孟超，何盈盈，張秀秀，葛華平，苗平，李娜，王艷婷

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心 手足顯微外科，天津 300381）

跟骨骨折是一種常見的足部損傷，以青壯年傷者多見，約占全身骨折的2%，其中約70%病例為關(guān)節(jié)內(nèi)型骨折。對于存在骨折斷端移位的關(guān)節(jié)內(nèi)型跟骨骨折，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是主要的治療手段。但由于關(guān)節(jié)內(nèi)型跟骨骨折的復(fù)雜性、跟骨解剖形狀的不規(guī)則性以及足踝部皮膚缺少充足的軟組織保護(hù)，跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良、跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較高[1-3]。2006年10月-2019年2月我科對154例關(guān)節(jié)內(nèi)型跟骨骨折圍手術(shù)期貫徹加快康復(fù)理念，采用針對性、個性化的綜合護(hù)理，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本組共154例，男122例，女32例；年齡22～57歲；平均43.6歲。均為閉合性骨折，致傷原因均為垂直暴力所致。Sanders分型：Ⅱ型76例，Ⅲ型68例，Ⅳ型10例。傷后4～12 d接受手術(shù)治療，平均6.8 d，采用跟骨外側(cè)擴(kuò)大切口102例，跟骨外側(cè)微創(chuàng)切口52例。有98例患者接受植骨治療，其中自體髂骨移植26例，同種異體骨移植72例。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

跟骨富含松質(zhì)骨，骨折斷端出血常較多，又由于足踝部缺少軟組織的保護(hù)，所以傷后足踝部常出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰。術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)是控制足踝部腫脹，加強(qiáng)軟組織保護(hù)，促進(jìn)腫脹消退，縮短等待手術(shù)時間，消除術(shù)后康復(fù)的不利因素。具體措施如下：⑴傷足軟組織評估及護(hù)理：患者入院后責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生同時查房，了解跟骨骨折移位情況、跟骨CT Sanders分型，評估患者足踝部軟組織損傷及腫脹情況。對于傷后急診入院的患者常規(guī)給予抬高傷肢、足踝部持續(xù)冰敷24 h，控制骨折斷端出血，同時應(yīng)用靜脈泵，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，靜脈滴注甘露醇或七葉皂甙鈉行消腫治療。對于傷足嚴(yán)重腫脹的患者，需動態(tài)觀察傷足末梢血運(yùn)變化，謹(jǐn)防患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；對于出現(xiàn)張力性水皰的患者，需在無菌原則保護(hù)下進(jìn)行水皰抽吸，并用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。半導(dǎo)體激光治療儀有抗炎、消腫、改善局部血供的作用，患者入院后常規(guī)應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療儀照射傷足，每次30 min，每日2次，以促進(jìn)水皰吸收及痂皮愈合，縮短患者等待手術(shù)時間；⑵健康宣教：香煙中含有尼古丁，可引起小血管痙攣，導(dǎo)致血管栓塞[4-5]，術(shù)后切口皮緣壞死，影響骨折愈合，所以圍手術(shù)期禁煙非常重要，需嚴(yán)格宣教。跟骨骨折是下肢手術(shù)，圍手術(shù)期需要一定時間臥床，所以預(yù)防下肢深靜脈血栓是日常護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者普及下肢深靜脈形成的原因、嚴(yán)重后果以及自我預(yù)防方法；⑶心理護(hù)理：患者受傷入院后對手術(shù)治療有恐懼心理，目前網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，患者在互聯(lián)網(wǎng)上能很方便查詢到關(guān)于跟骨骨折一些嚴(yán)重并發(fā)癥病例，導(dǎo)致患者對骨折愈后產(chǎn)生焦慮情緒。針對患者這些不良心理活動，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者學(xué)歷、生活經(jīng)歷以及家庭情況，找一個輕松話題切入，以拉家常的交流方式跟患者溝通，逐步取得患者信任后，由淺入深為患者普及跟骨骨折目前的主流治療手段、骨折并發(fā)癥的預(yù)防以及術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練方法等知識；同時將我科治療此類骨折的經(jīng)驗(yàn)及治療手段、成功病例以圖片或視頻的形式跟患者分享，消除患者不良心理活動。

2.2 術(shù)后護(hù)理

⑴術(shù)后一般護(hù)理：患者術(shù)后返回病房，常規(guī)將患肢放置在布朗架上，為避免跟骨結(jié)節(jié)處皮膚長時間受壓，形成壓瘡，在跟骨結(jié)節(jié)處墊水膠體敷料以保護(hù)跟骨結(jié)節(jié)處皮膚。引流管的放置保持在切口內(nèi)較低位置，并保持切口引流通暢，記錄24 h引流量，方便醫(yī)生查詢，當(dāng)24 h引流量少于50 mL時方可拔除引流管；⑵術(shù)后切口觀察及護(hù)理：患者術(shù)后返回病房時，責(zé)任護(hù)士需與管床醫(yī)生進(jìn)行床旁交班，了解手術(shù)切口部位、類型，引流管放置位置、是否進(jìn)行植骨、植骨材料來源等內(nèi)容。并根據(jù)上述內(nèi)容制定詳實(shí)的個性化術(shù)后護(hù)理計(jì)劃和監(jiān)測項(xiàng)目。術(shù)后早期需動態(tài)觀察手術(shù)切口皮緣血運(yùn)變化、腫脹程度、切口滲液情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口皮緣出現(xiàn)顏色改變、腫脹加重以及異常滲出時，及時報告管床醫(yī)生，盡早采取措施，避免出現(xiàn)切口皮緣壞死、創(chuàng)面感染等不良事件發(fā)生；⑶術(shù)后疼痛管理：跟骨骨折術(shù)后早期常伴有劇烈疼痛，疼痛刺激可使機(jī)體釋放許多損傷因子，使小血管強(qiáng)烈收縮，影響切口邊緣皮膚血運(yùn)，同時也可以加重焦慮、抑郁等不良情緒。遵循個性化原則，通過不同途徑給藥方式、不同類型藥物組合，采用多模式及超前鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛，可增強(qiáng)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時可減少單一應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)[6-8]；⑷飲食護(hù)理：術(shù)后早期患者需臥床，由于胃腸蠕動減慢，此期需多進(jìn)食一些高維生素、低脂肪、易消化、富含粗纖維的食物。術(shù)后中、晚期隨著活動量的增加，則需多攝入一些高蛋白、高熱量、高鈣類食物以利于骨折的愈合。

2.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后1～2 d，囑患者在病床上行主動足趾伸屈活動以及腓腸肌、股四頭肌收縮訓(xùn)練。拔除切口引流管后指導(dǎo)患者在病床上模擬騎單車運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動。術(shù)后7～10 d患足腫脹消退，切口初步愈合后，囑患者床旁進(jìn)行踢腿活動，50次/組，4組/d。術(shù)后6～8周行X線片檢查，了解骨折斷端對位及愈合情況后，行患足內(nèi)、外翻功能訓(xùn)練，避免出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)僵硬。訓(xùn)練方法是主、被動活動相結(jié)合，我們設(shè)計(jì)了一個簡易的器材，將兩塊光滑的木板釘成倒V形，頂角為45°左右，將患足放置在木板兩邊，訓(xùn)練患足的內(nèi)外翻功能。術(shù)后12～14周骨折愈合后鼓勵患者棄拐逐步負(fù)重行走，注意開始行走時應(yīng)穿鞋底較厚、稍硬的鞋子在平路上行走，待患足逐步愈合后才可進(jìn)行日常負(fù)重勞動。

3 結(jié)果

本組154例中140例切口一期愈合，14例出現(xiàn)切口愈合不良。其中9例切口出現(xiàn)皮緣紅腫、滲液，經(jīng)加強(qiáng)切口清潔換藥、預(yù)防切口感染等處理，切口順利愈合。3例同種異體骨移植術(shù)后出現(xiàn)切口持續(xù)滲液，行拆除切口部分縫線引流，加強(qiáng)創(chuàng)面清潔換藥處理效果不佳，改行創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引后切口愈合。2例出現(xiàn)切口皮緣部分壞死，經(jīng)創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)，取出鋼板、更換為克氏針固定，局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后創(chuàng)面愈合。值得注意的是140例切口中有6例外側(cè)擴(kuò)大切口拐角處皮緣出現(xiàn)暗紫現(xiàn)象，經(jīng)拆除切口部分縫線減張、水膠體敷料覆蓋、高壓氧治療后皮緣血供障礙解除，順利愈合。經(jīng)過18～30個月隨訪，本組154例患者踝關(guān)節(jié)及足趾伸屈功能均恢復(fù)正常。距下關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻活動范圍均有不同程度障礙，內(nèi)翻活動度為5°～26°，外翻活動度為6°～27°，但均能滿足日常生活勞動要求。

4 討論

跟骨是構(gòu)成足內(nèi)側(cè)彈性縱弓及外側(cè)支持縱弓重要結(jié)構(gòu)，對足部負(fù)重行走和吸收震蕩的功能有重要作用，同時跟骨形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是一個六面體，有四個關(guān)節(jié)面，治療較為復(fù)雜，跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥有較高發(fā)生率。通過對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)型骨折患者采用個性化、?？苹木C合護(hù)理，術(shù)前注重傷足皮膚軟組織情況評估，控制骨折斷端出血，多種促進(jìn)軟組織腫脹消退方法聯(lián)合應(yīng)用，縮短患者等待手術(shù)時間。術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)切口部位、類型，引流管放置位置、是否進(jìn)行植骨、植骨材料來源等內(nèi)容，制定個性化的護(hù)理計(jì)劃和監(jiān)測項(xiàng)目。動態(tài)觀察切口情況變化，警惕同種異體骨移植術(shù)后排斥反應(yīng)[9-10]，對于切口出現(xiàn)異常變化的病例盡早給予干預(yù)，減少切口感染、皮緣壞死的發(fā)生率。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)術(shù)后病程的進(jìn)展分步進(jìn)行，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練目的是避免下肢深靜脈血栓形成，防止下肢肌肉萎縮，促進(jìn)傷足腫脹消退。術(shù)后中、晚期則以避免足踝部關(guān)節(jié)僵直，恢復(fù)傷足負(fù)重行走功能為主要目的。

總之，對于關(guān)節(jié)內(nèi)型跟骨骨折患者圍手術(shù)期采用個性化、系統(tǒng)化、?？苹C合護(hù)理，可減少骨折術(shù)后不良事件發(fā)生率，改善傷足愈合質(zhì)量，提高患者骨折術(shù)后滿意度。