王金匯，向江俠，魯 力△

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401331；2.重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科，重慶 400014

嚴(yán)重多發(fā)傷患者即使度過最初的復(fù)蘇期，后期仍可能繼發(fā)器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。在沒有直接肝膽損傷及膽道梗阻的情況下，嚴(yán)重創(chuàng)傷后肝功能的改變多以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，黃疸多為輕、中度的肝細(xì)胞性黃疸[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者經(jīng)早期損傷控制、外科處理及復(fù)蘇治療后，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的淤膽型肝病的情況極為少見，通常藥物治療效果不佳，預(yù)后不良。本文報(bào)道1例應(yīng)用血漿分離膽紅素吸附成功治療嚴(yán)重多發(fā)傷伴重度淤膽型肝病的病例，結(jié)合文獻(xiàn)討論血漿分離膽紅素吸附在嚴(yán)重多發(fā)傷器官支持中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者，王某某，女，48歲，因“高處墜落致全身多處傷1 d+ ”于2019年7月14日入院。2019年7月13日患者從4樓高處墜落，當(dāng)即昏迷伴右側(cè)大腿活動(dòng)性出血。送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時(shí)呈創(chuàng)傷失血性休克，行緊急復(fù)蘇搶救，剖腹探查見腹膜后巨大血腫，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及右大腿清創(chuàng)縫合術(shù)，輸注血液制品約4 000 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院。

1.2入院查體 體溫36.5 ℃，心率 150次/分，呼吸在有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下為 23次/分，血壓在去甲腎上腺素0.8 μg/(kg·min)泵入下為109/58 mm Hg，深昏迷，右側(cè)眼瞼青紫，鞏膜稍黃染，球結(jié)膜水腫明顯，左側(cè)瞳孔3 mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2 mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)胸壁分別放置胸引管，可見血性液體引出。右下肺呼吸音稍減低，可聞及散在痰鳴音。心率150次/分，律齊，未聞及明確心臟雜音。腹部傷口未見明顯滲血滲液，腹腔引流管可見淡血性液體引出。雙下肢、會(huì)陰部水腫明顯，骨盆畸形、右側(cè)大腿腫脹畸形，已行清創(chuàng)縫合及脛骨牽引。 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.87×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.30×1012/L，紅細(xì)胞壓積 0.205，血紅蛋白 74 g/L，血小板計(jì)數(shù)21×109/L。凝血4項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間 37 s，凝血酶原時(shí)間15.3 s，凝血酶時(shí)間14.7 s，纖維蛋白原 4.03 g/L。腎功能：尿素6.71 mmol/L，肌酐69.7 μmol/L。肝功能：清蛋白25.1 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶115 U/L，總膽紅素109 μmol/L，非結(jié)合膽紅素39.8 μmol/L，結(jié)合膽紅素44.2 μmol/L，δ膽紅素25 μmol/L，堿性磷酸酶46 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶23 U/L。行頭、胸腹、骨盆CT及四肢攝片全面評(píng)估傷情。入院診斷為嚴(yán)重多發(fā)傷、創(chuàng)傷失血性休克：(1)重型顱腦損傷，腦挫裂傷(左額葉、右小腦、胼胝體壓部)，彌漫性軸索損傷，原發(fā)腦干傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)閉合性胸部損傷，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、雙側(cè)血胸、雙肺挫傷伴雙下肺膨脹不全、縱隔氣腫伴少量積血；(3)腹膜后血腫、雙腎挫傷；(4)右恥骨下支骨折；(5)右股骨開放性骨折；(6)腰椎骨折(L1椎體、L1～4橫突)；(7)右尺骨鷹嘴撕脫性骨折。

1.3治療過程 入院后繼續(xù)復(fù)蘇及生命支持，行床旁骨盆外支架固定，予止血、鎮(zhèn)痛，抗感染及促醒、護(hù)胃、保肝、腦保護(hù)對(duì)癥治療。24 h后停用血管活性藥物，“卡文”靜脈營(yíng)養(yǎng)，48 h后逐漸開始適量胃腸道流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。入院后經(jīng)過5 d治療，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、血生化、腎功能基本正常，但患者皮膚鞏膜黃染卻進(jìn)行性加重，總膽紅素升至318.5 μmol/L，以結(jié)合膽紅素升高為主(最高為213.7 μmol/L)。尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性，尿膽原弱陽(yáng)性。堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平升高。兩次腹部CT均未見肝臟實(shí)質(zhì)改變及肝內(nèi)、外膽管異常擴(kuò)張。肝炎標(biāo)志物及自身抗體譜篩查均為陰性。予以門冬氨酸鳥氨酸、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸及前列地爾對(duì)癥治療，黃疸仍持續(xù)加重，總膽紅素最高達(dá)513.0 μmol/L(結(jié)合膽紅素 406.8 μmol/L)。第9天開始隔日予以血漿分離膽紅素吸附治療(使用貝朗連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)，貝朗血漿分離器及珠海健帆血漿膽紅素吸附器BS330)，每次持續(xù)2～3 h。血漿吸附治療效果明顯，膽紅素降低率約50%；經(jīng)1周共4次血漿膽紅素吸附治療后，患者血漿膽紅素呈逐漸降低趨勢(shì)，總膽紅素從515.0 μmol/L降至160.2 μmol/L，結(jié)合膽紅素從406.8 μmol/L降至50.2 μmol/L。繼續(xù)藥物對(duì)癥治療后基本恢復(fù)正常。第21天在全身麻醉下行右股骨粗隆間骨折及股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后順利脫機(jī)，生命體征平穩(wěn)，肝功能指標(biāo)正常，第24天轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)行康復(fù)治療。

2 討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷病死率高，其中重要原因之一為多發(fā)傷患者經(jīng)早期復(fù)蘇后并發(fā)多器官功能衰竭，其中肝臟損傷較為常見，可能加重病情并影響預(yù)后。有研究報(bào)道，在沒有直接肝膽損傷及膽道梗阻的情況下，嚴(yán)重創(chuàng)傷后肝功能的改變多以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，黃疸多為輕、中度的肝細(xì)胞性黃疸[1]。該例患者經(jīng)早期損傷控制、外科處理及復(fù)蘇治療后，出現(xiàn)進(jìn)行性加重黃疸，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以總膽紅素升高為主，尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性，支持梗阻性黃疸。剖腹術(shù)中探查及腹部CT未見明確肝臟創(chuàng)傷，肝內(nèi)外膽管未見明確梗阻或擴(kuò)張，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均升高，符合淤膽型肝臟損傷表現(xiàn)[2]。該患者并發(fā)重度淤膽型肝病可能與嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、休克后缺血再灌注損傷、大量輸注庫(kù)存血液、內(nèi)毒素血癥、全身炎性反應(yīng)及藥物使用等諸多因素相關(guān)[3-5]。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者并發(fā)重度淤膽型肝病的情況并不多見，持續(xù)高膽紅素血癥可導(dǎo)致或加重器官功能損傷，加大治療難度且藥物治療效果不好[6]。雖然該患者以結(jié)合膽紅素升高為主，其細(xì)胞毒性不及間接膽紅素，但若不及時(shí)有效降低膽紅素水平，可能進(jìn)一步加重膽汁排泄障礙，甚至發(fā)生膽汁淤積性肝硬化，同時(shí)可能影響多發(fā)傷的二期手術(shù)治療。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者并發(fā)重度淤膽型肝病病因治療是關(guān)鍵，而有效降低血漿膽紅素水平、及時(shí)打破膽汁排泄異常的惡性循環(huán)同樣重要。該病例的治療過程表明，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝病患者藥物治療效果并不理想。膽紅素相對(duì)分子質(zhì)量為584×103，是中分子物質(zhì)，通過血液濾過、血液灌流、血漿吸附、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)及血漿置換能不同程度地降低血漿膽紅素水平。但血液濾過及血液灌流的效率較低，MARS及血漿置換操作相對(duì)復(fù)雜并需要消耗血漿或清蛋白限制了臨床應(yīng)用[7]。血漿膽紅素吸附通過血漿分離和特異性吸附器提高了膽紅素的吸附效率[8-10]，該病例應(yīng)用血漿分離膽紅素吸附的治療方式，特異性降低血漿膽紅素水平，從而取得了良好臨床治療效果。該患者先后進(jìn)行了4次血漿膽紅素吸附治療，每次血漿循環(huán)處理量4 000～5 000 mL，維持2～3 h，總膽紅素和結(jié)合膽紅素總體呈下降趨勢(shì)。由于吸附器對(duì)清蛋白非特異性的吸附作用，血漿吸附治療后存在血漿清蛋白丟失問題，治療后可通過清蛋白補(bǔ)充糾正；同時(shí)并未表現(xiàn)出對(duì)血小板及紅細(xì)胞的明顯破壞。血漿分離膽紅素吸附治療患者血漿膽紅素水平持續(xù)有效降低，促進(jìn)其病情改善，并為二期手術(shù)創(chuàng)造了條件，有利于患者功能恢復(fù)。

重度淤膽型肝病是嚴(yán)重多發(fā)傷患者少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，單純藥物治療效果不佳。血漿分離膽紅素吸附治療是高膽紅素血癥特異性的對(duì)癥治療方式，可運(yùn)用連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)實(shí)現(xiàn)床旁治療，臨床應(yīng)用便捷。在嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝病患者中使用血漿分離膽紅素吸附治療安全有效。