王禮寧，許蕙，馮秉華，王維俊，王宇

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024；2.手六科；3.武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院 衛(wèi)生防疫科，遼寧 沈陽(yáng) 110034）

金黃色葡萄球菌是一種分布廣泛的重要病原菌，隸屬于葡萄球菌屬，有“嗜肉菌”的別稱，可引起許多嚴(yán)重感染。根據(jù)耐藥性的不同，可以分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）。

由于手足部位的菌群分布和定植不同于其他部位，因此了解和監(jiān)測(cè)手外科患者傷口和膿腫感染創(chuàng)面的病原菌耐藥性，可以為手外科抗感染治療提供依據(jù)。我們?cè)趯?duì)2020年手外科傷口及膿液分離細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌在全部細(xì)菌中位居第一位，與近年來(lái)全國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果有所不同[1-4]，因此本文特對(duì)該菌進(jìn)行分析，以了解其目前在手外科中的耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

對(duì)2020年我院六個(gè)手外科患者傷口及膿液標(biāo)本來(lái)源分離的菌株進(jìn)行分析，剔除重復(fù)菌株。

1.2 菌株鑒定

將采集的標(biāo)本接種于血平板，置于35℃培養(yǎng)箱孵育18～24 h，挑選光滑奶酪狀、不透明、無(wú)色素或奶油色、黃色、β溶血的可疑菌落，進(jìn)行革蘭染色、觸酶試驗(yàn)、凝固酶試驗(yàn)初篩，采用Vitek 2 Compact全自動(dòng)化鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn)及分析方法

采用紙片擴(kuò)散法、儀器MIC法，依據(jù)2019年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213，鉛黃腸球菌ATCC 700327，糞腸球菌ATCC 29212。

1.5 MRSA的判斷

紙片擴(kuò)散法：頭孢西丁的抑菌圈直徑≤21 mm，判斷為MRSA。

儀器MIC法：頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽(yáng)性或苯唑西林MIC≥4μg/L，儀器自動(dòng)判斷為MRSA。

2 結(jié)果

2.1 2020年手外科傷口和膿液分離細(xì)菌及菌種分布

2020年我院六個(gè)手外科共分離傷口及膿液來(lái)源細(xì)菌811株，其中金黃色葡萄球菌143株（17.6%）為第一位（圖1-3）。其次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌等（表1）。

表1 2020年手外科傷口和膿液分離細(xì)菌及菌種分布

圖1 手傷口

圖2 金黃色葡萄球菌菌落形態(tài)

圖3 金黃色葡萄球菌鏡下形態(tài)

2.2 MRSA檢出情況

143株金黃色葡萄球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）18株，檢出率為12.6%。

2.3 藥敏結(jié)果

分別對(duì)143株金黃色葡萄球菌按MRSA和MSSA進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥株。MRSA對(duì)青霉素的耐藥率高于MSSA，而對(duì)紅霉素、克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率均低于MSSA（表 2）。

表2 143株金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果

3 討論

金黃色葡萄球菌是人類化膿性感染中最常見的病原菌，在自然界中無(wú)處不在，當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，可以從破損的皮膚和黏膜侵入人體，引起局部化膿感染，也可引起敗血癥、膿毒癥等全身感染。

通過(guò)對(duì)我院2020年手外科傷口及膿液來(lái)源的811株細(xì)菌進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌（143株，17.6%）位居第一位，其次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌等，與近年來(lái)全國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果有所不同[1-4]，這可能與標(biāo)本采集部位不同有關(guān)，同為傷口及膿液，我們的標(biāo)本來(lái)自于手足，而耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的膿液標(biāo)本有一大部分來(lái)自于身體其他部位，這更加說(shuō)明了致病菌與標(biāo)本的采集部位密切相關(guān)。

青霉素是最早應(yīng)用于治療金黃色葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素，它從問(wèn)世開始就有效地控制了金黃色葡萄球菌引起的感染。作用機(jī)理是通過(guò)結(jié)合細(xì)菌胞漿膜上特殊蛋白PBPs（青霉素結(jié)合蛋白），即β-內(nèi)酰胺類藥物的作用靶位，從而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，細(xì)菌失去細(xì)胞壁的滲透屏障，從而失活[5]。

隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素耐藥。1959年耐青霉素酶的半合成青霉素—甲氧西林應(yīng)用于臨床后，曾有效地控制了產(chǎn)酶株的感染。1961年，英國(guó)就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），從此MRSA感染遍布全球。

MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其他所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥。因其致病性強(qiáng)，耐藥程度高，因此成為臨床十分棘手的難題。攜帶mecA基因是MRSA產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一，通過(guò)編碼一種新型的PBP2a，代替PBP參與催化細(xì)胞壁合成，使細(xì)胞壁得以生存，對(duì)β-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生耐藥。除此之外，耐藥的產(chǎn)生可能還與產(chǎn)生修飾酶、膜通透性降低以及主動(dòng)外排泵等機(jī)制有關(guān)[6]。由于該耐藥性的遺傳物質(zhì)能在細(xì)菌之間傳播，從而使耐藥菌株的比例越來(lái)越高，易造成暴發(fā)流行。因此，MRSA及時(shí)準(zhǔn)確地檢出，對(duì)控制耐藥菌株的傳播有很大幫助。

本次研究中，令人欣喜的是雖然金黃色葡萄球菌在手外科感染中數(shù)量上位居第一，但是MRSA的檢出率僅為12.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于近幾年全國(guó)監(jiān)測(cè)網(wǎng)中各數(shù)據(jù)[1-4]?？赡芘c我院在嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防用藥、抗菌藥物分級(jí)、手外科合理用藥等方面采取的措施有關(guān)。

本次研究中，MRSA對(duì)紅霉素、克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率均低于MSSA，與Hu等[7]的研究結(jié)果有出入，可能與MRSA的主要耐藥機(jī)制直接相關(guān)的是β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素相關(guān)性較低，可能與我院標(biāo)本地域性和個(gè)體化有關(guān)。

本次研究中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和替考拉寧耐藥或中介的金黃色葡萄球菌。糖肽類藥物雖然在我國(guó)未有耐藥菌株，但Walters等[8]有報(bào)道，美國(guó)檢出耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌14株，為糖肽類藥物的臨床應(yīng)用和我國(guó)VRSA的預(yù)防控制敲了警鐘。為此，我們建議：依據(jù)美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的循證治療指南》[9]，指導(dǎo)MRSA感染的治療；切實(shí)做到以病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)，合理選擇抗菌藥物，避免和減少耐藥菌株的產(chǎn)生；在治療MSSA感染時(shí)，盡量避免使用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環(huán)素等藥物。

綜上所述，我院手外科患者傷口及膿腫感染創(chuàng)面病原菌金黃色葡萄球目前位居第一位，青霉素、紅霉素、喹諾酮類藥物仍存在一定耐藥性。手外科作為醫(yī)院的特色?？疲鼞?yīng)密切關(guān)注患者傷口及膿液標(biāo)本的細(xì)菌譜和耐藥趨勢(shì)變化，積極送檢合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，達(dá)到遏制或延緩細(xì)菌耐藥的目的。