胡曉杰 闕華發(fā)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是全身性大、中動(dòng)脈硬化引起內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致血管管腔狹窄，甚至閉塞，最終造成下肢慢性缺血改變的慢性周圍血管性疾病。臨床上，常伴有下肢間歇跛行、皮膚降溫、疼痛，嚴(yán)重可發(fā)生潰瘍，甚至患趾(指)變黑壞死脫落[1]。本病多發(fā)于中老年人，男性發(fā)病率高于女性。目前西醫(yī)治療措施主要是抗凝、溶栓、藥物球囊、支架植入術(shù)、血管成形術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等，甚至截肢，雖取得一定效果，但局限性和不良反應(yīng)較大，血管再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)頗高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)將本病歸屬于“脫疽”范疇。人體是一個(gè)有機(jī)整體，《丹溪心法》提出：“有諸內(nèi)形諸外”。本病表現(xiàn)在局部，但其發(fā)生與內(nèi)在的臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。闕教授認(rèn)為治療外科疾患，須著眼局部，立足于整體，求其本源，注重從內(nèi)而治，局部與整體兼顧，外在表現(xiàn)與臟腑內(nèi)在病變結(jié)合，方能取得良好療效[2]。闕華發(fā)教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之癥，重視“虛”“痰”“瘀”“毒”致病機(jī)制，主張活血通絡(luò)貫穿整個(gè)病程，強(qiáng)調(diào)益氣溫陽(yáng)、化痰散結(jié)的重要性，重視養(yǎng)陰清熱解毒以截?cái)嗖C(jī)，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屢獲良效?，F(xiàn)將闕教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)脫疽范疇，闕教授認(rèn)為本病總的病位在脈、絡(luò)、血，外科疾病致病因素雖多，但總的病機(jī)不外乎氣血凝滯、營(yíng)氣不從、經(jīng)絡(luò)阻隔[3]，故闕教授治療此病多從“虛”“痰”“瘀”“毒”角度制定診療方案。“虛”指脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛、正氣虛衰，促使“痰”“瘀”的形成，痰瘀互結(jié)反噬正氣，故“久病必虛”“久病必瘀”[4]“痰瘀互結(jié)，阻傷正氣”；“毒”指熱邪之毒，痰濕久聚，郁結(jié)化熱，熱毒深入血分，耗液傷津，煉液為痰，阻塞脈絡(luò)，形成瘀血，甚則熱盛肉腐，熱毒灼爍脈肉?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”。闕教授主張“益氣活血、溫腎健脾”法貫穿整個(gè)診療過(guò)程，并依據(jù)不同時(shí)期，治療有所側(cè)重，同時(shí)根據(jù)“邪正盛衰”情況，辨證論治，以達(dá)到“祛瘀不傷正、扶正不助邪”之效。

2 分期論治

本病按進(jìn)展特點(diǎn)分為未潰期和已潰期。

2.1 未潰期(脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)證)闕教授認(rèn)為，本病發(fā)生多因年高臟腑功能失調(diào)，肝、脾、腎之氣漸衰，是人體血管退化在下肢的表現(xiàn)。人體臟腑功能虛衰，脾腎不足，脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣健運(yùn)，體內(nèi)津液輸布運(yùn)行正常；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，且脾為燥臟，喜燥惡濕，脾陽(yáng)不足，致使水濕生成，水濕蘊(yùn)結(jié)，郁久不化，聚濕生痰，故有“脾虛生濕”“脾為生痰之源”，痰濕久聚，阻滯脈管，血液運(yùn)行不暢，瘀血形成，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，故又加重血脈瘀阻。腎為人體先天之本，主一身之陰陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，人體各個(gè)臟腑組織不能溫煦，津液得不到推動(dòng)，血液瘀滯脈管，水濕停聚體內(nèi)，津液聚濕生痰，痰凝瘀阻脈絡(luò)，血瘀形成；或脾腎不足，氣血虧虛，使寒濕之邪乘虛入侵機(jī)體，凝滯脈絡(luò)，痰凝互結(jié)，脈道閉阻；加之思慮過(guò)度，更傷心脾，運(yùn)化失司，又膏粱厚味太過(guò)，痰濁內(nèi)生。痰濁、瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰瘀膠結(jié)，故而發(fā)病，臨床上痰濁、瘀血相兼致病，互為因果[5]。故闕教授認(rèn)為本病早期脾腎陽(yáng)虛、痰凝血瘀為主要病機(jī)。

2.1.1 血瘀痰凝證痰凝血瘀為主者常表現(xiàn)為膚色蒼白，患肢發(fā)涼，麻木刺痛，間歇性跛行，舌質(zhì)淡，舌邊有瘀斑或瘀紫，舌苔白膩，脈弦細(xì)，治宜化痰散結(jié)，活血化瘀，方選桃花四物湯加減。闕教授認(rèn)為，在疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，均有不同的變化，并有其特殊性，在臨床多表現(xiàn)復(fù)雜，臨證處方應(yīng)從整體出發(fā)，審證求機(jī)，審機(jī)論治，病證相參，分清邪正盛衰，主證和兼癥的關(guān)系，遣方組藥均有側(cè)重。痰濕重者，加生半夏、茯苓、佩蘭、薏苡仁、白芥子、僵蠶等；瘀血重者，加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤、澤蘭、赤芍等[6]。

2.1.2 脾腎陽(yáng)虛證脾腎陽(yáng)虛為主者，患者常為年老體弱者，表現(xiàn)為全身怕冷，患肢發(fā)涼，肌肉萎縮，神疲乏力，腰膝酸痛，陽(yáng)痿，性欲減退，遺尿，舌質(zhì)淡胖，舌苔白，脈沉細(xì)，治擬溫腎健脾，和營(yíng)活血，方選右歸丸。若患者表現(xiàn)痰凝血瘀、脾腎陽(yáng)虛癥狀各摻半，無(wú)主證、次證之分，可選方黃芪桂枝五物湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。陽(yáng)虛重者，可加桂枝、淫羊藿、肉桂、附片、鹿角片、鹿角膠等。

2.2 已潰期(熱毒傷陰證)本病發(fā)展到后期，瘀久化熱，煉津生痰，痰濕久聚，郁而化熱，熱邪熾盛成毒，熱毒之邪深入血分，灼傷營(yíng)血，復(fù)又營(yíng)血瘀滯，經(jīng)脈閉塞，氣血不通，肢體肌膚失于溫煦、濡養(yǎng)，故而發(fā)涼、怕冷。久之，熱毒邪氣因經(jīng)脈閉塞不得外泄而郁結(jié)為腫痛[7]，局部壅聚，熱毒灼爍脈肉、筋骨，熱盛肉腐，加之外染毒邪，甚則可見糜爛、破潰，嚴(yán)重者出現(xiàn)毒血癥或敗血癥，危及患者生命。闕教授辨證此期為熱毒傷陰證，患者常表現(xiàn)為患肢疼痛劇烈，入夜尤甚，抱膝而坐，徹夜難眠，肢體壞疽呈干性壞疽或伴膿出，破潰腐爛，氣穢，伴有發(fā)熱口干，便秘溲赤，舌質(zhì)紅或降，舌苔黃燥或苔剝，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)，治擬養(yǎng)陰清熱解毒、和營(yíng)活血通絡(luò)，方選四妙勇安湯和顧步湯加減[5]。疼痛較甚者，可加乳香、沒藥行氣止痛。

3 醫(yī)案舉例

患者丁某，女，62歲，退休人員。2019年9月9日就診，主訴：雙下肢麻木發(fā)涼4年，加重伴疼痛1年。病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木發(fā)涼，未予重視，1年前患者雙下肢麻木發(fā)涼加重，并伴有疼痛，入夜尤甚，平素需依靠止痛藥物(散利痛2粒)方能入睡，行走不利。2018年10月于上海第九人民醫(yī)院行下肢球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)。術(shù)后患者下肢麻木發(fā)涼疼痛癥狀未見明顯緩解，近日患者雙下肢疼痛劇烈，止痛片止痛不佳，遂來(lái)闕教授門診就診?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，平素口服降糖藥物，血糖控制尚可。刻診：雙下肢疼痛明顯，口干，胃納尚可，夜寐欠安，夜尿頻，3～4次/夜，大便調(diào)。相關(guān)體征及實(shí)驗(yàn)室檢查：患者雙足趾發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；舌質(zhì)淡暗，舌苔薄膩偏干，舌邊有裂紋，脈弦。診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足病、2型糖尿病，闕教授辨證為脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)證，治擬溫補(bǔ)脾腎、活血化痰。方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成：生黃芪30 g，白術(shù)9 g，茯苓12 g，當(dāng)歸9 g，赤芍15 g，丹參15 g，澤蘭15 g，延胡索15 g，制乳香9 g，沒藥9 g，生蒲黃(包煎)9 g，葛根30 g，香附9 g，桂枝 6 g，白芍15 g，淫羊藿9 g，熟地黃15 g，升麻6 g，白芥子15 g，海藻 15 g，桑枝12 g，玄參30 g，金櫻子30 g，肉桂30 g，炙甘草9 g。囑患者上方水煎服，每日1劑，分早晚服，另服用脈血康3粒，每日3次，囑患者注意下肢的保暖，按時(shí)服藥。二診(2019年9月16日)：患者下肢疼痛消失，停服止痛片，時(shí)有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，余無(wú)不適。查患者舌質(zhì)淡暗，舌苔薄膩潤(rùn)，舌邊有齒痕，脈弦數(shù)。予前方加天麻6 g，鉤藤9 g，去赤芍15 g，香附9 g。囑服法同前。三診(2019年9月23日)：患者頭暈消失，尿頻，查患者舌質(zhì)淡暗，舌苔薄黃膩潤(rùn)，舌邊有齒痕，脈弦，予前方加蠶繭殼9 g，竹茹9 g。囑服法同前。綜上方隨證加減共服用60余劑，后患者訴雙下肢麻木、發(fā)涼、疼痛等癥狀全消，無(wú)其他不適。

按：本案患者為老年女性，臟腑功能衰退，脾腎不足，氣虛無(wú)力運(yùn)行血液，故血脈瘀阻，脾腎陽(yáng)虛，加之寒濕之邪外襲，經(jīng)脈無(wú)以溫煦，津液瘀滯脈道，寒凝血瘀，脈絡(luò)阻塞，不通則痛，且脾腎為先后天之本，脾腎不足，內(nèi)不能生氣血壯臟腑、補(bǔ)充腎臟精氣，外不能充養(yǎng)四肢[8]，故表現(xiàn)為患肢麻木發(fā)涼，伴有疼痛，入夜尤甚?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年過(guò)四十，而陰氣自半也，起居衰矣”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而瘀”[9]?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣……脈泣則血虛，血虛則痛”?；颊叱踉\時(shí)下肢發(fā)涼疼痛難忍，故在益氣溫陽(yáng)、活血化瘀的基礎(chǔ)上，予延胡索、乳香、沒藥等藥物對(duì)癥治療，以達(dá)標(biāo)本兼治之效?！侗静菥V目》中提到：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。此案則標(biāo)本兼治。本案主要病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)，治擬益氣溫陽(yáng)活血，化痰散結(jié)通絡(luò)，方選黃芪桂枝五物湯佐補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。方中生黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當(dāng)歸、赤芍、丹參、澤蘭、香附、生蒲黃活血化瘀，桂枝、淫羊藿、肉桂溫腎助陽(yáng)、益精填髓，白芥子、海藻軟堅(jiān)散結(jié)，桑枝清脈通絡(luò)，為引經(jīng)藥，緩消痰瘀，熟地黃、玄參、白芍養(yǎng)陰生津，延胡索、乳香、沒藥止痛，金櫻子固精縮尿，治療小便頻多，炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者下肢疼痛消失，伴有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，故前方減香附、赤芍，加佐天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)止眩。三診時(shí)患者頭暈消失，尿頻，故予蠶繭殼配合金櫻子止小便遺泄，予竹茹加強(qiáng)化痰散結(jié)之效。

4 小結(jié)

闕教授據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)、熱毒傷陰，重視“虛”“痰”“瘀”“毒”致病因素，治法主張活血通絡(luò)貫穿整個(gè)病程，強(qiáng)調(diào)益氣溫陽(yáng)、化痰散結(jié)，重視養(yǎng)陰清熱解毒以截?cái)嗖C(jī)，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，著眼于局部，立足整體，治病求本。闕教授治療本病，改善肢體循環(huán)和微循環(huán)，緩解患肢疼痛癥狀具有良好療效。