徐雯, 王媛媛
(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科,廣東廣州 510130)
嶺南名醫(yī)郭梅峰(以下尊稱郭老)原籍江西省新城,祖輩于清同治年間來廣州定居。郭老(1879-1970)15 歲從父學(xué)醫(yī),拜名中醫(yī)張惠農(nóng)為師,隨其在廣行善堂診??;19 歲獨(dú)立行醫(yī),任崇本善堂醫(yī)席,業(yè)余兼學(xué)西醫(yī),就讀于兩粵西醫(yī)學(xué)校3 年。1956 年參加籌備廣州中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)廣州中醫(yī)藥大學(xué)),后被聘為學(xué)院顧問[1],并進(jìn)入越秀區(qū)中醫(yī)院和廣州市中醫(yī)醫(yī)院(現(xiàn)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院)工作。郭老行醫(yī)71載,擅長治療內(nèi)科、兒科、婦科疾病,其淵博的學(xué)識(shí)和精湛的醫(yī)術(shù),贏得人們的崇敬,被譽(yù)為嶺南醫(yī)學(xué)流派的奠基人之一。筆者有幸跟隨郭老的弟子楊干潛老師學(xué)習(xí),在臨床中依循郭老的思路診治兒科疾病,屢獲佳效?,F(xiàn)對(duì)郭老診治兒科疾病的學(xué)術(shù)思想探析如下。
脾為后天之本,機(jī)體之水谷精微有賴脾胃之氣的運(yùn)化進(jìn)而轉(zhuǎn)輸至周身,濡養(yǎng)四肢百骸。正如清代名醫(yī)陳復(fù)正在其《幼幼集成》所言:“蓋胃為水谷之海,而脾主運(yùn)化,使脾健胃和,則水谷腐化,而為氣血以行榮衛(wèi)”。《幼幼集成》又曰:“小兒臟腑和平,脾胃壯實(shí),則榮衛(wèi)宣暢,津液流通,縱使多飲水漿,不能為病”。小兒臟腑嬌嫩,脾胃虛弱,病理上常表現(xiàn)為“脾常不足”,故強(qiáng)壯和固護(hù)脾胃的運(yùn)化與受納功能,是固護(hù)正氣,減少疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。
嶺南名醫(yī)郭梅峰認(rèn)為,治病雖有“急則治其標(biāo)”之原則,但治標(biāo)應(yīng)不忘本,因而郭老治虛人外感,立“健脾托邪惡”法,用淮山健脾安中,花類藥物輕清解表,使里和表自解。郭老認(rèn)為,小兒尤宜健脾,因小兒稚陰稚陽,且小兒肝氣旺盛易致脾虛,難任攻伐,故治小兒之病,當(dāng)先固護(hù)脾胃,用藥不可損及脾元,自收事半功倍之效。且小兒之病多因外感、食傷所致,郭老據(jù)此創(chuàng)立用治小兒外感傷食的驗(yàn)方“小兒方”(由蓮子肉、南豆花、谷芽、蟬蛻、甘草等組成):以蓮子肉清心醒脾為主藥,以南豆花(即扁豆花)清熱疏風(fēng)為臣,谷芽消食化滯,蟬蛻疏風(fēng)定驚,共為佐藥,再以甘草和中,調(diào)和諸藥,全方共奏健脾消導(dǎo),芳香清解,甘淡平調(diào)之功效。以此方加減化裁,可治療小兒感冒、發(fā)熱、咳喘、鵝口瘡、泄瀉、驚風(fēng)、夜啼、麻疹、水痘、痄腮、爛喉痧諸證[2]。該方的組成充分體現(xiàn)了郭老治療小兒之疾時(shí)固脾治本的辨治思路具有藥性甘平與輕薄、注重健脾的特點(diǎn)?!靶悍健蹦壳耙淹卣箲?yīng)用于治療小兒抽動(dòng)綜合征、黃疸、蕁麻疹、過敏性紫癜等疾病。
欲令實(shí)脾,勿滯飽,勿久坐,食無太酸,宜甘宜淡。淡為甘之薄味也,淡味屬土,直入脾臟。以“淡”引諸藥入脾,以“淡” 補(bǔ)脾,以“淡”護(hù)胃。小兒脾常不足,不耐苦寒,苦寒太過,必?cái)⑽?,運(yùn)化之功難復(fù),百病叢生,故選藥以甘平、甘淡為主。甘平育陰,補(bǔ)而不燥,滋而不膩;甘淡健脾,甘潤養(yǎng)脾,更適小兒之體,具有治病而不傷脾胃的作用,同時(shí)又易被小兒接受。因此,郭老治小兒之病多用甘平無大毒、甘淡健脾之品。
用藥輕清是嶺南中醫(yī)的用藥特點(diǎn),善醫(yī)者,用藥恰到好處,輕藥亦能治大病。郭老用藥輕靈,以輕劑著稱,不僅藥味少而且用量亦小,輕劑用以治病往往能達(dá)到“四兩撥千斤”的作用。郭老認(rèn)為小兒為稚陽稚陰之體,脾胃薄弱,用藥稍呆則滯,稍重則傷,反對(duì)采用重劑。如運(yùn)用龍骨與牡蠣時(shí),常用6 g,謂“龍蠣重用,反澀其陰”[3]。在治療新生兒咳嗽的實(shí)踐中,北杏仁用量小到只用1粒。
郭老用藥輕靈,還表現(xiàn)在反對(duì)使用峻烈之品以防攻伐過甚而傷正。郭老認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩,腠理柔脆,易虛易實(shí),臟氣清靈,隨撥隨用。藥一旦過分,則可能鋤伐其生生之氣,致使病情變幻百端。郭老認(rèn)為小兒3 歲內(nèi)不可妄用清心火劑,以防虛其腦;小兒不宜用燥劑,因其為純陽之體,過燥易傷陰化火;治療小兒外感不用荊芥、麻黃、桂枝,代之以花類而微微疏散,因小兒外感多為三陽表征之故;見燥實(shí)里證可下,但不用芒硝、大黃之峻,而采用瓜蔞仁、南杏仁,以潤下而不傷正;熱象明顯者不濫用黃芩、黃連,寒象明顯者不可用細(xì)辛、吳茱萸。
甘淡藥中,郭老尤其善用芳香甘淡之花類,其運(yùn)用花類藥物已達(dá)到出神入化的境地。郭老認(rèn)為花者“華”也,乃本草之精華,諸花皆散,花可散邪,故外感諸證可用之。外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,此六淫者均可以花治之,如祛除風(fēng)邪可用南豆花(扁豆花),寒邪用茉莉花,暑邪用蓮花,濕邪用木棉花,燥邪用杭菊花,火邪用雞蛋花。而芳香甘平之南豆花更為常用,一般醫(yī)家僅用其清解暑濕,但郭老謂其略芳香,氣香醒脾以暢脾神,故雜病亦用之。臨床上筆者常以南豆花代替金銀花治療小兒熱病。南豆花價(jià)廉,味甘,且有醒脾祛濕之功效,切合嶺南地區(qū)氣候炎熱,濕性偏重,濕熱互結(jié)之氣候特點(diǎn),尤其適合小兒。甘淡花類藥物應(yīng)用于兒科,藥味甘平,口感清淡,合小兒喜甘之性,因而小兒的用藥依從性較高。甘淡花類藥物又無苦寒藥傷脾胃之弊,故取效更佳。郭老的小兒經(jīng)驗(yàn)方,如“小兒方”及“感冒方”(由紫蘇梗、南豆花、杭菊花、葛花、蓮子肉、白薇、生谷芽、小甘草、鉤藤、綿茵陳、廣東葦莖等組成),均含南豆花、菊花、葛花等花類中藥。郭老治療小兒疾病的經(jīng)驗(yàn)方一直沿用至今,其“感冒方”現(xiàn)已成為醫(yī)院協(xié)定處方,廣為運(yùn)用。但花類用藥亦有禁忌癥,如汗證欲斂,一般不用諸花,防其發(fā)散作用。
小兒感冒為常有之癥,多見發(fā)熱,常因外感風(fēng)邪或暑邪所犯,兼有食滯與驚嚇之內(nèi)因。小兒肝常有余,又為純陽之體,若一時(shí)高熱,熱盛生痰,熱極生風(fēng),痰盛發(fā)驚,驚盛生風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),則發(fā)為急驚風(fēng),故高熱之疾務(wù)在速散,使邪散熱解,常在花類中藥中加入鉤藤、白薇等,如“感冒方”[4]?!案忻胺健边\(yùn)用鉤藤之巧妙在于清熱平肝,熄風(fēng)止痙,以防熱盛風(fēng)動(dòng)。郭老以此方取代柴胡、葛根、銀花、連翹之類,用于治療時(shí)行感冒風(fēng)熱,以白薇代連翹以防連翹之苦,以花類代柴胡、薄荷以防二者之散,且易于入口,再加入谷芽、綿茵陳可消滯除濕,以對(duì)應(yīng)小兒多食滯及暑熱挾濕的特點(diǎn),全方無副作用,且療效確切?!案忻胺健敝械陌邹边@味藥頗具特色,清代《本草正義》評(píng)價(jià)白薇,認(rèn)為其寒涼,既不嫌其傷津,又不偏于濁膩,為清熱藥中不可多得之品。凡陰虛有熱者、自汗盜汗者、久瘧傷津者、病后陰液未復(fù)而余熱未清者,皆可選用。白薇入肺、胃、肝經(jīng),具有清熱益陰、利尿通淋、解毒療瘡之功,臨床上一般用于清虛熱者居多。郭老取其既清實(shí)熱,又退虛熱,兼能透散外邪,且性質(zhì)平和之特點(diǎn),認(rèn)為白薇祛邪之時(shí)又兼顧正氣,最適用于小兒外感熱病。然白薇味苦咸,用量宜小,常用3 ~ 6 g。外感高熱患兒需家長重視調(diào)護(hù),禁冰敷處理,以免冰伏涼遏,宜多飲暖水以防抽搐而釀成大患。
郭老擅長治療溫病、疫病,曾診治過麻疹、猩紅熱、痄腮、鼠疫、水痘、瘧疾等多種傳染病,其中尤以善治腸熱癥類弛名。郭老認(rèn)為“溫病必傷陰”。溫病日久,必致陰精內(nèi)竭,用藥禁用苦寒攻下,只宜甘涼養(yǎng)陰,并提出“肝膽為發(fā)溫之源,腸胃為成溫之藪”[4]的觀點(diǎn),用以指導(dǎo)臨床用藥及調(diào)護(hù)。郭老治療溫病用藥以甘涼養(yǎng)陰為主,并加花類芳香透解,創(chuàng)立“溫病方”(主要由生地黃、白茅根、扁豆花、生麥芽、糯稻根須、蓮子肉、杭菊花、金蟬花、甘草等)。對(duì)于溫病日久,發(fā)熱5 d以上的小兒,以生地黃為君藥,大量用之以甘凉養(yǎng)陰除熱。廣東地區(qū)偏熱,汗出腠疏,不宜濫用辛燥以免傷陰,主張法從仲景,變通用藥,不用荊芥、防風(fēng)、麻黃、桂枝等辛溫燥劑,以防耗液傷陰,而改用扁豆花等花類以芳香透解;常用紫蘇梗代替桂枝以疏解,用茉莉花代替柴胡以和解。因“肝膽為發(fā)溫之源”,故用鉤藤、杭菊花、金蟬花、羚羊角、竹葉以清平肝木。又因“腸胃為成溫之藪”,故郭老重視溫?zé)岵〉娘嬍朝煼?,提出“用甘涼生津以抗熱,飲流質(zhì)養(yǎng)料以扶元,如牛奶、飯湯、粥水等……。水果可食橙、梨、櫻桃、西瓜等,白粥加入腐竹或大良牛乳餅熬煮”。
對(duì)于溫?zé)岵〉娘嬍痴{(diào)理,郭老有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn),可歸納為:頻飲水、進(jìn)流質(zhì)、戒葷禁肉、忌油膩腥物等。頻飲水指頻飲多飲暖開水,補(bǔ)充水分,至尿清,口唇潤澤為度。藥汁與開水頻頻間服,日夜不輟以養(yǎng)陰。進(jìn)流質(zhì)指進(jìn)食白粥水、淡鹽水、淡白砂糖水、稀牛奶、番薯糖水、竹蔗水等流質(zhì)。夏日可飲冬瓜水。戒葷禁肉主要針對(duì)處于邪熱壅盛之時(shí)的患兒,認(rèn)為邪熱壅盛患兒當(dāng)堅(jiān)壁清野,不可留寇以糧,應(yīng)戒葷禁肉、面。關(guān)于為何禁肉,《素問·熱論篇》載:“帝曰:病熱當(dāng)何禁之?岐伯曰:病熱少愈,食肉則復(fù),多食則遺,此其禁也”。肉為有情之物,易助氣生熱,熱病之時(shí)再進(jìn)肉類,猶如火上澆油,熱勢更旺。關(guān)于面,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為麥屬火,心之谷也,“心主熱”[5],小麥可補(bǔ)心,為滋養(yǎng)之品,久食南麥,則令人發(fā)熱。故郭老對(duì)發(fā)熱者囑忌食面制品。高熱之際不可食干飯,熱未退盡亦不可過早食飯,否則會(huì)遺熱、增熱、食復(fù)?!毒霸廊珪嬍骋思伞吩疲骸靶掠?,胃氣初醒,尤不可縱食”,縱食則易食復(fù)。熱病初愈之時(shí)邪氣未盡、正氣未復(fù),驟進(jìn)谷食將導(dǎo)致食滯內(nèi)停,郁而化熱,余邪得食熱的資助而復(fù)熾,導(dǎo)致熱病遷延。一切麥片、桂花粉、西米露涼粉、通心粉、面包、餅干等燥滯食品,皆屬禁忌。忌油膩腥物是指少吃肥甘厚膩之品,如雞、鴨、鵝、牛、羊肉、油煎炸食品、乳制品(奶、酥油、酸奶)等,腥物包括魚、蝦、蟹等。油膩腥物均可妨礙脾胃之運(yùn)化功能,助熱生痰,故為熱病所不宜。
郭老的飲食調(diào)理方法至今仍可有效指導(dǎo)臨床,如高熱時(shí)忌食肥膩之肉類,咳嗽時(shí)勿進(jìn)魚腥之品及甜食,病后初愈不能恣意進(jìn)食,飲食量應(yīng)從少到多等。
以下分享筆者傳承并運(yùn)用郭老經(jīng)驗(yàn)治療患兒發(fā)熱、便秘、虛汗的驗(yàn)案。
5.1 發(fā)熱病案 患兒鐘某,女,2歲,2015年6月5 日就診?;純喊l(fā)熱2 d,體溫38.5 ℃~39 ℃,流涕,咳嗽,有痰,納差,大便干結(jié)。查體:咽充血(++),雙側(cè)扁桃體腫大(Ⅱ°),雙肺呼吸音清,未聞啰音,心臟查體無異常,舌紅苔薄白,指紋紫在風(fēng)關(guān)。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染;中醫(yī)診斷:風(fēng)熱乳蛾(證屬風(fēng)熱上犯)。治宜疏風(fēng)清熱,止咳化痰。處方:紫蘇梗3 g,生谷芽9 g,南豆花5 g,甘草3 g,杭菊花5 g,荊芥穗3 g(后下),葛花5 g,綿茵陳9 g,苦杏仁5 g,葦莖9 g,白薇3 g。共3 劑,每日1 劑,水煎,早晚分服。
2015年6月8日二診:患兒家長代訴,患兒服藥1 劑后熱減,2 劑后熱退盡,仍咳嗽,有痰,流涕減,納稍增,大便已解。處方:桑白皮6 g,地骨皮3 g,小環(huán)釵(細(xì)莖石斛)3 g,魚腥草6 g,北杏仁6 g,紫菀6 g ,款冬花6 g,浙貝母6 g,谷芽6 g,甘草3 g。共3 劑,每日1 劑,煎服法同前?;純悍?劑而愈。
按:小兒腠理疏,肌膚薄,易感邪為患,邪正相爭則發(fā)熱,風(fēng)熱上壅咽喉則咽紅,風(fēng)邪上受,首先犯肺,肺失宣肅,氣逆而咳。治療時(shí)采用郭老的感冒方疏風(fēng)散邪,清熱利濕。方中以南豆花、杭菊花、葛花以疏風(fēng)清熱,荊芥穗疏風(fēng)散邪,退熱,白薇清熱透邪,葦莖甘寒輕浮,善清肺熱,紫蘇梗疏風(fēng)行氣和中,綿茵陳、生谷芽利濕消滯。藥證相符,故能迅速退熱奏效?;純簾釀萃吮M后再以瀉白散清瀉肺熱,止咳化痰。
5. 2 便秘病案 患兒梁某,男,4 歲,2008 年3 月2 日就診?;純捍蟊愀山Y(jié)近1 年。近1 年內(nèi)患兒出現(xiàn)大便干結(jié),每2~3 d 1次,甚至7d 1次,腹脹,無惡心嘔吐,無發(fā)熱,無咳嗽流涕,胃納差,眠欠佳。舌淡紅苔白厚,脈滑。查腹平片未見明顯異常。西醫(yī)診斷:便秘;中醫(yī)診斷:便秘(證屬脾虛便秘)。治以健脾祛濕,潤腸通便為原則。處方:茯苓10 g,白術(shù)6 g,蓮子10 g, 谷芽、麥芽各10 g,萊菔子10 g,玄參10 g, 冬瓜仁10 g, 山楂10 g, 火麻仁6 g, 甘草3 g。共3 劑,每日1劑,水煎,早晚分服。
2008年3月8日二診:患兒服藥后每日可解大便,成形,但停藥后3 d未解大便。藥已奏效,守方繼服4劑。
2008 年3 月12 日三診:患兒可按時(shí)解大便,守方再服3劑以鞏固療效。
按:脾虛便秘多見于脾胃虛弱而運(yùn)化不健之小兒,或繼發(fā)于積滯、嘔吐之后。中氣受傷,脾氣不能升清,胃失降濁,傳化失職,導(dǎo)致便秘。治療宜健脾調(diào)中,方中茯苓、白術(shù)、蓮子補(bǔ)氣健脾袪濕,治病先治本,谷芽、麥芽、萊菔子、山楂健脾和胃,玄參、冬瓜仁乃滑利之品,可促進(jìn)排便,火麻仁潤腸通便力佳,且能滋養(yǎng)補(bǔ)虛,諸藥合用,起健脾調(diào)中通便之效。此病例的治療遵循郭老“小兒多風(fēng)驚食滯與脾虛,慢投硝黃之峻,但下冬瓜仁、南杏”之論,故而奏效。
5.3 虛汗證病案 患兒唐某,男,5 歲,1999 年4 月7 日就診?;純憾嗪?、納差1 周。1 周前曾因“急性上呼吸道感染”而服用羥氨芐青霉素及清熱解毒之中藥3 d,病愈后晝夜汗出不止,納差,疲乏,煩躁,夜睡不寧,曾自服浮小麥煎劑未愈而求治。觀其面色萎黃,目青,舌淡紅苔白厚,脈沉滑。 中醫(yī)診斷:小兒虛汗證(證屬脾虛濕困)。治以健脾助運(yùn),斂陰止汗為原則。處方:茯苓、防風(fēng)、浮小麥、糯稻根須、白芍、山楂、澤瀉、知母各10 g,燈芯草3 扎,白術(shù)6 g。共3 劑,每日1 劑,水煎,早晚分服。患兒服藥3 劑后汗止,諸證消失而告愈。
按:素體虛弱、久病、抗菌素治療(尤其是青霉素類藥物)或飲食不節(jié)、勞倦等,均可致脾胃虛弱。脾虛易致氣不攝津,津液外泄。脾胃為氣血生化之源,脾虛氣血之源匱乏,肺臟失于滋養(yǎng),而肺主皮毛,司腠理開闔,肺氣受損則表衛(wèi)不固,則致汗出。因此,增強(qiáng)脾胃功能,助其飲食受納與運(yùn)化,益其生化之源,資生一身,全身健壯,則虛汗之證自愈。方中茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn),培土生金為主藥,輔以防風(fēng)祛散風(fēng)邪,白芍微酸微寒,斂陰止汗,糯稻根、浮小麥以止虛汗,山楂助茯苓、白術(shù)健脾胃,甘草調(diào)和諸藥,與白芍、山楂相合,有酸甘化陰之功,以防汗出過多而陰血耗傷之變。知母、燈芯草、澤瀉清余熱,利水濕。全方共奏健運(yùn)脾胃,斂陰止汗之功效。本病例的治療遵循郭老“溫?zé)岵『?,注重健脾胃養(yǎng)陰津”之觀點(diǎn),故而取效。
郭梅峰老師治學(xué)勤懇刻苦,對(duì)技術(shù)精益求精。郭老認(rèn)為“無陰陽即無中醫(yī)”。提出診病需分陰陽,用藥亦分陰陽,處方用藥一絲不茍,以見效為原則,反對(duì)濫施攻伐,力主保養(yǎng)真元,其用藥有“輕、甘、效”的特點(diǎn)。郭老德藝雙馨,堪稱為一代名醫(yī),其診治小兒疾患的學(xué)術(shù)思想仍可為現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床提供指導(dǎo)與參考。