從通補兼施論治冠心病

楊 文 眭湘宜

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，從而出現(xiàn)胸悶、胸痛的臨床綜合征。中國心血管病研究報告指出，目前冠心病患病人數(shù)約1100萬。隨著老年化和城市化進程的加快，發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)增加[1]。中醫(yī)典籍中無“冠心病”的確切病名記載，但相關(guān)臨床癥狀的闡發(fā)仍有跡可尋?！秱浼鼻Ы鹨健ば乇浴氛撛唬骸靶乇灾。钊诵闹袌詽M，痞急痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而滿，短氣，咳唾引痛，咽塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉中干燥，時欲嘔吐，煩悶，自汗出，或徹痛引背，不治之，數(shù)日殺人”。結(jié)合相關(guān)臨床癥狀，冠心病可與中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛、心悸、水腫”等疾病互參。常規(guī)西醫(yī)治療包括擴張冠脈、抗血小板聚集、調(diào)脂、介入手術(shù)、冠脈搭橋等治療，但上述方案存在心血管風(fēng)險、抗血小板藥物抵抗、PCI治療后無復(fù)流，PCI不能改善穩(wěn)定性心絞痛的長期預(yù)后等問題[2,3]。中醫(yī)從整體調(diào)治，治療冠心病具有一定的優(yōu)勢。冠心病其病機多為虛實夾雜，需權(quán)衡標本虛實緩急而扶正驅(qū)邪。臨床中運用“通補兼施”治療冠心病效驗頗佳，現(xiàn)略述如下。

1 冠心病通補兼施機制

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。張仲景以脈釋機，提出冠心病的病機是胸中陽氣衰微，陰邪乘襲，痹阻心脈。而胸痹心痛常責(zé)之于2個方面原因，一為虛一為不通。正如《素問·舉痛論》所云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛……脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”。即后世所謂不榮則痛，不通則痛。臨床上常見冠心病虛與不通相兼為患，故在治療冠心病時常補益與通調(diào)兼施。

1.1 虛證之釋義冠心病虛證常見陰陽氣血虧虛。其中，陽虛、氣虛者多見，陰虛者次之，血虛者少見。高齡、久勞、抑郁、貪涼飲冷等可引起氣血陰陽虛衰，心失濡養(yǎng)發(fā)為胸悶胸痛。虛證之間不是相互孤立的，往往隨病情變化而兩三證同時兼見。陰精與陽氣可相互轉(zhuǎn)化，氣虛嚴重時，營陰化生不足，氣陰兩虛而見心悸怔忡(心律失常)。氣虛轉(zhuǎn)重時，可出現(xiàn)陽虛證，氣陽兩虛，三焦水泛可致水腫關(guān)格(心力衰竭)。心陽虛損較重，陽損及陰，陰陽虧虛，心陽外越發(fā)為厥脫(心源性休克)。究其臟腑，實為心肺脾腎的虧虛。本病多見于中老年，此時患者年過半百，處在人體腎氣漸虛之時。而腎為水火之臟，元陽之所系，真陰之所藏。五臟之陽，非此不能發(fā)。五臟之陰，非此不能滋。腎陰陽虧虛必會損及心陰心陽，故可見胸悶心痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、脈沉遲或細弱。脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，主運化、升清和統(tǒng)血。若脾陽不足，則氣血生化乏源，心血失充，心脈攣急發(fā)為胸痹心痛。臨床可見心前區(qū)憋悶疼痛、脘腹脹滿、嘔惡納呆、齒痕舌、脈細濡。目前認為脾胃功能失調(diào)與飲食不節(jié)有關(guān)，而心脾互為母子關(guān)系，二者常相互影響。肺主氣，心主血，血液的運行有賴于肺氣的宣發(fā)布散。若肺氣虛弱，無力貫心而朝會百脈，則見胸悶胸痛、咳嗽咳痰、氣短乏力、自汗出。

1.2 實證之釋義朱丹溪提出人身諸病多生于郁，并詳細闡明了氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、熱郁的特點。近代學(xué)者趙含森提出冠心病實證與六郁相關(guān)[4]。而目前多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸痹心痛與寒凝、氣滯、血瘀、痰阻有關(guān)。因冠心病心絞痛呈陣發(fā)性，休作有時，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變的特點”，正如《諸病源候論》云：“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也。若傷心之支別絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”[5,6]。結(jié)合上述觀點和臨床實踐，筆者認為冠心病實證可概括為八郁，分別為寒、熱、氣、血、濕、痰、食、風(fēng)。實證之間也可相互轉(zhuǎn)化。例如氣滯不暢，則血液、津液運行障礙，可出現(xiàn)氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)。而痰濁、瘀血郁久可化熱，出現(xiàn)三證兼見。它多見于肝脾功能失調(diào)。肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機、推動血和津液的運行，促進脾胃的運化功能。若肝受抑郁，而致氣滯血瘀，或痰瘀交阻。肝郁日久又可化火化風(fēng)。若肝郁乘脾，或脾陽素虛，不能運化水谷精微，則聚而成痰濕、宿食。

2 冠心病“通補兼施”之應(yīng)用

2.1 辨證通補施治冠心病可因虛致實，或因?qū)嵵绿?，治療上常根?jù)虛實之間的關(guān)系辨證選藥。虛證多選用甘溫之品，具有補氣溫陽的作用。實證多采用苦辛之屬，因苦能泄能燥，辛能疏氣和血。

2.1.1 辨證補益陽虛者常取附片、細辛、肉桂、淫羊藿、鹿角片、沙參。陰虛證可使用熟地黃、何首烏、黃精、麥冬、五味子、干姜。氣虛證常予以黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、砂仁。血虛者取阿膠、當歸、川芎、枸杞子之品。要注意兼顧陰陽，需知孤陰不生，獨陽不長，在補陽的同時可反佐陰柔之品，補陰時可少加溫?zé)嶂?。補氣時可稍佐行氣之藥，以防補氣藥的壅塞。

2.1.2 辨證通調(diào)血郁證給予丹參、三七、雞血藤、紅花、香附。氣郁證采用川楝子、延胡索、枳殼、柴胡、郁金。痰郁證使用蒼術(shù)、貝母、瓜蔞、法半夏。食郁證給予焦山楂、焦麥芽、炒萊菔子、木香。濕郁證予以豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁。熱郁證使用黃連、連翹、梔子、薄荷。寒郁證采用桂枝、薤白、吳茱萸、川椒、蓽茇。風(fēng)郁證常取葛根、羌活、威靈仙、全蝎。氣為血帥，血為氣母，兩者關(guān)系密切。故理氣時應(yīng)稍加活血，化瘀時應(yīng)少許調(diào)氣。需注意用藥劑量，不可攻伐太過，破血傷陰。

2.2 分期通補施治冠心病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)演變的過程，不同的發(fā)展階段，其本虛標實的輕重緩急程度不一。一般按病程長短將其分為早、中、晚期，或按病情緩急分為發(fā)作期和緩解期。早期以標實為主，病理因素為氣、血、痰，病位在肝脾。隨著社會生活對人心身應(yīng)激的加大，人與社會環(huán)境的不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)多種循環(huán)系統(tǒng)心身疾病。目前認為，眾多心理狀態(tài)如焦慮、憤怒、A型行為及睡眠障礙，均能加速心臟疾病的發(fā)生發(fā)展[7]。中醫(yī)認為，胸痹心痛與情志因素密切相關(guān)。長期情志失調(diào)，肝失疏泄，則氣血運行障礙，痹阻心脈發(fā)為心痛。不良的飲食習(xí)慣，如過食生冷肥甘、嗜酒等，可損傷脾胃功能。脾胃失健，痰阻脈絡(luò)，胸陽失展，發(fā)為胸痹。研究認為，動脈粥樣硬化與高脂血癥、肥胖密切相關(guān)，而痰濁與總膽固醇、BMI呈正相關(guān)[8]。隨著病情的進展，患者漸由肝脾不調(diào)轉(zhuǎn)化為心脾氣虛證。故早期應(yīng)以疏肝健脾為主。中期虛實夾雜，虛為氣虛、陰虛，實為氣血痰食熱。病位在肺脾肝腎。久病易耗傷正氣，加之思慮過極，長期熬夜，煙酒毒害，陰精暗耗，日久成氣陰兩虛之證。氣虛運化無力，可見氣血痰食瘀滯，而陰傷易化燥化熱。故中期應(yīng)以益氣滋陰為主。晚期以正虛為主，虛為氣虛、陽虛，實為氣血濕寒。病位在肺腎。冠心病晚期常發(fā)展為心力衰竭，表現(xiàn)為氣促、乏力、水腫。而腎主水，水液的輸布有賴于腎陽的蒸騰和開闔。若腎陽不足，氣化不利，濕邪上凌心肺，肺失宣降，則致瘀血內(nèi)結(jié)。故晚期應(yīng)以溫腎益氣，宣肺化濕為要。至于心絞痛發(fā)作期，多以治標為主。如訴胸悶不適，則選取通陽、理氣之品。如以胸痛為主，則多以活血化瘀為主，借鑒李介鳴先生之經(jīng)驗，選用蒲黃合五靈脂，乳香合沒藥，降香合丹參，人參合三七，止痛效果較好。若為難治性心絞痛，可研服蜈蚣合全蝎[9]。

3 典型醫(yī)案

案1劉某，男，66歲，工人，2020年11月8日首診。患者近2年來間斷出現(xiàn)勞累后胸痛，1個月前因胸痛突發(fā)加重在外院行冠脈造影示：前降支開口至近段狹窄50%～75%，中段狹窄75%～97%；在前降支中段病變植入支架一枚，出院后規(guī)律服藥。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸部隱痛，疼痛約持續(xù)1 h，含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯?？淘\：胸悶，胸部隱痛，時作時休，活動后感氣短乏力，偶咳嗽，咳吐白黏痰，時感頭暈，形體肥胖，舌黯紅、苔白膩、脈細澀。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)證候：氣虛痰瘀互結(jié)。治以益氣通脈，活血豁痰，處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，當歸10 g，五靈脂9 g，生蒲黃9 g，瓜蔞12 g，法半夏9 g，柴胡10 g，甘草8 g。7劑，每日1劑，分2次溫服。藥后癥狀緩解，原方續(xù)服，隨訪1個月余病情可。

按：患者中老年男性，PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。病久耗傷正氣，加之心肌梗死、PCI術(shù)后血脈受損，正氣愈加虧虛，則痰濁、瘀血內(nèi)生。故表現(xiàn)為氣短乏力、胸悶胸痛、頭暈不適。取補中益氣湯甘溫益氣之旨，酌加化痰祛瘀之品。因患者訴胸部疼痛，取失笑散活血止痛。

案2彭某，女，48歲，銷售，2020年11月13日首診。間發(fā)胸悶氣短1個月余，近1周來因情志變化覺癥狀加重?？淘\：陣發(fā)性胸骨中下段刺痛，多在疲勞或夜間出現(xiàn)，胸悶氣短，心悸心煩，夜寐欠安，舌尖微紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)證候：氣陰兩虛，氣血瘀滯。治以養(yǎng)陰柔肝，疏氣和血。處方：太子參15 g，山藥12 g，石斛10 g，沙參9 g，生地黃15 g，白芍10 g，雞血藤9 g，丹參10 g，遠志12 g，香附12 g，薄荷9 g。7劑，每日1劑，分2次溫服。守方繼服，癥狀較前明顯減輕。

按：患者處于女性圍絕經(jīng)期，由于內(nèi)分泌激素的變化，表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能失調(diào)和精神神經(jīng)癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。根據(jù)其特有的生理周期變化，治療時應(yīng)顧護陰血。長期憂思抑郁，久則氣滯血瘀，郁久化熱，內(nèi)擾心神。故補氣陰的同時酌加養(yǎng)心安神之品。

4 結(jié)語

冠心病病程長，病情復(fù)雜，藥物治療存在耐藥性、不良反應(yīng)等，且治療難以從根本上改善患者癥狀，病情容易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)通過分虛實、分階段論治冠心病，整體和辨證論治結(jié)合，立法簡明，療效顯著。近人治療冠心病或強調(diào)溫陽、或益氣、或活血、或化痰，均有失偏頗。需知冠心病為本虛標實，過事攻下或溫補，容易犯虛虛實實之戒。補不足，損有余是對冠心病治療方法的高度概括，臨床萬不可執(zhí)一方一法以御之。