周笑塵， 廖永州

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

兒童大便失禁是指4周歲以后仍存在糞便排泄方式異常的功能性消化道疾病，表現(xiàn)為無(wú)器質(zhì)性疾病情況下的不受意識(shí)控制的排便[1]。大便失禁可歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“泄瀉”或不典型“便秘”（類似于熱結(jié)旁流）等范疇。中醫(yī)學(xué)中的“通因通用”源自《素問(wèn)·至真要大論》：“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。其始則同，其終則異。可使破積，可使?jié)?jiān)，可使氣和，可使必已?！薄巴ㄒ蛲ㄓ谩狈ㄊ侵赣猛ɡ剿幓蛲ɡπУ拇胧﹣?lái)治療通泄癥狀的治法，常用于治療熱結(jié)旁流、崩漏、尿頻等疾病?！巴ㄒ蛲ㄓ谩狈蓺w屬中醫(yī)治法中的“下法”。“下法”是指運(yùn)用瀉下藥物通泄大便，攻逐熱結(jié)、積水的一種治療方法。對(duì)于有內(nèi)結(jié)病機(jī)的大便失禁，若為實(shí)證，通常采用下法治療。但對(duì)于虛實(shí)夾雜的大便失禁者，如脾氣虛弱證而伴有內(nèi)結(jié)的大便失禁患兒，臨床醫(yī)生多顧慮患兒脾氣虛弱，不用下法，唯恐使用下法會(huì)損傷患兒之正氣，以至于藥物效力不足，難奏全功。而臨床實(shí)踐表明，對(duì)于此類有內(nèi)結(jié)病機(jī)的患兒，均為“通因通用”治法的適用范圍；雖有虛證，但只要治療過(guò)程中攻補(bǔ)兼施，思慮周全，亦可以“下法”治療，且療效顯著。以下結(jié)合臨床病案試論之。

1 兒童大便失禁的病因病機(jī)

兒童大便失禁可因?qū)嵶C內(nèi)結(jié)所致；又因小兒脾常不足，大便失禁患兒?？杀憩F(xiàn)為虛實(shí)夾雜的病機(jī)。

1.1 實(shí)證內(nèi)結(jié)

實(shí)證內(nèi)結(jié)的大便失禁多由熱邪導(dǎo)致。小兒為純陽(yáng)之體，感受外邪易化熱。熱邪耗液傷津，導(dǎo)致腸道津液不足，大便變干變硬，內(nèi)結(jié)于腸中，阻礙正常的水液運(yùn)行，使得腸中水液只能從燥屎旁流下[2]。由于實(shí)證的內(nèi)結(jié)證型最為典型，故有專門(mén)的名稱，即“熱結(jié)旁流”[3]，這個(gè)詞很好地概括了實(shí)證內(nèi)結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)。對(duì)于此類以內(nèi)結(jié)為關(guān)鍵病機(jī)的大便失禁，不管其“結(jié)”的原因何在，其最終的結(jié)果都是糞便壅滯大腸，津液從旁而下，故出現(xiàn)大便失禁的情況。燥邪對(duì)津液的損傷更為明顯，且燥易傷肺，肺與大腸相表里，可影響大腸傳導(dǎo)功能，加重內(nèi)結(jié)。此外，寒性凝滯，寒邪也可導(dǎo)致糞便內(nèi)結(jié)。小兒脾常不足，喂養(yǎng)不當(dāng)也易導(dǎo)致積滯。

1.2 虛實(shí)夾雜

脾氣虛弱是小兒大便失禁的常見(jiàn)病因。小兒脾常不足，一旦父母喂養(yǎng)失當(dāng)則易致脾氣虛弱。脾氣虛弱證患兒中單純的虛證并不多見(jiàn)，常表現(xiàn)為脾氣虛弱的基礎(chǔ)上伴有內(nèi)結(jié)，以虛實(shí)夾雜為病機(jī)特點(diǎn)?；純浩馓撊?，一則導(dǎo)致氣的固攝功能不足，大腸虛滑而出現(xiàn)大便失禁；二則導(dǎo)致氣的推動(dòng)功能不足，無(wú)力推動(dòng)糞便，大腸傳導(dǎo)糟粕功能異常，致大便不通，內(nèi)結(jié)腸中，阻礙正常水液運(yùn)行，導(dǎo)致大便失禁。腸中內(nèi)結(jié)又會(huì)阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致患兒腹脹，影響患兒的食欲。脾之生化氣血有賴于水谷精微的轉(zhuǎn)化，患兒飲食欠佳，則氣血生化無(wú)源，脾氣難以充盛。如此惡性循環(huán)，則患兒脾胃功能難以自行恢復(fù)。脾氣虛弱伴有的內(nèi)結(jié)最開(kāi)始可能并不明顯，但如果腸內(nèi)的內(nèi)結(jié)長(zhǎng)期未排出，腸道逐漸吸收其中的水分，糞塊逐漸變硬，患兒會(huì)出現(xiàn)排便困難，甚至排便疼痛，由此產(chǎn)生恐懼心理，拒絕主動(dòng)排便。內(nèi)結(jié)也可能郁而化熱，發(fā)展為熱結(jié)，使得病情加重。

2 基于“通因通用”辨治兒童大便失禁

2.1 實(shí)證內(nèi)結(jié)者宜通腑瀉濁

明代吳又可在其《溫疫論》中提出：“熱結(jié)傍流者，以胃家實(shí)，內(nèi)熱壅閉，先大便閉結(jié)，續(xù)得下利，純臭水，全然無(wú)糞，日三四度，或十余度，宜大承氣湯，得結(jié)糞而利止”[4]。該論述指出了此類大便失禁的關(guān)鍵就是通過(guò)下法祛除內(nèi)結(jié)，“宜大承氣湯”。故治療實(shí)證內(nèi)結(jié)的大便失禁患兒需通因通用，以通腑瀉濁為總則，祛其結(jié)者，方可止利。臨證用藥時(shí)需根據(jù)其寒熱虛實(shí)進(jìn)行辨證加減，熱結(jié)者佐以清瀉邪熱，燥結(jié)者佐以增液潤(rùn)腸，寒凝者佐以溫陽(yáng)散寒，食積者則佐以導(dǎo)滯消積。切勿一見(jiàn)利者，不分虛實(shí)，一味使用固澀補(bǔ)益之品，以免閉門(mén)留寇，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。雖為實(shí)證，然因小兒易虛易實(shí)的生理特點(diǎn)，臨床攻伐不能太過(guò)，應(yīng)中病即止，以免耗傷正氣。

2.2 虛實(shí)夾雜者宜健脾補(bǔ)氣合通腑瀉濁

脾氣虛弱伴有內(nèi)結(jié)的患兒，相較于實(shí)證內(nèi)結(jié)，易忽視兒童大便失禁之“內(nèi)結(jié)”病機(jī)。虛實(shí)夾雜患兒內(nèi)結(jié)表現(xiàn)可能不明顯，故容易漏診，臨床上需注意辨別。脾氣虛弱伴有內(nèi)結(jié)的患兒可能出現(xiàn)便秘，但多無(wú)明顯的腹痛腹脹；雖有脾虛表現(xiàn)，大便失禁排出的多是糞水，量不多。臨證需結(jié)合腹部查體觸診有無(wú)結(jié)節(jié)以及腹部平片是否有糞便淤積等加以鑒別。

治療時(shí)需攻補(bǔ)兼施，不可單純健脾補(bǔ)氣，需要配合下法進(jìn)行治療。因下法易傷正氣，臨床醫(yī)生對(duì)于脾氣虛弱證患兒是否采用下法多有所顧慮。但有內(nèi)結(jié)的患兒不可為求穩(wěn)妥而純用健脾補(bǔ)氣之劑。單純健脾補(bǔ)氣，塞因塞用，使脾氣恢復(fù)推動(dòng)功能，自行把內(nèi)結(jié)排出，看似穩(wěn)妥，實(shí)有隱患。一則因單純健脾補(bǔ)氣功效較慢，糞塊停留腸道時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分充分吸收，變干變硬，客觀上更難排出。而大便過(guò)硬會(huì)使患兒排便疼痛，主觀上更加不愿排便。二則因補(bǔ)氣藥藥性多甘溫，補(bǔ)益可能導(dǎo)致內(nèi)結(jié)化熱形成熱結(jié)。故此時(shí)更需瀉下通便，清除熱結(jié)。三則縱然服下健脾補(bǔ)氣之藥，但因糞便內(nèi)結(jié)于腸中，可致腹脹影響患兒食欲，飲食減少，生化無(wú)源。內(nèi)結(jié)阻礙氣機(jī)，影響對(duì)食物中水谷精氣的吸收，內(nèi)結(jié)不除也會(huì)影響藥效。四則因只使用補(bǔ)氣藥有引發(fā)氣滯的可能。故治療脾氣虛弱伴有內(nèi)結(jié)的大便失禁患兒，需采用健脾補(bǔ)氣之劑配合攻下藥，攻補(bǔ)兼施以使補(bǔ)而不滯，藥效更佳。攻下藥易傷正氣和脾胃，配合補(bǔ)氣藥使用，固護(hù)脾氣，祛邪而不傷正。因此治療上宜攻補(bǔ)兼施，通因通用，祛邪與扶正并存，也可急則治其標(biāo)，然后固其本。治療以健脾補(bǔ)氣、通腑瀉濁為法，方以四君子湯合小承氣湯加減。因此類患兒本身脾氣虛弱，攻下不可太過(guò)，需更為小心。用藥時(shí)要按照患兒的實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇藥物、用量，不可為了快速起效，用藥過(guò)猛。用藥過(guò)程中需密切觀察患兒的病情變化，中病即止，保護(hù)患兒正氣。內(nèi)結(jié)祛除后以補(bǔ)氣為主，使患兒脾氣逐漸恢復(fù)。

3 病案舉例

3.1 病案1

患兒楊某，男，6 歲，因“大便失禁20 余天”于2017 年12 月7 日入院（住院號(hào)：492294）。家長(zhǎng)代訴：患兒自2017年11月18日開(kāi)始不自主有糞水排出，污染內(nèi)褲，量不多，經(jīng)家長(zhǎng)聞及臭味后才發(fā)現(xiàn)，每天1～2 次，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予調(diào)節(jié)胃腸功能、止瀉等處理后，未見(jiàn)改善。發(fā)病以來(lái)患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，納可，夜間遺尿。追問(wèn)病史：患兒自發(fā)病以來(lái)無(wú)正常排便，平素大便干，氣味臭穢，難以排出，2 ～ 3 d 大便1 次，每次如廁超過(guò)20 min，需家長(zhǎng)呼喊方出來(lái)。查體：左側(cè)腹部可觸及塊狀物，全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，腸鳴音正常；心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。舌淡，苔白厚，脈緩。腹部平片結(jié)果提示：腹部可見(jiàn)腸氣和內(nèi)容物分布；大便檢查、大便培養(yǎng)未見(jiàn)異常；甲狀腺功能等檢查正常。西醫(yī)診斷：大便失禁；中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證屬脾氣虧虛，燥屎內(nèi)結(jié)。西藥予口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒調(diào)節(jié)腸道菌群，蒙脫石散保護(hù)腸黏膜。中藥治療以“健脾益氣，通腑瀉濁”為法。方用四君子湯合小承氣湯加減。具體方藥如下：太子參15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，甘草片5 g，麩炒枳殼10 g，姜厚樸10 g，大黃6 g（后下），連翹15 g，萊菔子10 g，凈山楂10 g，蒸陳皮5 g，法半夏10 g。共2 劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。服用第一劑藥后，患兒排出大量糞便，未再出現(xiàn)大便失禁的情況，住院期間續(xù)服該方3劑，患兒出院。出院后以四君子湯為主方加味，繼續(xù)服用10 余劑。同時(shí)囑咐家長(zhǎng)注意教育患兒堅(jiān)持定時(shí)排便。后期隨訪患兒家長(zhǎng)，訴患兒大便每日1次，大便稍干，如廁時(shí)間明顯縮短。

按：結(jié)合患兒癥狀、體征以及舌象與脈象，考慮患兒因脾氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，腸腔大便蓄積，糞水從旁流出而出現(xiàn)大便失禁。故需在通腑祛結(jié)時(shí)，佐以健脾益氣。中醫(yī)治療需攻補(bǔ)兼施，以通腑瀉濁、健脾益氣為法，以四君子湯合小承氣湯加減，方中太子參健脾益氣，蒼術(shù)燥濕健脾，茯苓健脾滲濕，甘草既可益氣和中，又可調(diào)和諸藥，大黃瀉下通腸，姜厚樸行氣除滿，麩炒枳殼理氣寬中，萊菔子消食導(dǎo)滯，凈山楂健胃消食，蒸陳皮燥濕健脾，法半夏燥濕散結(jié)，連翹散結(jié)消積。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏健脾益氣、通腑瀉濁之功。服藥2劑后患兒大便已下，旁流已除，治療改為健脾益氣為主，以固其本，并結(jié)合健康教育，因而取效。

3.2 病案2

患兒吳某，男，5 歲，因“大便失禁2 個(gè)月余”于2017 年12 月15 日入院（住院號(hào)：493111）。家長(zhǎng)代訴：患兒于2個(gè)月前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日4～5次，呈黃綠色、米糊狀，其親屬訴患兒解便時(shí)無(wú)知覺(jué)，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛，無(wú)嘔吐，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院門(mén)診就診，家屬訴予腸道益生菌口服后大便曾有改善（表現(xiàn)為全天未解大便），此后癥狀反復(fù)，2017 年11 月7 日于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診，予蒙脫石散口服后大便情況改善同前，后癥狀亦反復(fù)。為求進(jìn)一步診治，于2017年12月15日由門(mén)診以“大便失禁查因”收入院。入院癥見(jiàn)：患兒神清，精神可，當(dāng)日大便4～5 次，每次量不多，呈黃綠色、米糊狀，未夾雜黏液膿血，解便時(shí)無(wú)知覺(jué)、不能自控，偶訴腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽，納差，口渴，眠尚可，小便調(diào)。查體：全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，腸鳴音正常；心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。舌淡紅，苔厚膩，脈沉細(xì)。腹部平片結(jié)果提示：結(jié)腸糞便淤積；大便檢查、大便培養(yǎng)未見(jiàn)異常；甲狀腺功能等檢查正常。西醫(yī)診斷：大便失禁；中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證屬脾虛食積。未予西藥治療。中藥治療以通腑瀉濁、導(dǎo)滯消積為法。方以枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。具體方藥如下：麩炒枳實(shí)10 g，大黃5 g（后下），黃芩片8 g，黃連片4 g，連翹8 g，茯苓12 g，凈山楂15 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，姜厚樸10 g，砂仁5 g，甜葉菊1 g。共2 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服?；純悍幒?，排出大量糞便，食積已消，患兒舌淡，苔白厚，考慮脾虛運(yùn)化失司，故改以“運(yùn)脾和胃，消食化滯”為法。方用保和丸加減。具體方藥如下：南山楂6 g，萊菔子6 g，連翹8 g，蒸陳皮6 g，茯苓10 g，法半夏6 g，木香6 g（后下），葛根10 g，廣藿香10 g，姜厚樸8 g，建曲6 g，布渣葉8 g，甜葉菊1 g。共2 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。停藥后隨訪，患兒無(wú)復(fù)發(fā)。

按：該患兒病程較久，病情反復(fù)難愈，虛實(shí)夾雜，但刻下癥見(jiàn)大便次數(shù)增多，呈黃綠色、米糊狀，當(dāng)先通腑瀉濁，導(dǎo)滯消積，以治其標(biāo)。方中大黃瀉下通腸，麩炒枳實(shí)破氣消積，姜厚樸行氣除滿，黃芩、黃連清熱燥濕，澤瀉、茯苓甘淡滲濕，白術(shù)健脾燥濕，凈山楂健胃消食，砂仁化濕開(kāi)胃，連翹散結(jié)消積，甜葉菊矯味。諸藥合用，使積去滯消，濕化熱清，則諸癥自除，效如桴鼓。2 劑藥后食積已消，其標(biāo)已除，當(dāng)固其本，方用保和丸加減，以運(yùn)脾和胃，消食化滯。

4 小結(jié)

多種原因均可導(dǎo)致大便失禁。臨床治療兒童大便失禁需詳問(wèn)病史，辨證論治，不可見(jiàn)利則止。結(jié)合臨床具體情況，合理運(yùn)用“通因通用”之法，往往能效如桴鼓。治療時(shí)不可一味攻下，避免損傷患兒正氣，做到中病即止，下而不損。大便已下，利已止時(shí)，加以扶正，方可痊愈。