李 麗，趙杭燕，虞曉芬，諸紀(jì)華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

暴發(fā)性心肌炎是由于病毒感染而導(dǎo)致的心肌大面積的損傷，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心源性休克，甚至并發(fā)難治性惡性心律失常，如得不到及時(shí)有效救治，預(yù)后極差[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)使用人工膜肺實(shí)現(xiàn)靜脈血氧合，利用人工泵替代心臟功能維持全身血液循環(huán)，已廣泛應(yīng)用于臨床心肺功能衰竭患兒的救治工作中，并取得顯著的臨床療效[2]。但對(duì)于部分左心功能?chē)?yán)重受損的暴發(fā)性心肌炎患兒，主動(dòng)脈插管持續(xù)泵血增加主動(dòng)脈根部壓力和左室后負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致左室舒張末期壓力升高，增加心肌壁應(yīng)力，進(jìn)一步加重左室缺血和室性心律失常[3]，及時(shí)有效的左心減壓顯得尤為重要。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院于2019年8月對(duì)1例暴發(fā)性心肌炎患兒實(shí)行ECMO聯(lián)合左心減壓治療，患兒恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，2歲，體質(zhì)量10.2 kg，因“發(fā)熱咳嗽6 d，嘔吐伴精神差1 d”于2019年8月8日收入醫(yī)院ICU。入院時(shí)患兒精神差，咳嗽劇烈伴面色漲紅，偶有嘔吐，非噴射性，心率167次/min，血壓70/55 mmHg，呼吸60次/min。心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T改變。心臟超聲檢查顯示：左室增大(3.4 cm)，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF) 29%；主、肺動(dòng)脈流速減低；二、三尖瓣輕度反流。血管活性肌力藥物評(píng)分(Vasoactive-Inotropic Score，VIS)[4]40分。診斷：暴發(fā)性心肌炎，心功能衰竭。入科后立即予鎮(zhèn)靜、氣管插管，呼吸機(jī)同步間隙指令通氣(SMIV)模式，頻率30次/min、氧濃度70%、吸氣峰壓26 cmH2O、呼氣末正壓6 cmH2O、潮氣量0.8 L。同時(shí)呼叫ECMO團(tuán)隊(duì)會(huì)診，半小時(shí)內(nèi)建立靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)。頸總動(dòng)脈置入12F插管，頸內(nèi)靜脈置入14F插管,膜肺型號(hào)Medos 2400。ECMO上機(jī)后4 h，患兒脈壓差逐漸減小，最低時(shí)脈壓差小于5 mmHg。每2 h復(fù)查一次心臟超聲，顯示左心進(jìn)行性增大，主動(dòng)脈瓣開(kāi)合欠佳。ECMO上機(jī)后20 h，ECMO泵速設(shè)置3 110轉(zhuǎn)/min，流量0.72 L/min，氣流量1 L/min。在VIS 40分維持下，心率140次/min，血壓75/73 mmHg，靜脈氧飽和度67%，四肢厥冷，心音微弱。床邊心臟超聲檢查顯示：左室增大(4.1 cm)，EF 20%，左室內(nèi)血液渦流，主動(dòng)脈瓣開(kāi)合欠佳。ECMO團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，立即于左心耳置入減壓管。在ECMO支持和對(duì)癥治療下，患兒病情逐漸平穩(wěn)，ECMO運(yùn)行第5天，患兒左心功能逐漸恢復(fù)，夾閉左心減壓管后，心率、血壓等無(wú)影響，VIS為10分，遂撤除左心減壓管。ECMO運(yùn)行第8天，逐漸降低活血管性藥濃渡，VIS為6分，患兒各項(xiàng)生命支持穩(wěn)定，成功撤除ECMO，之后患兒出現(xiàn)肺部感染伴肺不張，給予對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，8月21日順利撤除呼吸機(jī)。9月4日，患兒體溫36.2℃，心率94次/min，呼吸26次/min，意識(shí)清，精神好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖顯示竇性心律，復(fù)查心臟超聲未見(jiàn)明顯異常，無(wú)其他并發(fā)癥，患兒康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 ECMO護(hù)理

2.1.1液體出入量管理

對(duì)于暴發(fā)性心肌炎危重癥患兒而言，過(guò)多的液體會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步惡化病情[5]。本例患兒ECMO支持的前3 d，控制每日液體入量約為生理需要量的70%，每日液體量保持出量大于入量100 ml左右，每小時(shí)記錄液體出入量，入量包括靜脈用藥、血制品、口服藥物或牛奶等，出量包括大小便量、引流液、創(chuàng)口滲出液量或采血量等。ECMO支持3 d后，患兒病情趨于穩(wěn)定，每日液體進(jìn)量調(diào)整至生理需要量的80%，并加強(qiáng)利尿，保持液體出入量基本持平。在安全可控范圍內(nèi)，予濃縮靜脈用藥濃度，嚴(yán)格控制并隨時(shí)調(diào)整靜脈用藥的速度。本患兒每日泵注液體總速度不超過(guò)40 ml/h。

2.1.2抗凝管理

ECMO動(dòng)靜脈管路內(nèi)部雖然都有肝素涂層，防止血栓形成和避免凝血物質(zhì)消耗，但仍需肝素持續(xù)泵注維持抗凝[6]，抗凝管理的效果直接與血栓和出血并發(fā)癥相關(guān)。本例患兒ECMO置管時(shí)，以125 U/kg肝素靜脈推注行全身肝素化，2 h后確認(rèn)置管處無(wú)滲血并且復(fù)查激活全血凝固時(shí)間(ACT)185 s，予肝素10 U/(kg·h)膜肺前泵注。其后每隔2 h復(fù)查1次ACT，維持ACT在160～180 s范圍，并每天復(fù)查凝血功能指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素用量。拔除左心減壓管后，避免創(chuàng)口出血，暫停肝素8 h，維持ACT在140～150 s范圍，復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能等指?biāo)，復(fù)查心臟超聲排除心包積液和胸腔積液等。本例患兒抗凝管理效果好，未出現(xiàn)出血、血栓等相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.3血管活性藥物使用管理

暴發(fā)性心肌炎患兒因心功能差，常規(guī)需要血管活性藥支持治療。本例患兒ECMO支持的前3 d予腎上腺素0.35 μg/(kg·min)，多巴胺10 μg/(kg·min)，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)范圍在75～80 mmHg，脈壓差波動(dòng)在5～10 mmHg。ECMO支持3 d后，患兒病情逐漸穩(wěn)定，逐步下調(diào)血管活性藥濃度至腎上腺素0.2 μg/(kg·min)，多巴胺5 μg/(kg·min)，并予米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)以減輕心臟后負(fù)荷?；純喝朐簳r(shí)VIS 40分,ECMO運(yùn)行第5天，患兒左心功能逐漸恢復(fù)，VIS 10分，順利撤除左心減壓管。ECMO運(yùn)行第8天，逐漸降低血管活性藥濃度，VIS 6分，患兒各項(xiàng)生命支持穩(wěn)定，成功撤除ECMO。

2.2 左心減壓護(hù)理

患兒ECMO上機(jī)后，脈壓差小，心音弱，四肢厥冷，心臟超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示左心進(jìn)行性增大，EF低，冠狀動(dòng)脈灌注差，顯示左心衰竭進(jìn)一步加重。予緊急左心減壓置管：從胸鎖乳突肌旁2～3 cm橫切口，分離動(dòng)靜脈，遠(yuǎn)心端套扎固定，在左房耳置入14F左心減壓管，引流回ECMO靜脈端。定位動(dòng)靜脈置管位置，置入插管予內(nèi)固定，止血并縫合后外固定。最后X線攝片以確認(rèn)插管位置并用縫線加紗布敷料膠帶固定于體表。密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)記錄患兒左心回流血的氧飽和度和混合血氧飽和度，置管完成后在插管處和體表用記號(hào)筆標(biāo)記位置，患兒改變體位前后均再次檢查置管位置有無(wú)滑動(dòng)，置管處有無(wú)新鮮滲血，管路是否扭曲。本例患兒左心減壓過(guò)程中靜脈氧飽和度>65%,動(dòng)脈氧飽和度99%～100%。左心減壓治療24 h內(nèi)，患兒平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在65～80 mmHg，脈壓差逐漸穩(wěn)定在10 mmHg左右。左心減壓管管路位置良好，未出現(xiàn)創(chuàng)口滲血和管路扭曲等情況，未出現(xiàn)局部損傷和其他不良情況。

2.3 合理營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥患兒容易出現(xiàn)醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良，為確?；純韩@得較理想的營(yíng)養(yǎng)支持且避免胃腸道和肝膽等消化器官負(fù)擔(dān)過(guò)重，予循序漸進(jìn)的合理營(yíng)養(yǎng)支持。ECMO支持的前3 d暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)；3 d后患兒病情逐步穩(wěn)定，置入空腸管，予牛奶5 ml/次起始量開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)，每3 h 1次，無(wú)潴留、無(wú)消化道出血等不良反應(yīng)后逐步加量喂養(yǎng)；撤除左心減壓管后，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，每天熱卡從3 kcal/(kg·d)逐漸加量至50 kcal/(kg·d)。每日檢查空腸管位置并標(biāo)注檢查日期，每3 h用5 ml溫開(kāi)水沖洗空腸管預(yù)防阻塞，控制牛奶溫度，防止過(guò)冷或過(guò)熱，勻速泵注喂養(yǎng)，避免壓力變化過(guò)大。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查血?dú)夥治?，避免血糖波?dòng)過(guò)大或電解質(zhì)紊亂。本例患兒耐受良好，未出現(xiàn)消化道和肝膽功能異常；血糖維持在6～12 mmol/L，血?dú)夥治鰴z測(cè)K+2.9～4.1 mmol/L，Ca2+1.0～1.62 mmol/L，Na+144～146 mmol/L，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.4 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練

患兒撤除ECMO后，出現(xiàn)肺部感染伴肺不張，考慮醫(yī)源性感染所致。予俯臥位通氣，加強(qiáng)拍背吸痰等呼吸道護(hù)理，同時(shí)采用多次手捏復(fù)蘇球囊進(jìn)行肺復(fù)張訓(xùn)練：每4 h脫開(kāi)呼吸機(jī)，充分吸痰后，接入復(fù)蘇球囊，手捏復(fù)蘇球囊10次/min，兩指手捏深度約4 cm，預(yù)計(jì)送入潮氣量5 ml/kg，每次捏緊球囊后停頓2 s再緩慢松開(kāi)球囊,每次手法復(fù)張時(shí)間為2 min。肺復(fù)張訓(xùn)練前后對(duì)比雙肺呼吸音和吸痰量，吸出痰量減少、濕啰音減少、呼吸音較前響亮表明復(fù)張手法到位。經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理后，本例患兒肺部感染控制，肺不張逐漸恢復(fù)，順利撤除呼吸機(jī)，未留下肺部后遺癥。

3 小結(jié)

本例患兒在使用ECMO支持的同時(shí)聯(lián)合行左心減壓治療控制左心衰竭進(jìn)展，為心功能恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)。ECMO治療期間做好液體出入量管理，抗凝與血管活性藥物使用管理；做好左心減壓護(hù)理，恢復(fù)期予合理營(yíng)養(yǎng)支持，出現(xiàn)肺部感染伴肺不張時(shí)予以對(duì)癥支持治療、康復(fù)訓(xùn)練。最終促進(jìn)了患兒的康復(fù)。