童寶琴，沈 寧，于潔瓊，林 芳,馮素文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

女性生殖器發(fā)育異常是因染色體、性腺或生殖道發(fā)育過程異常所致的外生殖器性別模糊、青春期后性征發(fā)育異?；蚪馄式Y(jié)構(gòu)異常，在人群中的發(fā)生率約為0.1%～5.0%，在不孕和反復(fù)流產(chǎn)的婦女中患病率可高達(dá)7%[1]。處女膜閉鎖、陰道閉鎖、陰道斜隔綜合征是較多見的解剖結(jié)構(gòu)異常，該類患者生殖道腔隙因未貫通或未完全貫通而梗阻，臨床大多表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)或初潮時(shí)即出現(xiàn)腹痛，未治療者形成周期性腹痛或經(jīng)期急腹癥，手術(shù)糾正畸形是治療的重要手段[2-3]。但手術(shù)易發(fā)生出血形成血腫和感染，瘢痕攣縮可導(dǎo)致陰道狹窄、粘連和再閉鎖。良好的圍術(shù)期護(hù)理能增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，從而改善預(yù)后。本文回顧總結(jié)2014年6月至2019年6月因生殖器解剖結(jié)構(gòu)異常致急腹癥在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院手術(shù)治療的66例青少年女性患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組66例患者，均為青少年女性；年齡10～18歲，平均(12.7±1.5)歲；因下腹痛急診收住院，其中56例表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)和進(jìn)行性加重的周期性下腹痛，10例表現(xiàn)為月經(jīng)異常；出現(xiàn)下腹痛至就診時(shí)間最短10 h，最長(zhǎng)4年，中位時(shí)間4.0(1.3,30.0)d。確診陰道閉鎖33例(包括陰道下段閉鎖30例、陰道完全閉鎖3例)、陰道斜隔綜合征19例、處女膜閉鎖14例。入院時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(5.0±1.6)分，術(shù)后VAS評(píng)分(6.0±1.9)分，出院時(shí)VAS評(píng)分(1.8±0.6)分。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)治療，其中行陰道閉鎖切開術(shù)+陰道成形術(shù)32例、陰道斜隔切除術(shù)19例、處女膜切開術(shù)14例、子宮切除術(shù)(擬成年后再行人工陰道成形術(shù))1例。術(shù)中出血(30.0±1.7)ml。32例陰道閉鎖切開術(shù)+陰道成形術(shù)患者于術(shù)中在成形陰道內(nèi)置入凡士林紗布卷，防止陰道壁粘連，術(shù)后5～7 d取出凡士林紗布卷，給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛后更換成硬質(zhì)陰道模具進(jìn)一步擴(kuò)張陰道，防止成形陰道攣縮，平均住院時(shí)間(7.8±4.5)d。19例陰道斜隔切除術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)陰道填塞紗布止血，每天給予會(huì)陰擦洗2次預(yù)防感染；24 h后取出陰道紗布，平均住院時(shí)間(6.4±3.5)d。14例處女膜切開術(shù)患者均于術(shù)后次日出院。1例子宮切除術(shù)患者住院12 d出院。除子宮切除術(shù)患者外，其余65例患者術(shù)后月經(jīng)均正常來潮、經(jīng)期無明顯腹痛，2例陰道閉鎖患者分別在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月發(fā)生急性盆腔炎，其中1例并發(fā)盆腔炎患者于術(shù)后2個(gè)月再發(fā)陰道閉鎖，經(jīng)抗感染和陰道二次成形術(shù)治療后出院，隨訪未再發(fā)生盆腔炎和陰道閉鎖；1例陰道斜隔綜合征患者于術(shù)后第6 天并發(fā)陰道大量出血再入院，經(jīng)碘仿紗布填塞陰道止血治療后出院，隨訪預(yù)后良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理及隱私保護(hù)

青少年正處于心理發(fā)育關(guān)鍵階段，知曉自身生殖器發(fā)育異常后易以自尊為中介產(chǎn)生負(fù)性情緒，出現(xiàn)羞怯、自卑、沮喪、退縮、敵對(duì)、擔(dān)心學(xué)業(yè)等心理狀態(tài)。給予針對(duì)性心理護(hù)理促進(jìn)患者接納自我、提高自尊，以積極心態(tài)面對(duì)治療。向患者及家屬詳細(xì)介紹生殖器發(fā)育異常知識(shí)和手術(shù)方式，使其對(duì)手術(shù)解除梗阻、恢復(fù)解剖形態(tài)和功能有信心。護(hù)士親切平和地與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，以同理心無條件接納、尊重患者，不詢問患者不愿講之事、不以此為例向?qū)嵙?xí)生示教、不向他人泄露病情，給予患者足夠的心理安全感。住院期間盡量減少會(huì)陰部檢查，必須行婦科檢查時(shí)，避免多人在場(chǎng)，僅留責(zé)任護(hù)士陪伴，并以圍簾遮擋保護(hù)隱私。督促患者保持良好形象，提高自尊自信。告知患者情緒低落時(shí)可根據(jù)喜好聆聽音樂，轉(zhuǎn)移注意力、緩解痛苦，對(duì)患者積極表現(xiàn)予以肯定和鼓勵(lì)。因本組66例患者均為在校生，鼓勵(lì)患者采用微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)手段與老師、同學(xué)保持學(xué)業(yè)溝通，盡可能減少學(xué)業(yè)滯后帶來的壓力。63例患者由初入院時(shí)的焦慮轉(zhuǎn)為情緒穩(wěn)定，能積極配合治療；3例患者及家屬因疾病原因表現(xiàn)為與他人溝通、交流較少，經(jīng)心理護(hù)理后對(duì)治療和護(hù)理依從性較前提高。

2.2 疼痛管理

生殖腔隙梗阻導(dǎo)致經(jīng)血潴留，可刺激子宮發(fā)生痙攣性收縮，嚴(yán)重積血患者經(jīng)血通過輸卵管返流至盆腔，刺激腹膜可產(chǎn)生劇烈腹痛，反復(fù)逆流還可形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，引起進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕[4]。本組患者均實(shí)行個(gè)體化疼痛管理，每4 h疼痛評(píng)估1次，指導(dǎo)患者熟知VAS各臉譜意義，及時(shí)正確表達(dá)疼痛感受。VAS評(píng)分<4分時(shí)，在不影響同病房患者休息的前提下，采用手機(jī)播放患者喜愛、節(jié)奏舒緩的音樂，緩解疼痛和減輕焦慮情緒。VAS評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚口服，用藥30 min后復(fù)評(píng)VAS評(píng)分。會(huì)陰神經(jīng)豐富，對(duì)痛覺異常敏銳，陰道成形術(shù)后患者首次換硬質(zhì)模具時(shí)創(chuàng)面尚未完全愈合，可出現(xiàn)劇烈疼痛。換模前向患者說明可能出現(xiàn)的疼痛程度，讓其有充分心理準(zhǔn)備，并于換模前30 min使用復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚口服或地佐辛靜脈注射減輕換模時(shí)的疼痛。根據(jù)成形陰道大小、長(zhǎng)短選擇適當(dāng)?shù)哪＞咝吞?hào)，置入前在模具表面涂抹潤(rùn)滑油，減少摩擦以減輕疼痛；換模時(shí)責(zé)任護(hù)士全程陪伴給予心理支持。3例陰道閉鎖患者更換模具時(shí)VAS評(píng)分仍≥4分，即予緩慢靜脈推注地佐辛5 mg，15 min后VAS評(píng)分<2分再予模具更換。本組66例患者入院時(shí)VAS評(píng)分(5.0±1.6)分，給予上述對(duì)癥處理后，術(shù)前VAS評(píng)分均<4分，術(shù)后VAS評(píng)分(6.0±1.9)分，經(jīng)上述對(duì)癥處理后，出院時(shí)VAS評(píng)分(1.8±0.6)分。

2.3 模具護(hù)理

陰道閉鎖行陰道成形術(shù)后需堅(jiān)持放置陰道模具2～6個(gè)月，利用模具對(duì)新生陰道壁的側(cè)壓力和支撐作用防止組織攣縮、粘連，促進(jìn)正常陰道結(jié)構(gòu)的建立[5]。正確佩戴和固定陰道模具是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。手術(shù)結(jié)束時(shí)由醫(yī)生置入凡士林紗布卷陰道軟模具，術(shù)后5～7 d更換硬質(zhì)模具，深淺適宜。過淺易脫出，陰道頂端可因失去支撐而發(fā)生塌陷、攣縮、粘連、變短和狹窄；置入過深患者感覺不適、疼痛難忍或大小便困難，嚴(yán)重者可發(fā)生陰道直腸瘺[3]。護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬采用“丁”字帶固定模具防止脫出，“丁”字帶內(nèi)面墊襯衛(wèi)生巾，增加模具受力面積，減輕患者不適；密切觀察并記錄陰道模具佩戴、固定情況，交接班時(shí)解開“丁”字帶查看模具有無脫出。一旦滑出，立即報(bào)告醫(yī)生，予重新放置消毒模具，同時(shí)觀察陰道有無出血。模具壓迫尿道造成排尿困難時(shí)，指導(dǎo)患者將模具尾端輕拉至陰道口齊平，再用手指向后按壓模具減輕尿道壓迫，一般可自行排尿，排尿后仍將模具推至頂端。鼓勵(lì)患者進(jìn)高纖維飲食，必要時(shí)口服乳果糖或小麥纖維素顆粒軟化大便預(yù)防便秘，防止便秘時(shí)腹壓增高導(dǎo)致模具脫出。住院期間護(hù)士教會(huì)患者或家屬取放模具，并詳細(xì)宣教模具更換注意事項(xiàng)及感染預(yù)防措施直至其完全掌握。本組32例陰道閉鎖患者術(shù)后佩戴模具，1例患者模具夜間脫出陰道口外，次日凌晨發(fā)現(xiàn)，重放模具時(shí)阻力較大難以置入，經(jīng)多次調(diào)整方向持續(xù)緩慢前推方順利置入。32例患者出院時(shí)均未發(fā)現(xiàn)陰道粘連和狹窄，患者或家屬熟練掌握更換陰道模具后出院。

2.4 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

2.4.1創(chuàng)面出血

術(shù)后為保證經(jīng)血引流通暢，患者返回病房后先取去枕平臥位，兩腿自然分開與雙肩齊平，指導(dǎo)患者避免雙腿過度外展減輕會(huì)陰局部張力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合；觀察2 h，若生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清醒則床頭抬高15～30°引流陰道積血。會(huì)陰、陰道及盆底靜脈叢較多，若術(shù)中縫合止血不徹底，易造成局部出血和血腫。術(shù)后會(huì)陰保潔時(shí)加強(qiáng)觀察，注意陰道出血及陰道分泌物的量、色，會(huì)陰局部有無腫脹。血色暗紅、血量同月經(jīng)量大多為陰道積血排出；血色鮮紅或血量持續(xù)增多需警惕陰道創(chuàng)面活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生檢查。本組1例陰道斜隔綜合征患者出院后第6 天發(fā)生陰道大量出血再次緊急入院，行碘仿紗布陰道填塞后出血止，2 d后出院，隨訪未再發(fā)生陰道出血。

2.4.2陰道攣縮和粘連

術(shù)后陰道攣縮和粘連可導(dǎo)致再次發(fā)生閉鎖，大多因陰道模具使用不當(dāng)所致。患者對(duì)模具使用的良好依從性是鞏固手術(shù)效果和防止陰道攣縮或粘連的保障[6]。本組1例陰道下段閉鎖患者術(shù)后2個(gè)月再次發(fā)生急性腹痛入院，經(jīng)查為陰道再發(fā)閉鎖，追問病史系患者斷斷續(xù)續(xù)使用模具，后期模具置入困難未再堅(jiān)持佩戴，最終導(dǎo)致陰道閉鎖。經(jīng)抗感染和行二次陰道成形術(shù)后，加強(qiáng)宣教，使患者理解堅(jiān)持使用模具的重要性，告知患者模具置入困難或不能全部置入是陰道攣縮的重要表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即就醫(yī)。本例患者后期隨訪模具使用依從性好，陰道未再發(fā)生閉鎖。

2.4.3感染

陰道成形術(shù)患者陰道腔存在創(chuàng)面，術(shù)后陰道紗布和模具填塞等易致引流不暢，且因解剖位置臨近尿道和肛門，易發(fā)生感染。陰道內(nèi)有紗布填塞時(shí)禁止會(huì)陰沖洗以防沖洗液進(jìn)入陰道污染創(chuàng)面，以5%碘伏溶液行會(huì)陰消毒2次/d；術(shù)后3 d內(nèi)監(jiān)測(cè)體溫3次/d，此后根據(jù)體溫變化增減測(cè)量次數(shù)；指導(dǎo)患者排便后由前向后擦拭，拭后行會(huì)陰擦洗；根據(jù)醫(yī)囑予靜脈滴注頭孢西丁鈉或鹽酸克林霉素等預(yù)防感染；每班評(píng)估腹部疼痛和壓痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔感染癥狀。本組2例陰道閉鎖患者出院后并發(fā)盆腔炎再次入院，考慮可能與其長(zhǎng)期佩戴陰道模具繼發(fā)細(xì)菌逆行感染有關(guān)，經(jīng)抗感染治療、反復(fù)強(qiáng)調(diào)模具的正確消毒和佩戴后出院，隨訪預(yù)后良好。

3 小結(jié)

生殖器發(fā)育異常的青少年女性患者常因生殖腔隙梗阻發(fā)生急腹癥，以處女膜閉鎖、陰道閉鎖和陰道斜隔綜合征多見，手術(shù)是糾正生殖器發(fā)育異常的重要手段。良好的心理護(hù)理與隱私保護(hù)，充分的術(shù)前、術(shù)后疼痛管理，合理的模具護(hù)理與使用指導(dǎo)，觀察和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是患者達(dá)到最佳手術(shù)效果的重要保證。