付建華，陳永祥，臧成五

（建昌縣人民醫(yī)院 骨科，遼寧 葫蘆島 125300）

手部外傷是較為常見的外傷種類，常伴有皮膚及軟組織缺損。在手部皮膚軟組織缺損的治療中，目前仍以自身皮片移植為主要治療手段。可供選擇的供皮區(qū)亦較為廣泛，包括上臂內(nèi)側(cè)區(qū)、下腹部區(qū)、大腿外側(cè)區(qū)等部位。由于供皮區(qū)與受皮區(qū)存在生理性的色澤差異，供區(qū)皮膚質(zhì)地與手部皮膚有著天然差異，植皮愈合過程中會增加受區(qū)瘢痕形成的幾率，隨著大眾對美觀的日益重視，使得修復(fù)術(shù)后的效果與患者的預(yù)期出現(xiàn)顯著差異[1-3]。為此，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，我們在本組病例中采用SIS補(bǔ)片（生產(chǎn)企業(yè)：Cook Biolech incorporated；合格證：國械注進(jìn)20173460344）替代自體皮膚移植治療手部皮膚軟組織缺損，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)對患者的民族、有無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、受傷機(jī)制、有無骨肌腱組織及神經(jīng)血管等重要組織外露等情況綜合判斷，將回族患者，糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病患者，受傷原因?yàn)闊齻?、電灼傷、化學(xué)傷等創(chuàng)面大量滲液、組織出現(xiàn)持續(xù)性壞死患者排除。將無血管神經(jīng)外露、肌腱及骨組織外露面積小于1.0 cm×1.0 cm的軟組織缺損，具有較好耐受及依從性的患者納入臨床研究。2018年6月-2019年6月共收治手部皮膚軟組織損傷患者26例，男16例，女10例；年齡4～57歲，平均41.2歲。受傷側(cè)別；左手9例，右手12例，雙手5例。致傷原因：壓砸傷10例，碾挫傷6例，切割傷4例，交通事故傷6例。損傷程度：全層皮缺損9例，皮膚及淺層軟組織缺損17例，伴肌腱外露 4例。缺損面積：6.7cm×3.2cm～1.8cm×1.1cm，平均4.8 cm×1.9 cm。均為外傷導(dǎo)致手部皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面均存在不同程度污染。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在神經(jīng)阻滯或局部麻醉下進(jìn)行，將患者分為A、B兩組。A組：徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)失活及碾挫較為嚴(yán)重的軟組織，對皮膚缺損創(chuàng)面的邊緣仔細(xì)修剪，包括創(chuàng)緣挫傷皮膚，直至變?yōu)榍鍧崅凇τ谏窠?jīng)血管束裸露部位，如血管連續(xù)性存在無破損及漏血跡象則將神經(jīng)血管束包埋于周圍軟組織中；如神經(jīng)血管束斷裂則向近端解剖結(jié)扎斷裂的血管，利刀切短神經(jīng)斷端，并將神經(jīng)血管斷端包埋于軟組織豐厚處避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。再使用生理鹽水對創(chuàng)面反復(fù)沖洗，對創(chuàng)面內(nèi)出血點(diǎn)采用壓迫止血法止血，盡量避免進(jìn)行電凝燒灼止血，以免造成后期組織壞死、液化。SIS補(bǔ)片的準(zhǔn)備：根據(jù)皮膚缺損面積選擇不同型號SIS補(bǔ)片（尺寸分為；小號2.0 cm×3.0 cm、中號 4.0 cm×7.0 cm、大號 7.0 cm×10.0 cm），將SIS補(bǔ)片修剪成略大于創(chuàng)面形狀的尺寸，放入無菌生理鹽水浸泡1 min，待其完全濕潤后完整覆蓋創(chuàng)面，并使用4/0抗菌微喬縫合固定，如創(chuàng)面較深考慮術(shù)后滲出可能，可使用1.2 mm×38.0 mm TB針頭或11#刀片于SIS補(bǔ)片上扎孔以利液體滲出。為保持軟組織修補(bǔ)片濕潤，使用多層濕紗布覆蓋在補(bǔ)片外層，再使用無菌敷料疏松包扎，并適度加壓保持補(bǔ)片與創(chuàng)面充分貼合避免空腔形成。對不同層次的組織缺損我們使用SIS補(bǔ)片的方式亦不相同，淺層皮膚缺損使用單片SIS補(bǔ)片覆蓋創(chuàng)面；全層皮膚缺損可將SIS補(bǔ)片對折增加厚度再覆蓋創(chuàng)面；皮膚缺損深達(dá)淺筋膜層或肌肉層時可根據(jù)創(chuàng)面深度將SIS補(bǔ)片3次折疊后再覆蓋創(chuàng)面。如為開放性骨折合并部分骨外露時我們選擇急診一期清創(chuàng)，使污染傷口變成清潔傷口后固定骨折斷端，再應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面區(qū)，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況再行SIS補(bǔ)片修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。B組：對創(chuàng)面區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)、止血，缺損區(qū)行自體游離皮片植皮覆蓋創(chuàng)面。兩組患者均在術(shù)后第14天、21天、28天、2個月、4個月分別觀察新生表皮愈合情況。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用支具固定手部于功能位3周?？诜股?～5 d，A組每日給予被動手部功能康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)換藥確認(rèn)創(chuàng)面干燥無滲出后，每隔1周更換傷口敷料一次，術(shù)后4周去除軟組織修補(bǔ)片，觀察軟組織缺損區(qū)的組織生長及表皮再生情況，同時開始恢復(fù)主動手部功能康復(fù)訓(xùn)練。B組在植皮術(shù)后第9天拆除加壓包，查看植皮區(qū)成活情況，術(shù)后2周拆線后逐漸開始進(jìn)行主動手部功能康復(fù)訓(xùn)練。

效果評價：對A、B兩組患者均進(jìn)行4個月隨訪，對創(chuàng)面區(qū)愈合與新生皮膚的外觀進(jìn)行觀察比較，標(biāo)準(zhǔn)包括：再生皮膚的色澤、彈性恢復(fù)、感覺恢復(fù)、瘢痕增生、肌肉外露的治療效果并進(jìn)行綜合評價。效果分為：優(yōu)、良、可、差。其中優(yōu)為創(chuàng)面一期完全愈合，表面無顯著瘢痕增生，感覺恢復(fù)S2級以上；良為創(chuàng)面一期完全愈合，有部分瘢痕出現(xiàn)，感覺恢復(fù)S2級以上；可為創(chuàng)面一期愈合不良，經(jīng)長期換藥后愈合，表面瘢痕明顯，感覺恢復(fù)S2級以下；差為創(chuàng)面一期愈合不良，經(jīng)長期換藥后逐漸愈合，表面瘢痕增生明顯，感覺恢復(fù)S2級以下。創(chuàng)面感覺恢復(fù)以BMRC感覺評定為標(biāo)準(zhǔn)[4]，S2級以上為皮膚保護(hù)性感覺存在，S2級以下為無顯著感覺恢復(fù)。

2 結(jié)果

對比兩種治療方法促進(jìn)皮膚缺損愈合的效果，并記錄術(shù)后第28天、2個月、4個月創(chuàng)面區(qū)愈合情況，評估創(chuàng)面區(qū)愈合后新生皮膚的外觀色澤、彈性恢復(fù)、感覺恢復(fù)、肌肉外露的治療效果。兩組的感覺恢復(fù)效果對比見表1；兩組的綜合治療效果對比見表2。表中可見兩組創(chuàng)面區(qū)完全治愈，外觀接近，皮膚彈性恢復(fù)良好。與B組相比A組具有無縫合瘢痕、不犧牲供區(qū)等優(yōu)點(diǎn)，并且能有效地在骨與肌腱外露區(qū)促進(jìn)皮膚愈合（典型病例1）；B組愈合后有4例瘢痕較為明顯，需后期進(jìn)行再次去瘢痕化治療，并且付出供區(qū)的代價（典型病例2）。

表1 兩組感覺恢復(fù)情況比較（n,%）

表2 兩組治療效果的綜合評價比較（n,%）

典型病例：患者1男，45歲。左手小魚際皮膚軟組織缺損，缺損面積：3.0 cm×2.5 cm，小魚際肌肉外露，徹底清創(chuàng)后采用雙層SIS補(bǔ)片修復(fù)，補(bǔ)片略大于缺損區(qū)。術(shù)后每周換藥一次，術(shù)后4周拆除軟組織補(bǔ)片。觀察缺損創(chuàng)面在SIS補(bǔ)片的修復(fù)下已完全愈合，新生皮膚平整，皮膚質(zhì)地與周圍皮膚相近，僅有少量瘢痕，術(shù)后4個月瘢痕消失，新生皮膚色澤及質(zhì)地與周圍皮膚無明顯差異，感覺功能恢復(fù)（圖1-3）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)中修復(fù)

圖3 術(shù)后3個月外觀

患者2男，11歲。右手皮帶絞傷后手背側(cè)皮膚軟組織缺損伴環(huán)小指中遠(yuǎn)節(jié)缺損。經(jīng)兩周濕敷換藥，肉芽組織爬滿缺損區(qū)后行腹部游離皮片覆蓋術(shù)。術(shù)后9 d拆除加壓包，植皮全部成活，隨訪6個月觀察植皮區(qū)無顯著色素沉著，植皮邊緣縫合瘢痕明顯（圖4-7）。

圖4 術(shù)前創(chuàng)面

圖5 濕敷2周創(chuàng)面

圖6 術(shù)后9 d

圖7 術(shù)后6個月

3 討論

雙手是人類的主要勞動工具，是人體使用頻率最高的人體器官。因此，手外傷的發(fā)生率一直居高不下，其中手部皮膚軟組織缺損是最為常見的損傷之一，通常合并有肌肉、肌腱、神經(jīng)血管甚至骨外露等情況，面對損傷各醫(yī)生處理方法也不盡相同[5-7]。目前皮膚軟組織缺損以自身取皮植皮為主，伴肌腱與骨外露時以轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣移植為主。由于皮瓣移植或植皮手術(shù)，供區(qū)來源于身體的其他部位，供區(qū)皮膚的顏色與損傷區(qū)域存在一定的色澤差異，術(shù)后供受區(qū)感覺的部分缺失，術(shù)區(qū)瘢痕形成導(dǎo)致的不適感及瘢痕攣縮，直接影響著治療效果。本組病例是我們針對單一皮膚軟組織缺損患者采用小腸黏膜下層（SIS）脫細(xì)胞軟組織修補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)的回顧性總結(jié)，取得了良好的臨床治療效果。小腸黏膜下層（SIS）脫細(xì)胞軟組織修補(bǔ)片屬于新型再生可降解生物材料，在修復(fù)皮膚軟組織缺損時可替代自身皮膚，避免了取皮帶來的供區(qū)損傷，具有良好的發(fā)展前景。

隨著醫(yī)學(xué)生物組織工程技術(shù)的快速發(fā)展，組織工程皮膚包括由種子細(xì)胞和支架材料體外三維培養(yǎng)的組織工程皮膚與細(xì)胞組成的組織工程化皮膚及支架材料構(gòu)成的組織工程化皮膚三大類[8]。其中異種細(xì)胞由于其具有不受種子細(xì)胞來源的限制與生存成本低等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。小腸黏膜下層（SIS）軟組織于2008年開始在臨床被用于修復(fù)普外科手術(shù)中的腹膜缺損患者，取得了良好的效果[9]。由于該產(chǎn)品的生產(chǎn)原材料是來源于豬小腸黏膜下層（SIS）脫細(xì)胞后的細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular Matrix Component,EMC），細(xì)胞外基質(zhì)（EMC）中包含Ⅰ-Ⅳ型膠原組合排列形成的天然三維框架，同時含有多種生長因子（TFG-beta、FGF-2、CTGF）、糖蛋白、蛋白聚糖、葡萄糖氨基糖蛋白等。植入機(jī)體后EMC中膠原框架的天然三維結(jié)構(gòu)為機(jī)體細(xì)胞長入提供了良好的支架和通道，有利于細(xì)胞遷移至該植入物的內(nèi)部以及周邊。EMC中的生物因子和多糖類成分在人體內(nèi)也可以發(fā)揮其外源性調(diào)節(jié)因子的作用，促使組織再生、血管長入和神經(jīng)細(xì)胞分化。因此當(dāng)人體通過與EMC的互動和誘導(dǎo)，機(jī)體實(shí)現(xiàn)血管化組織長入，逐漸完全塑形重建，為高度血管化組織快速自我修復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)也通過局部基質(zhì)快速長入，促使新生皮膚恢復(fù)良好的感覺，誘導(dǎo)上皮組織生長以達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)的目的[12-13]。在使用軟組織補(bǔ)片修復(fù)全層皮膚缺損或伴有肌肉、肌腱外露時，術(shù)后6～8周觀察到新生的表皮與周圍皮膚顏色相近，肉眼觀察無明顯色差，感覺功能也出現(xiàn)良好的恢復(fù)。

首先使用軟組織補(bǔ)片對小面積皮膚及軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，臨床觀察術(shù)后第4周缺損組織即可完全修復(fù)。我們體會使用SIS補(bǔ)片其優(yōu)點(diǎn)為治療時間短、術(shù)后護(hù)理簡單、患者痛苦小、無需供區(qū)，創(chuàng)面愈合后皮膚色澤、質(zhì)地及感覺與周圍皮膚無明顯差異；新生皮膚軟組織質(zhì)地柔軟，感覺較好，效果明顯優(yōu)于自體取皮植皮修復(fù)。因軟組織補(bǔ)片可促使組織再生及血管長入，較傳統(tǒng)濕敷換藥生長肉芽組織血運(yùn)更加豐富，組織再生時間短且其本身具有較強(qiáng)的抗感染能力，患者每周更換一次敷料，創(chuàng)面均干燥，無一例出現(xiàn)感染。

以往自體或異體的皮膚移植受到來源的限制，在面對治療大面積皮膚軟組織缺損或多發(fā)損傷患者時，常出現(xiàn)皮膚組織來源不足或供區(qū)瘢痕異常增生導(dǎo)致肢體功能障礙的情況。隨著生物組織工程技術(shù)的快速發(fā)展，各式各樣的皮膚替代物已經(jīng)顯現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用效果，為皮膚軟組織缺損的治療提供了一種新的無創(chuàng)傷修復(fù)方式，有著較為廣闊的應(yīng)用前景。