劉東敏 趙明君 孫曉紅

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，其發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，是損害人類健康并導(dǎo)致全球死亡的主要原因[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁是冠心病患者中常見并發(fā)癥、合并癥，不健康的焦慮抑郁狀態(tài)對冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有深遠(yuǎn)的影響。冠心病伴焦慮抑郁的心理疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸于“雙心疾病”范疇，目前已成為全世界廣泛關(guān)注和亟待解決的熱點問題，世界衛(wèi)生組織預(yù)計[2]，到2030年時將排在全世界疾病重?fù)?dān)的前三位。冠心病西醫(yī)治療主要采取藥物治療(阿司匹林、他汀類、硝酸酯類及β受體阻滯劑等)及血運(yùn)重建術(shù)(PCI、CABG)。目前冠狀動脈血管重建術(shù)廣泛應(yīng)用在冠心病治療中[3]，療效確切，但是在診療過程中[4]，醫(yī)生有時會忽視對心理疾病的診療，造成心臟與心理的“雙心”疾病日益突出。胡大一教授提出的“雙心醫(yī)學(xué)”模式中也指出冠心病與焦慮癥/抑郁癥關(guān)系密切[5]；在“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式下，“雙心疾病”也受到極大重視[6-7]。因此我們要做到心臟、心理“雙心”同治，綜合治療。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)識到從肝論治“雙心疾病”能取得較好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 從肝論治“雙心疾病”的理論依據(jù)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有“雙心疾病”病名。根據(jù)冠心病臨床癥狀，將其歸于“胸痹”“真心痛”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于本病的記載:《靈樞·五邪》篇指出“邪在心,則病心痛?！薄靶谋哉?脈不通”；《靈樞·厥病》云“厥心痛，痛如以錐刺其心。”“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死?！蔽闹忻枋龅呐R床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠心病癥狀相似，并且描述了急危重癥的表現(xiàn)，與急性心肌梗死的表現(xiàn)相符合，以上說明本病病位在心。沈氏《雜病源流犀燭》云：“胸者，肝之分……。諸經(jīng)雖能令胸滿氣短而不能使之痛，惟肝獨令胸痛。”提示胸脅脹滿、胸悶、胸痛與肝相關(guān)；《薛氏醫(yī)案》云：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝?！闭f明冠心病可從肝論治。焦慮抑郁狀態(tài)歸屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟躁”等范疇，多由情志、氣、血、痰、瘀等引起肝失疏泄、肝郁氣滯,進(jìn)而影響患者心理及生理，其主要損傷臟腑為肝和心。由此可見“雙心疾病”涉及臟腑主要為心與肝，而心肝兩臟在五行屬性、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系、生理病理方面都有密不可分的關(guān)系，為從肝論治“雙心疾病”奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。以下進(jìn)行分別闡述。

1.1心與肝的五行屬性聯(lián)系 肝與心在五行理論是“相生”的母子關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“熱生火，火生苦，苦生心……風(fēng)生木，木生酸，酸生肝,肝生筋，筋生心?！备螌倌?，心屬火，肝為母臟，心為子臟，故木生火。若肝病及心，是母病及子；若心病及肝，即是子病及母。心在體為脈，肝在體為筋，筋脈二者關(guān)系密切，在胸痹等病理狀態(tài)下，心、肝兩臟可以通過筋脈關(guān)系相互影響、相互傳變。如果肝主筋失調(diào)[8]，則易使筋脈攣急，心在體為脈的功能也會受到影響導(dǎo)致血脈拘急，無法給心正常輸送營養(yǎng)物質(zhì)，故發(fā)而為病，此為母病及子的體現(xiàn)。

1.2心與肝的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系 心與肝在經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系非常密切，足厥陰肝與手少陰心經(jīng)在咽喉及目系交匯以相互聯(lián)系；手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)均交匯于胸中?！鹅`樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心；手少陽三焦經(jīng)，起于小指次指之端，交出足少陽之后，入缺盆，布膻中，散落心包，其絡(luò)脈注胸中，合心主?！薄案巫阖赎幹}……絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋。”中醫(yī)學(xué)很早也認(rèn)識到，胸痹心痛發(fā)病時向脅下、肩背部等肝、膽經(jīng)循行部位放射，《素問·藏氣法時論篇》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛的胸痛部位及特點一致，說明肝與心在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，二者臟腑關(guān)系密切。

1.3心與肝的生理病理聯(lián)系

1.3.1心與肝的氣血聯(lián)系 《素問·痿論》云：“心主身之血脈?！北砻餍氖恰熬髦佟?，具有統(tǒng)帥全身血脈、控制血液運(yùn)行的生理功能，但“心主血脈”與肝的生理功能密切相關(guān)。因肝主藏血，有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。王冰云:“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝藏，何者，肝主血海故也。”當(dāng)人在休息狀態(tài)下需氧量少，血液貯藏于肝臟；活動或勞累后心率增快，心肌耗氧增加，肝臟即把所貯藏的血液輸送出來，并且通過增加心輸出量以滿足機(jī)體對氧的需求。若肝藏血不足或功能失常，就會影響心臟的血供，使脈管失充，心失濡養(yǎng)而發(fā)生胸痹。血液在脈中運(yùn)行主要依靠心氣的推動，同時也與肝的疏泄功能密不可分?！堆C論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备我匝獮楸?，以氣為用，肝疏泄功能正常，則全身氣機(jī)通暢，血液運(yùn)行和津液輸布就會暢通無阻。若肝失疏泄，全身氣機(jī)運(yùn)行失常，心氣遏郁無法正常推動精血給心及全身輸送營養(yǎng)物質(zhì)，就會“不榮則痛”，發(fā)生胸痹心痛；肝失疏泄也會影響脾主運(yùn)化水濕、運(yùn)化水谷的功能，使水谷精微無法散布全身，則易生痰濕、水飲，病久則瘀。痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物痹阻心脈，血脈不暢，“不通則痛”，亦發(fā)為“胸痹心痛”。若肝郁日久化熱，循經(jīng)上行，引起心火亢盛，致心肝火旺，心神被擾，出現(xiàn)心悸、失眠。

1.3.2心與肝的情志聯(lián)系 《靈樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魃衩?，為五臟六腑之大主，五臟對情志活動均有影響；張介賓在《類經(jīng)·疾病類》中云:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。”說明情志所傷與心的關(guān)系最為密切，與冠心病患者往往合并焦慮、抑郁狀態(tài)相符合。但肝藏魂，主疏泄，調(diào)暢情志，因此與肝主疏泄的功能最為密切，二者在生理病理上相互協(xié)調(diào)?！峨s病源流犀燭心病源流》云：“七情之由作心痛?！薄捌咔槌仓畾饽苌⑼猓嘟粤钚臍庥艚Y(jié)而為痛也。”可見除喜外，其余的異常情志均可出現(xiàn)胸痛?！端貑枴づe痛論篇》云：“百病生于氣。”說明氣機(jī)的調(diào)達(dá)、血液的通暢是抒發(fā)正常情志的基礎(chǔ)，與肝主疏泄的功能密切相關(guān)?！稄堉韭斸t(yī)學(xué)全書》云[9]：“肝病發(fā)驚駭?！薄毒霸廊珪吩唬骸绑@氣本以入心，而實通于肝膽?！苯箲]、抑郁狀態(tài)的患者多長期有情志因素、精神困擾，首先傷及肝，再涉及到心[10]。各種情志因素直接影響肝主疏泄功能，氣機(jī)不能調(diào)暢，以致肝氣郁結(jié)、肝郁氣滯，進(jìn)而不能正常推動血液運(yùn)行，致心脈痹阻，出現(xiàn)胸痛、氣短、易驚等癥。肝“體陰而用陽”，如肝血不足以收斂肝氣，以致肝氣亢進(jìn)則更加劇肝郁氣滯的狀態(tài)，使焦慮、抑郁病情加重。如氣郁日久化熱，熱邪循經(jīng)上擾使心神受累，出現(xiàn)胸痛、脅肋脹滿、失眠、心煩易怒等。有研究[11]表明冠心病患者頻繁發(fā)作心絞痛與情志不調(diào)造成的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)關(guān)系密切。焦慮癥患者IL-6、IL-1及CRP等炎癥因子水平顯著升高，免疫炎癥反應(yīng)明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化[12]?！睹麽t(yī)雜著》記載:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也?！鼻橹緸椴?，必先溯源至心與肝。因此當(dāng)焦慮、抑郁狀態(tài)使情志出現(xiàn)異常時，就會導(dǎo)致肝疏泄不及或疏泄太過，誘發(fā)胸痛或使原有癥狀加重；而肝的疏泄功能對情志的影響是一重要因素，與“雙心疾病”密切相關(guān)。

2 從肝論治“雙心疾病”的臨床應(yīng)用

“雙心疾病”患者治療時應(yīng)做到心臟、心理“雙心同治”。鑒于肝失疏泄是“雙心疾病”發(fā)病的根本，筆者遵循“疏其氣血令其條達(dá)而致和平”的治則[13]，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗與近代醫(yī)家經(jīng)驗相結(jié)合總結(jié)出臨床上常見證型、治法及方藥，具體如下。

2.1肝郁氣滯 肝失疏泄則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，心脈不和。癥見：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，喜太息，精神抑郁，情緒不寧，脘悶噯氣，不思飲食，苔薄或薄膩，脈弦細(xì)。治宜疏肝理氣，活血通絡(luò)。方用柴胡疏肝散加減。如胸悶、胸痛明顯，可合用失笑散增強(qiáng)活血行瘀、散結(jié)止痛作用；肝氣犯胃，胃失和降，見噯氣頻作，脘悶不舒者可加法半夏、旋覆花、代赭石和胃降逆；兼食滯脘脹者可加神曲、麥芽、雞內(nèi)金、山楂消食化滯；肝氣乘脾見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加厚樸、茯苓健脾化濕。李琴用疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥患者,能有效改善患者的焦慮、抑郁情緒,提高臨床療效[14]。

2.2肝郁痰阻 肝屬木，脾屬土，肝氣郁滯，木能侮土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁盤踞，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。癥見胸悶重而痛輕，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，納呆便溏，心情抑郁，有時咽中如有物梗塞，吐之不出，咽之不下，舌苔白膩，脈弦滑。治宜行氣開郁，化痰宣痹，方用半夏厚樸湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。若胸脘痞悶、噯氣、苔膩者，加用香附、佛手理氣除濕；痰郁化熱而見煩躁、舌紅、苔黃者，可加黃芩、黃連、竹茹清化痰熱或用黃連溫膽湯；久病入絡(luò)而有瘀血征象者，出現(xiàn)胸部、脅肋刺痛，舌質(zhì)暗，有瘀點、瘀斑，脈澀者，加丹參、姜黃活血化瘀。吳炳煜等[15]用瓜蔞薤白半夏湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法治療冠心病,有助于減輕心絞痛發(fā)作次數(shù),預(yù)防心血管不良事件發(fā)生。

2.3肝郁血瘀 肝氣郁結(jié)，氣郁日久則血行瘀滯，脈道不利，胸陽痹阻不通。癥見胸骨后刺痛，固定不移，引及肩背，入夜尤甚，胸悶、心悸，夜休差，面色晦暗或有瘀斑，暴怒則加重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀或結(jié)代。治宜疏肝解郁，活血化瘀。方用柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金等加強(qiáng)活血理氣；血瘀、氣滯并重，胸悶痛重者，可加檀香、沉香等理氣止痛之品。梁海松[16]運(yùn)用柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減治療氣滯血瘀型冠心病療效顯著。

2.4肝火瘀閉 肝氣郁結(jié)日久，化熱化火；兼瘀血閉阻心脈而致胸痹心痛，癥見胸部憋悶疼痛，伴頭暈脹痛，性情急躁易怒，口苦、口干，面紅目赤，失眠多夢，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅，脈弦數(shù)。此類患者多有高血壓病。治宜清肝瀉火，通絡(luò)止痛。方用丹梔逍遙散合桃紅四物湯加減。熱勢較甚，口苦，大便秘結(jié)者，加用龍膽草、大黃泄熱通腑。肝火犯胃可見脅肋疼痛、嘈雜吞酸、噯氣嘔吐者，可加黃連、吳茱萸清肝瀉火、降逆止嘔；肝火上炎頭痛、目赤耳鳴者加菊花、鉤藤清熱平肝；熱盛傷陰可見舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者可去原方中白術(shù)、生姜，酌加生地、麥冬滋陰之品。蔡海霞等[17]采用舒心解郁湯清肝瀉火，治療老年雙心疾病療效顯著。

2.5肝陰不足 肝陰血不足，或思慮勞神太過暗耗營陰，心血虧損，心脈失養(yǎng)，脈絡(luò)阻滯。癥見心胸隱痛，心煩易怒，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，口干咽干，手足心熱，心煩不寐，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰柔肝，活血通絡(luò)。方選一貫煎加減。陰虛甚，舌紅而干，加用玄參、麥冬、石斛養(yǎng)陰生津；心神不寧，可見心煩不寐者，加用合歡皮、酸棗仁、梔子清熱養(yǎng)心安神；瘀血明顯者，加用丹參、桃仁、紅花活血通絡(luò)；頭暈?zāi)垦Ｖ卣呒佑镁栈?、女貞子滋陰清熱?/p>

3 病案舉例

患者李某，女性，64歲，退休干部。2019年5月16日初診。主訴：陣發(fā)性胸悶痛、氣短6年,加重2月。現(xiàn)病史：6年前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，氣短。3年前在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈造影示：前降支近段閉塞90%，植入支架1枚。術(shù)后按時口服西藥。2月前因情志不遂胸悶、胸痛發(fā)作較前頻繁，出現(xiàn)精神抑郁，每遇情緒波動發(fā)病。心電圖示:竇性心律，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。經(jīng)中西醫(yī)治療效果不明顯?？滔掳Y見：胸悶、胸痛，精神抑郁，善太息，食少納呆，失眠多夢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、支架植入術(shù)后、心功能Ⅱ級，中醫(yī)診斷：胸痹(肝郁氣滯)。治則：疏肝理氣，活血通絡(luò)。處方：柴胡疏肝散加減。具體用藥：柴胡10 g，枳殼15 g，香附12 g，陳皮12 g，川芎10 g，郁金10 g，半夏10 g，赤白芍各10 g，丹參15 g,生山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，酸棗仁15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚兩次溫服，每日1劑。二診(2019年5月23日)：服藥后胸悶痛、氣短減輕，自覺精神較前爽快。飲食、夜休仍差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼用上方去雞內(nèi)金，加炒神曲15 g，酸棗仁改為20 g，加夜交藤15 g。7劑，水煎服，每日1劑。三診(2019年5月30日)，偶有胸悶、胸痛，夜休好轉(zhuǎn)，飲食增加，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼續(xù)服藥2周,諸癥明顯減輕。囑患者適量運(yùn)動，避免情緒激動，隨訪2月，患者恢復(fù)良好，諸癥消失，未再復(fù)發(fā)。

按語：冠心病患者在發(fā)病后尤其經(jīng)歷手術(shù)后往往存在多種不適應(yīng)，加之對疾病的恐懼，可產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，因情志異常而致肝失疏泄，此為“因病致郁”。但臨床研究發(fā)現(xiàn)不良情緒是誘發(fā)冠心病的主要因素[18]；也有實驗研究證明[19]：長期的精神刺激可致高級神經(jīng)活動調(diào)節(jié)失調(diào)，影響冠狀動脈舒縮功能致冠脈痙攣、血小板聚集，誘發(fā)心絞痛；另一方面影響血脂代謝，致膽固醇合成增加，而膽固醇升高是冠心病的危險因素之一，此為“因郁致病”。二者互相影響。該患者即為心臟與心理疾病并存的“雙心疾病”，因受疾病困擾思想負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)常擔(dān)心恐懼，逐漸出現(xiàn)心情抑郁，日久傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，故精神抑郁，善太息；肝郁氣滯，心脈為之不暢，心血瘀阻，故出現(xiàn)胸悶、胸痛。情緒波動時氣滯加重，故容易誘發(fā)胸痛發(fā)作；肝氣郁結(jié)，脾胃運(yùn)化失職，故食少納呆；肝膽相為表里，心膽氣虛，神魂不安故失眠多夢；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)均為肝氣郁結(jié)之證。其病位雖在心，但與肝脾有密切關(guān)系，因此治宜疏肝理氣為主，佐以活血通絡(luò)、健脾安神之品，使氣機(jī)條達(dá)，心脈通暢，胸痛緩解。故選用柴胡舒肝散為主方。方中柴胡、枳殼疏肝理氣，香附、陳皮、郁金理氣解郁；川芎、白芍、甘草養(yǎng)血活血、緩急止痛；赤芍、丹參活血通絡(luò)止痛，清半夏、生山楂、雞內(nèi)金健脾和胃，酸棗仁養(yǎng)心安神。服藥1周后精神較前爽快，飲食仍差，苔薄白，上方去雞內(nèi)金，加炒神曲15 g，夜休仍差，酸棗仁改為20 g、加夜交藤15 g。全方疏肝理氣與活血并施為其配伍特點，尤其注重對氣機(jī)的調(diào)節(jié)，正所謂氣機(jī)通則痰瘀自消。臨床療效顯著。

4 結(jié)語

“雙心疾病”從肝論治，是基于心肝兩臟在五行屬性、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系、生理病理方面的機(jī)理內(nèi)涵探析中所提出的，臨床上在辨證論治中重視疏肝理氣藥的運(yùn)用往往能獲得較好的效果。其病位雖在心，而其制在肝[20]，涉及肝、脾、腎三臟，故從肝論治必須兼顧他臟，或以他臟為主，肝臟為輔，靈活運(yùn)用。“雙心疾病”從肝論治，強(qiáng)調(diào)了心身同治，體現(xiàn)了中醫(yī)天人合一，形神一體的觀念，為防治冠心病提供了一種新的思路[21]，值得臨床推廣應(yīng)用。