鄧威 鄭偉強 韓煥欽

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)以往稱原發(fā)性膽汁性肝硬化[1]，是一種免疫介導的自身免疫性肝病，可由早期的肝內小膽管炎發(fā)展至失代償期肝硬化。以往認為PBC是少見病，但隨著臨床醫(yī)生對其認識的加深，以及抗線粒體抗體(AMA，診斷PBC 的特異性抗體)檢測的普及，近年來中國報道的PBC 病例呈急劇上升趨勢[2-3]?？梢?，PBC在中國并非少見病[2]，只是以往常常被漏診或未被及時診斷。

PBC的病因和發(fā)病機制尚未清楚，可能與遺傳及環(huán)境因素誘發(fā)的異常的自身免疫性反應有關[4]。參與破壞膽小管的細胞既包括適應性免疫細胞(T淋巴細胞和B淋巴細胞)，又包括天然免疫細胞(NK細胞、NK T淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞等)[4]。其發(fā)病的免疫學網(wǎng)絡極為復雜，已知的理論不能完全解釋其病理生理過程，發(fā)病的誘因不明，對熊去氧膽酸(目前治療PBC的一線藥物)應答欠佳的患者無確切有效的治療方法，因此，更多的病因學和機制需要被挖掘。

近年來，有關T淋巴細胞在PBC中的致病機制的研究較多。在免疫學上，根據(jù)T淋巴細胞表面表達的分子，主要可分為CD4+T細胞和CD8+T細胞兩大亞群，本文對CD4+T細胞和CD8+T細胞在PBC發(fā)病和進展中的免疫學機制作一綜述。

一、CD4+ T淋巴細胞

CD4+T淋巴細胞在不同細胞因子的刺激下可分化為Th1、Th2、Th17、調節(jié)性T淋巴細胞(Treg)、濾泡性輔助性T淋巴細胞(Tfh)等亞群，不同亞群在PBC的發(fā)病過程中扮演著不同的角色。

現(xiàn)已明確，Th17細胞的致病作用尤為重要，近年來受國內外學者關注和重視，甚至認為Th17細胞在PBC中的致病作用明顯大于Th1細胞[5]。在PBC進程中，伴隨著Th1向Th17細胞轉變；患者門靜脈區(qū)Th17浸潤明顯增多[6-7]，促進了PBC的發(fā)展[8]。

在PBC 患者中檢測到血清IL-6、IL-17、IL-23 等Th17型細胞因子明顯升高亦從側面反應Th17細胞通過細胞因子介導PBC 致病[9-10]。

在機體無病原體侵襲及免疫穩(wěn)定的狀況下，可以促進CD4+T細胞轉化為Treg細胞, 從而保持免疫穩(wěn)定。在人體面臨著病原體感染、或其他原因導致等因子大量釋放時，細胞因子與共同抑制細胞的分化，并促進CD4+T細胞的分化，進而出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)。有研究表明[11]，通過骨髓移植或轉輸正常的Treg可以抑制自身炎癥反應及緩解PBC，側面證實Treg在PBC發(fā)病過程起抑制作用。因此，Treg/Th17失衡可在一定程度解釋PBC的發(fā)病與發(fā)展。

研究表明[12]，PBC病人外周血Tfh細胞明顯增多，同時具有高度加快B淋巴細胞成熟和分泌的能力；予以熊去氧膽酸治療后，Tfh細胞大幅度減少，提示Tfh細胞的升高與PBC的發(fā)病可能相關，但其相關機制尚未闡明。

二、CD8+ T淋巴細胞

Hou等[13]研究發(fā)現(xiàn)PBC患者肝臟碎片化壞死的區(qū)域中主要浸潤的免疫細胞是 CD8+T細胞，提示CD8+T細胞與肝內膽管破壞的發(fā)生密切相關。

臨床上大多數(shù)PBC患者血清中可檢測出高滴度的抗線粒體抗體(AMA)，其抗原為丙酮酸脫氫酶復合物E2亞單位(pyruvate dehy- drogenase complex-E2，PDC-E2)[14-15]，PBC患者的CD8+T細胞可識別AMA的抗原表位。將PDC-E2的159-167位氨基酸(PDC-E2159-167)和PBC患者外周血單核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)進行共培養(yǎng)，超過80%的樣本出現(xiàn)特異性CD8+細胞毒性T細胞(cytotoxic T cell )，該群CTL對PDC-E2159-167能夠發(fā)揮相應的細胞溶解作用[16]。另外，PBC患者膽管上皮細胞外層PDC-E2含量明顯增加，這說明表達PDC-E2159-167的膽管上皮細胞有更高概率成為CD8+T細胞的攻擊對象[17]。

CD8+T細胞還可以通過趨化因子對PBC患者產(chǎn)生致病作用。CD8+T細胞表面有趨化因子的受體，可與細胞黏附相關的C-X-C 趨化因子配體1 ( C-X-C motif ligand 1，CXCL1) 結合從而集聚在肝臟的附近區(qū)域，造成后續(xù)的病理過程[18]。而此類因子系統(tǒng)中的CXCR3(C-X3-C motif receptor 3，CX3CR3)也作用于CD8+T細胞[19]，其不僅具備趨化性，還促進CD8+T細胞的分化[20]。在PBC患者以及實驗小鼠肝門區(qū)能觀察到CXCR3陽性細胞，且此區(qū)域CD8+T細胞明顯高于對照組。處理PBC小鼠CXCR3基因后，膽管部分炎癥減輕。CXCR3不僅增加CD8+T細胞，更能夠顯著地促進CD8+T細胞激活和產(chǎn)生促炎作用[21]。所以，CD8+T細胞通過趨化因子增加自身在肝膽管中含量及促炎作用，在PBC發(fā)病、發(fā)展過程中發(fā)揮致病作用。

CD8+T細胞也通過分泌細胞因子對PBC產(chǎn)生致病作用。致病過程的兩個關鍵的因子為白細胞介素-12(interleukin-12，IL-12)和轉化生長因子-β( transforming growth factor-β，TGF-β)。這兩個因子通過下游信號路徑加快自身的增殖以及分化[22]。在實驗鼠的實驗也觀察到TGF-β會造成記憶性 CD8+T細胞大量增殖、免疫系統(tǒng)紊亂，引發(fā)PBC[23]。

綜上所述，PBC發(fā)病的免疫學機制尚未完全闡明。根據(jù)已有研究表明，CD4+T細胞在某些因素作用下轉化為各亞型Th細胞，進而分泌細胞因子并出現(xiàn)致病作用，尤其Th17細胞的致病作用值得重要和進一步深入研究。CD8+T細胞則可能通過趨化因子、自身分泌的細胞因子發(fā)揮致病作用，這些機制多僅在動物實驗中獲知，如能進一步研究及闡明PBC患者發(fā)病的免疫學機制，找到關鍵的調控免疫細胞的點，將有望為尋找新的治療靶標提供線索。