，心下多恐怖；骨痹、四肢疼痛、心冷痛、背冷等病，多由此而作。因驚而生痰者，認為其病在心與膽，表現(xiàn)為時發(fā)驚駭，心包絡(luò)痛；驚癇、驚狂、癲癇等病，多由此而作。因酒食而生痰者，認為其病在脾胃，表現(xiàn)為飲酒即吐，腹?jié)M不食，口出臭氣。因脾虛而生痰者，表現(xiàn)為納谷不香，反胃嘔吐等。通過上述據(jù)癥狀分類的辨析，有助于讀者在臨床診治痰證時的思路更加清晰準確。

再如“嘔吐噦?cè)C辨”[4]，嘔是有物有聲，所出是痰水；吐是有物無聲，所出是食物；噦是干嘔，有聲無物?？芍^精當(dāng)詳盡。

汪氏討論類似癥狀或體征，基本都是按照上述體例，對其進行仔細辨別，突出辨證要點，切于臨床掌握使用。

3 辨析病機，言簡意賅

在“醫(yī)階辨證”中，汪氏除了對癥狀與體征甄別仔細之外，對于各種病、癥所反映的病機也有深入淺出的認識，而且將有關(guān)病機的理解與臨床表現(xiàn)的鑒別相融合，更好地指引讀者診察思路與方法。辨析病機抓住了疾病的樞機所在，并以此指導(dǎo)治療，契合了治病求本的思想[14-15]。

一方面，相似的臨床表現(xiàn)，其內(nèi)在病機可能大相徑庭。如“嘈雜懊憹煩躁三癥辨”[4]，三者都有類似的心下躁擾不寧的表現(xiàn)，而汪氏指出嘈雜的病機為肝木乘土，亦即肝胃不和而致，這種表現(xiàn)一旦進食就會消除；懊憹和煩躁多由邪熱內(nèi)陷，心火不寧而致，可以采用吐法，火郁發(fā)之，即可平復(fù)。再如，同樣是腹脹之癥，汪氏將其分為水、氣、血、谷四種類型，認為因水而脹者，病機為水飲流溢；因氣而脹者，病機為氣機郁膹；因血而脹者，病機為婦人經(jīng)血不行而夾水；因谷而脹者，病機為宿食存留。

另一方面，同一病癥由于病位所在經(jīng)絡(luò)不同，病機也必然有所差異。如“頭痛分經(jīng)辨”[4]，汪氏將頭痛的部位劃分為太陽、陽明、少陽、厥陰4個區(qū)域。太陽頭痛，緣于太陽為寒水之經(jīng)，主表，多為外感風(fēng)寒暑濕之邪所致；陽明頭痛，緣于陽明為燥金之經(jīng)，主里，多見燥熱之邪為患；少陽頭痛，緣于少陽為相火之經(jīng)，主表里之半，多伴見寒熱往來的表現(xiàn)；厥陰頭痛，緣于厥陰為風(fēng)木之經(jīng)，上及巔頂入腦，多表現(xiàn)為陰寒之象。再如“腰痛諸癥辨”，腰眼處痛，多屬足少陰；腰連脊及項痛、腰痛連腿，多屬足太陽；腰痛連胯，多屬足少陽；腰痛連膝，多屬足少陰、厥陰。

綜上所述，《聊復(fù)集》之“醫(yī)階辨證”卷，諸癥辨析主要來自汪氏的臨床體會和思考，內(nèi)容詳實，便于使用，多受后世醫(yī)家重視。如清代程杏軒《醫(yī)述》[16]多處將其引為立論依據(jù)。近代裘吉生將其編入《三三醫(yī)書》[17]，并撰“提要”說：“《醫(yī)階辨證》一卷，為清嘉慶御前太醫(yī)汪必昌所著。凡內(nèi)外證候之有病狀相同而原因或異者，無不詳辯明晰，臨診之機，讀之堪助。”窺一斑而知全豹，本文僅對其學(xué)術(shù)特色進行簡要介紹，希望引起讀者重視，以供臨證檢用參考。