符小航 許歡 楊倩 王小剛 趙嫻 張衛(wèi)華 王玉 張慧葉 *

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 712046)

產(chǎn)后缺乳是指產(chǎn)婦在妊娠期內(nèi)乳汁少或無，不能滿足嬰兒所需的一種病癥，發(fā)生于產(chǎn)后2～3天到產(chǎn)后半個(gè)月之內(nèi)，也可出現(xiàn)整個(gè)哺乳期。聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)報(bào)告調(diào)查顯示2012年中國6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為28%，與“中國兒童發(fā)展綱要”制訂的嬰兒母乳喂養(yǎng)率2010年達(dá)到85%的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)，其中產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后缺乳是造成母乳喂養(yǎng)率下降的重要原因[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查，顯示產(chǎn)后缺乳的發(fā)病率約為20%～30%[3]，且呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，如果未予及時(shí)的干預(yù)治療，可能影響產(chǎn)婦子宮的復(fù)舊、乳腺功能、產(chǎn)婦情緒波動(dòng)等恢復(fù)情況。其發(fā)病顯著見于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，由于術(shù)后的疼痛、疲勞、抗生素的使用、尿管牽制等因素影響，80%～90%的產(chǎn)婦可出現(xiàn)排乳困難和泌乳不足的癥狀[4]。產(chǎn)后缺乳的病因較為復(fù)雜，多與產(chǎn)婦的情志、飲食、內(nèi)分泌等因素有關(guān)，西醫(yī)尚未擬定有效的治療方案，主要給予口服刺激催乳素分泌的藥物、維生素E及物理療法治療，但存在副作用明顯、作用不持久、產(chǎn)婦依從性差等問題。

產(chǎn)后缺乳又稱“乳汁不行”或“乳汁不足”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因有虛實(shí)兩端，虛為化源不足，無乳可下；實(shí)為肝郁氣滯，乳不得下。前者應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，后者則以疏肝解郁為準(zhǔn)。中醫(yī)藥治療本病取得了滿意的療效且有廣闊的前景。而針灸療法可明顯促進(jìn)乳汁的分泌，方法簡單，安全可靠，療效明確，進(jìn)一步降低產(chǎn)后缺乳的發(fā)病率[5-6]。故試從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證淺談產(chǎn)后缺乳的針刺治療。

1 臟腑經(jīng)絡(luò)與乳房的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳房的生長、發(fā)育和乳汁的分泌功能，與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等生理功能密切相關(guān)，它秉承了先天之精氣，受五臟六腑、十二經(jīng)之氣血所養(yǎng)，其乳房的生理功能又與月經(jīng)、妊娠、分娩相互聯(lián)系?？梢娕K腑經(jīng)絡(luò)在乳房發(fā)病學(xué)上的重要地位。

1.1臟腑與產(chǎn)后乳房 中醫(yī)認(rèn)為乳房的發(fā)育、生長、衰萎等功能受五臟六腑之精所支配。不僅集脾胃后天水谷之精氣，還貴于肝之藏血與疏泄，共同促進(jìn)并調(diào)節(jié)乳房的生理性變化。因有女子乳房屬胃、乳頭屬肝之理論，故產(chǎn)后缺乳的發(fā)生主要與肝、脾胃密切相關(guān)。

1.1.1脾胃與產(chǎn)后乳房 《婦人大全良方》記載：“婦人乳汁，乃氣血所化。若元?dú)馓撊?，即乳汁短少?！惫蕷庋?，乳汁分泌充盈，氣血虧則乳汁分泌不足。足陽明胃之脈從缺盆下乳內(nèi)廉，故有“乳房屬胃”之說。脾胃為氣血生化之源，故由氣血化生而來的乳汁，源出于脾胃水谷之氣，所以有“乳血同源”之說。脾主運(yùn)化，主津液的輸布，脾胃的生理功能正常，才可將水谷精微得以化生傳輸于乳房，氣血來源充足，則乳汁分泌充盛；若產(chǎn)婦分娩期間氣血虧虛顯著，或產(chǎn)后勞倦內(nèi)傷，或情志抑郁，或稟賦不足、素體脾胃虛弱等因素致使脾胃功能受損，均會導(dǎo)致脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能失調(diào)，脾失健運(yùn)則水谷精微不得以化生，氣血不足，則乳汁分泌少，導(dǎo)致產(chǎn)后缺乳的發(fā)生。

1.1.2肝與產(chǎn)后乳房 葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“女子以肝為先天”的理論，表明肝與女性的生理功能及病理特征相關(guān)。肝主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機(jī)的功能，不僅可以調(diào)節(jié)情志，也參與調(diào)節(jié)女子月經(jīng)與乳房的的氣血變化。因此，肝失疏泄會導(dǎo)致乳腺疾病的發(fā)生，故乳病多從肝論治。女子以血為本，以氣為用，肝為藏血之臟，又為調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之樞紐，故使氣血通而不郁滯。若肝失疏泄，一為肝失條達(dá)，疏泄不及，即產(chǎn)后易情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁郁寡歡，失于宣散阻滯于乳房，導(dǎo)致乳絡(luò)不通，郁結(jié)日久致使氣血不調(diào)，乳汁難以正常分泌，“郁而不舒則皆肝木之病矣”，所以情志變化容易受累肝臟，更容易誘發(fā)或加重乳腺疾??；二則肝氣疏泄太過，易于肝火旺盛，煩躁易怒，肝火循經(jīng)上擾乳絡(luò)，造成乳汁不下。因此，基于女子以肝為先天之機(jī)制是強(qiáng)調(diào)保護(hù)肝之體用，疏調(diào)肝之疏泄，維護(hù)肝臟的正常生理功能。故治療產(chǎn)后缺乳，以肝為樞紐，雖病變證候多樣，但以治肝為主要原則，發(fā)揮疏肝理氣的作用，達(dá)到通調(diào)乳絡(luò)，乳汁分泌之目的。

1.2經(jīng)絡(luò)與乳房 乳房作為“宗經(jīng)之所”，其與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切。乳房位于前胸壁，與前胸壁多條循行經(jīng)脈交匯，并有所屬腧穴分布，涉及胸前壁10條，其相關(guān)腧穴達(dá)35個(gè)。足陽明胃經(jīng)行貫乳中；足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈布于胸中，達(dá)乳頭外2寸處；足厥陰肝經(jīng)上膈布脅肋繞乳頭而行；任脈循腹里，上關(guān)元，入胸部正中；沖脈起于胞中散行于胸中乳房之處；手厥陰心包經(jīng)“天池穴”達(dá)乳頭外1寸；陰維脈與足太陰脾經(jīng)相合過胸?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解產(chǎn)后眾疾門》：乳頭屬厥陰，乳房屬陽明，乳汁則手少陰、手太陽二經(jīng)血也。故乳房與肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、小腸經(jīng)、沖任脈等經(jīng)脈密切相關(guān)。

1.2.1足陽明、足厥陰與乳房 足陽明胃、足厥陰肝經(jīng)絡(luò)屬乳房，是“女子乳房屬胃，乳頭屬肝”的理論依據(jù)?！拔缸汴柮髦}……其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中?！蔽钢鳉庋龠M(jìn)乳房的生長及發(fā)育；“肝足厥陰之脈……上貫隔，布脅肋……其支者，復(fù)從肝別貫隔，上注肺。”肝主氣機(jī)條達(dá)疏泄，維持乳房正常的生理功能；古代醫(yī)家對足陽明、足厥陰兩經(jīng)病變導(dǎo)致乳房疾病早有論述。“婦人乳汁，乃氣血所化”，陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽明脈盛，則乳汁充足，陽明脈衰，無乳或分泌不足；薛已《外科發(fā)揮乳癰》“大抵乳房屬陽明胃經(jīng)，乳頭屬厥陰肝經(jīng)。若忿怒傷肝，以致氣不暢，竅不通，乳不出，則乳汁不下，甚者結(jié)塊為乳癰。”汪機(jī)《外科理例乳癰》云“乳頭厥陰所經(jīng)，乳房陽明所屬，厥陰者肝也，乃女子致命之地，宗筋之所……乳硬多因乳母不知調(diào)養(yǎng)所致，或忿怒所逆，郁悶所遏，厚味所酷，以致厥陰之氣不行，故竅閉而乳汁不通，陽明之血沸騰，故熱甚而化膿?！惫手嗅t(yī)治療乳病，皆不離疏通乳絡(luò)，調(diào)理氣血，疏肝理氣，進(jìn)而乳絡(luò)調(diào)暢，乳汁自出。

1.2.2沖任二脈與乳房 沖任是十二經(jīng)脈以外“別道奇行”的奇經(jīng)八脈中的兩脈。沖脈起于胞中，并行于足陽明、少陰之間，循腹上行，至胸中而散。沖者，要沖也。沖脈通受十二經(jīng)之氣血，是全身氣血運(yùn)行之要沖，以維持人體各組織器官的正常生理活動(dòng)之需。臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣血都?xì)w于沖脈，故有“十二經(jīng)脈之海”和“五臟六腑之?！薄把！敝Q。任者，妊養(yǎng)也，任脈循行于腹，腹為陰，總司人體之陰經(jīng)，調(diào)和其氣血，故稱“陰脈之?！?。

沖為血海，任為陰脈之海，同為一身氣血之湖澤。沖任同起于胞中，主胞胎，調(diào)節(jié)月經(jīng)，妊養(yǎng)胞胎。任脈循腹里上關(guān)元至胸中布于膻中，沖脈夾臍上行至胸中而散，共司乳房之發(fā)育、生長和衰萎。肝氣郁結(jié)可使沖任二脈氣血失調(diào)，郁滯于乳房而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！毒霸廊珪と椴∑吩唬骸皨D人乳汁乃沖任氣血所化，故下為經(jīng)，上為乳?！庇忠颉芭右愿螢橄忍臁?，肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)沖任血海的盈虧，但肝體陰而用陽，極易因憂郁、煩躁等情緒變化而致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，致使沖任二脈失于調(diào)理，乳房失于濡養(yǎng)而生乳疾。

乳房的生理病理功能與沖任二脈密切相關(guān)，沖任二脈無直接絡(luò)屬臟腑，而胞脈根于腎，沖脈與腎脈并行。腎藏精，元?dú)庵?，為天癸之源，腎氣盛，天癸至，沖任二脈通盛，脾胃氣壯則乳足，則乳汁多而濃，衰則少而淡。宋陳自明《婦人·大全良方》中指出：“蓋婦人之乳，資于沖脈，與胃經(jīng)通故也?！标U釋了乳汁的化生與沖脈和足陽明胃經(jīng)的關(guān)系。可見，沖任納肝、腎、脾胃之氣血以調(diào)之，灌養(yǎng)乳房、胞宮。乳房之生長發(fā)育變化是受沖任二脈經(jīng)氣盈虧調(diào)節(jié)的。

由于臟腑、經(jīng)絡(luò)的濡養(yǎng)和通調(diào)作用，共同維持著乳房的生理功能。乳房與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，與胸部數(shù)條經(jīng)絡(luò)交匯，且有腧穴分布，有人提出乳房應(yīng)歸屬奇恒之腑，治則以通調(diào)疏泄為要。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，為針灸治療產(chǎn)后缺乳提供了理論依據(jù)。

2 產(chǎn)后缺乳的辨證論治

中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后缺乳多屬虛實(shí)兩端，一為產(chǎn)后產(chǎn)婦脾胃虛弱或氣血虧虛，生化乏源，泌乳不足；二為產(chǎn)后情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁滯乳絡(luò)，乳不得下[7]，故臨床以“補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝解郁”為法[8-9]。基于臟腑經(jīng)絡(luò)與乳房的關(guān)系，缺乳的針灸治療多考慮從脾胃、肝辨證施治，故針刺選穴以膻中、少澤、乳根局部穴位最為集中[10]，起到近治作用；配穴采用辨證選穴，以足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主，共同達(dá)到治療作用。

2.1針刺治療產(chǎn)后缺乳的選穴依據(jù) 針刺能促進(jìn)乳汁的分泌在古籍中早有記載?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》記載：“膻中有治婦人乳汁少功效?！彪惺前藭ㄖ袣鈺瑢偃蚊}之穴，心包之募穴，位于胸部。針刺膻中不僅可激發(fā)任脈的經(jīng)氣運(yùn)行，還可調(diào)暢氣機(jī)、活血通絡(luò)，促進(jìn)乳汁的分泌。《針灸大成》云：“無乳，膻中、少澤此二穴神效?！彪心芾須饣钛ńj(luò)。少澤是手太陽小腸經(jīng)井穴，是經(jīng)氣所出的部位。小腸具有分清別濁的功效，故針刺可以加快脾胃運(yùn)化，將水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血，氣血足則乳汁盛[11]。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果[10]，顯示針灸治療產(chǎn)后缺乳的腧穴主要分布于十四正經(jīng)，因乳房為“宗經(jīng)之所”，其中足陽明胃經(jīng)貫乳中，足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅，繞乳頭，足少陰腎經(jīng)其支脈入胸中，足太陰脾經(jīng)于乳外側(cè)，任脈行于兩乳之間；大量文獻(xiàn)研究表明[12-13]，針刺治療產(chǎn)后缺乳以乳房局部穴位最為多取，以“乳根、膻中、少澤、足三里”為最常用腧穴配伍，乳根屬足陽明胃經(jīng)腧穴，胃經(jīng)貫乳中，循行走胸腹部，“從缺盆下乳內(nèi)廉”，而陽明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，故針刺乳根可調(diào)理脾胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，下乳涌泉；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，“合治內(nèi)腑”，對臟腑疾病療效明顯，與乳根、膻中、少澤共同作用，調(diào)理氣血，促進(jìn)乳汁分泌。故臨床治療以“膻中、乳根、少澤、足三里”為主穴，若臨床表現(xiàn)為面色淡白，精神不振，食欲欠佳，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)，屬于氣血虛弱型，在主穴的基礎(chǔ)上辨證取足陽明胃經(jīng)的血海、中脘，針刺可增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血之目的；若有情志不暢表現(xiàn)，該為肝氣郁結(jié)型，辨證取肝經(jīng)穴位，加太沖穴，太沖屬足厥陰肝經(jīng)之穴，其肝經(jīng)上貫膈，布胸脅，繞乳頭，又為肝經(jīng)五輸穴之原穴，“五臟六腑之有病者，取其原也”，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣交匯于五輸穴，故取太沖可起到“經(jīng)脈所過，主治所及”之作用。研究表明，采用Meta[14]分析方法對針灸治療產(chǎn)后缺乳療效進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用針灸、推拿及中藥等療法可明顯促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌，增加泌乳素的分泌，其療效確切，安全可靠，不良反應(yīng)小，有助于提高6月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率[15-17]。

2.2針刺從脾胃論治產(chǎn)后缺乳 因產(chǎn)婦素體脾胃虛弱，或由于飲食乏味等導(dǎo)致脾胃功能衰弱，出現(xiàn)脾胃虛，升清運(yùn)化失職。一則影響水谷精微物質(zhì)的生成，氣血生化不足；二來脾胃虛，致使水谷精微轉(zhuǎn)化無力，最終導(dǎo)致乳絡(luò)不充盈，乳汁不足，臨床表現(xiàn)為氣血虧虛型缺乳。宋代陳無擇《三因極一病證方論》記載產(chǎn)后缺乳虛實(shí)論：虛當(dāng)補(bǔ)之。故治療氣血虧虛型產(chǎn)后缺乳關(guān)鍵在于調(diào)理脾胃，虛當(dāng)補(bǔ)之。觀察腹針引氣歸元法治療氣血虛弱型產(chǎn)后缺乳的研究，在腹部任脈、足陽明胃經(jīng)施針調(diào)控胸腹部氣血，調(diào)理后天脾胃的功能，促進(jìn)氣血化生，從而促進(jìn)乳汁分泌[18]。“乳乃氣血所化也”，可見氣血化生乳汁，源于脾胃。研究表明[19-20]，治療氣血虛弱型缺乳，選膻中、乳根、少澤為下乳之主穴外，應(yīng)配合膈俞、足三里補(bǔ)氣養(yǎng)血，乳汁乃充盛。羅恒會等[21]觀察調(diào)氣和胃針法治療產(chǎn)后缺乳的臨床療效，和常規(guī)電針組治療后，發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)后乳汁量均增多，乳房松軟空虛程度改善，質(zhì)由稀轉(zhuǎn)變?yōu)檩^粘稠，前者較明顯于后者，且泌乳素顯著上升。腧穴選擇膻中、乳根、少澤為主穴，以局部選穴為主；因女子“乳房屬胃”，辨證施治配陽明胃經(jīng)足三里、中脘穴共同治療本病，通過調(diào)理脾胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血，共湊調(diào)氣和胃、乳汁自下之功效。李秋霞等[13]研究表明，針刺膻中、少澤、足三里等穴聯(lián)合乳房按摩治療氣血虧虛型本病可顯著提高第5天、第15天的24 h泌乳量，促進(jìn)PRL水平的分泌，改善乳房充盈程度，緩解新生兒喂養(yǎng)后饑餓程度，降低患者癥候評分，維持乳汁的正常分泌。

2.3針刺從肝論治產(chǎn)后缺乳 女子以肝為先天，生理上以血為本，以氣為用，肝為肝臟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，女子產(chǎn)后易于情緒激動(dòng)或抑郁。《女科·產(chǎn)后編》曰:“少壯之婦，于生產(chǎn)之后，或聞?wù)煞蛑?，或聽翁姑之誶，遂致兩乳脹滿疼痛，乳汁不通，人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎……蓋乳汁之化，全在氣而不在血，今產(chǎn)后數(shù)日，宜其有乳，而兩乳脹滿作痛，是欲化乳而不可得，非氣郁而何?明明是羞憤成郁，土木相結(jié)，又安能化乳而成汁也。治法宜大疏其肝木之氣，而陽明之氣血自通，而乳亦通也?！奔婋s之事困擾于哺乳期，產(chǎn)婦抑郁寡歡或煩躁難耐，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)、疏泄失常，肝氣郁結(jié)，故郁滯于乳絡(luò)，乳汁不足，則治療當(dāng)疏之，乳汁自下。章梅玲[22]觀察治療組給予乳根、膻中、少澤、太沖、內(nèi)關(guān)、肩井針刺得氣后采用滯針手法出針，并配合乳房局部手法按摩，結(jié)果表明治療后泌乳素含量明顯增加，24 h泌乳量及伴隨癥狀明顯改善，療效優(yōu)于單純口服下乳涌泉散加減。李鴻儒[23]等研究針刺“四關(guān)”穴聯(lián)合局部推拿治療肝氣郁結(jié)型產(chǎn)后缺乳的療效，其與口服下乳涌泉散組均能有效改善乳房充盈程度、泌乳量、中醫(yī)癥候?！夺樉难狻酚涊d：“合谷、太沖各二穴。名為四關(guān)，以其能大開通也。”故針刺陽明經(jīng)合谷穴，偏于調(diào)氣，厥陰經(jīng)太沖偏于理氣，二者合用能疏通全身之氣，促進(jìn)肝氣疏通，乳絡(luò)暢通，乳汁分泌。傅青主“血之化乳，又不若氣之所化為尤速”。故本病重在治氣。李淑女[24]探討針?biāo)幗Y(jié)合按摩手法對產(chǎn)后缺乳的影響，研究結(jié)果表明，肝郁氣滯型治愈率明顯大于氣血虧虛型缺乳，且肝郁氣滯型開始治療的時(shí)間越早療效越好。

3 總結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳汁為氣血所化生，源于脾胃，其樞在胃，其行在肝?！吨T病源候論》指出“妊娠之人，月水不通，初以養(yǎng)胎，既產(chǎn)……津液暴竭……無乳汁也?！苯鹪獜堊雍汀度彘T事親》：“婦人有本身無乳者不治，或因啼哭悲怒郁結(jié)，氣道閉塞，以致乳脈不行。”缺乳之因，一是平素體弱，胃氣不足，產(chǎn)程過長，疲勞傷氣或產(chǎn)期失血過多導(dǎo)致氣血不足，脾胃不能產(chǎn)生足夠的乳汁；二是產(chǎn)期、產(chǎn)后精神緊張，思慮憂郁等情志不遂，肝脾不合，氣機(jī)郁滯，乳絡(luò)不通，乳汁分泌不足[25]。前者虛當(dāng)補(bǔ)之，后者實(shí)當(dāng)疏之，致使氣血調(diào)和，乳汁分泌。

基于臟腑經(jīng)絡(luò)與缺乳的關(guān)系，本病的發(fā)生多與氣血、情志相關(guān)，涉及肝、脾胃臟腑，女子以血為本，脾胃為后天之本，氣血生化之源，可調(diào)理氣血；以肝為先天，肝為將軍之官而司疏泄，可調(diào)暢情志。產(chǎn)后缺乳病位在乳房，女子乳頭屬肝，乳房屬胃。足陽明胃經(jīng)過乳頭，循行下乳房；足厥陰肝經(jīng)布脅肋，故胃經(jīng)、肝經(jīng)與乳房的生理病理特點(diǎn)密切相關(guān)。針刺治療產(chǎn)后缺乳療效佳，臨床中以膻中、乳根、少澤、足三里穴為主穴，調(diào)理氣血，促進(jìn)泌乳，通過結(jié)合癥狀、舌脈辨證配穴，本病病機(jī)以氣血虧虛、肝氣郁結(jié)最為多見，基于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證取穴，前者可配血海、膈俞、中脘等穴，后者取肝經(jīng)之太沖穴，增強(qiáng)下乳涌泉之效。