郭志強，周 延，袁 華，馮秋鵬，李文君，周守志，馬 進

急診留院觀察室是急診科工作的重要單元之一，自上個世紀60年代以來就開始存在并得到了很好的發(fā)展[1-2]，留院觀察提高了心肌梗死的診斷率，減少了成人胸痛不明原因心臟病發(fā)作的數(shù)量。就房顫和心動過速而言，短暫的留院觀察期增加了患者從急診出院的安全性。留院觀察患者不同于普通住院患者，在院觀察時間較短，流動性大，周轉(zhuǎn)比較快，疾病種類多樣，病情變化快等特點。本研究對急診留院觀察非創(chuàng)傷成人患者的臨床特點進行了回顧性分析。有利于醫(yī)療資源的合理分布、提高急診救治水平、理論知識的準(zhǔn)備以及對急診科管理建設(shè)有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018-01至2020-12在我院急診科留院觀察的非創(chuàng)傷成人患者3 541例，其中男性1 947例，女性1 594例，年齡16～100歲，平均年齡61.16±16.52歲。急診留院觀察患者的標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診患者不能確診，病情有可能突然變化者；（2）住院暫無床位者；（3）某些疾病經(jīng)治療后病情尚未穩(wěn)定者；（4）急診患者短期治療能好轉(zhuǎn)者；（5）其他特殊情況需要留院觀察者。

1.2 方法 按國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）標(biāo)準(zhǔn)第10版作為疾病歸類標(biāo)準(zhǔn)，將疾病歸類。出留院觀察明確診斷者，以本次留院觀察的主要診斷歸類，出留院觀察未明確診斷者，以本次留院觀察的主要主訴歸類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)計量資料以中位數(shù)描述，計數(shù)資料以百分率（%）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急診留院觀察患者疾病譜構(gòu)成 3 541例急診留院觀察患者中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者最高，占比34.96%；循環(huán)系統(tǒng)第二，所占比例為19.20%；呼吸系統(tǒng)第三，所占比例為12.71%；其后依次是其他及診斷不明確者，占比為10.99%；消化系統(tǒng)疾病占比為10.17%；中毒占比為6.35%；內(nèi)分泌及代謝疾病占比為3.70%；泌尿系統(tǒng)疾病占比為1.92%。其他及診斷不明確者共389例患者，占比為10.99%，以主訴癥狀分類占比高低分別為頭暈頭痛114例（29.31%）、腹痛腹脹104例（26.74%）、呼吸困難60（15.42%）、胸痛胸痛54例（13.88%）、乏力納差28例（7.20%）、癔癥可能18例（4.63%）、其他11例（2.83%），見圖1。

圖1 急診留院觀察患者疾病譜構(gòu)成

2.2 不同病種年齡、性別分布分析 3 541例急診留院觀察患者中，男性1 947例（54.98%），女性1 594例（45.02%），男女比例1.22:1?；颊吣挲g最小16歲，最大100歲，平均年齡61.16±16.52歲。各病種間年齡有顯著差異，呼吸系統(tǒng)疾病患者平均年齡最大為75.08±13.74歲，與其他病種相比P＜0.05；中毒患者的年齡最小為37.49±11.40歲，與其他病種相比P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與總體性別比例比較，神經(jīng)系統(tǒng)、循壞系統(tǒng)疾病以男性發(fā)病居多，中毒、內(nèi)分泌及代謝疾病、其他及診斷不明確患者以女性患者為多，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2和表1。

表1 急診留院觀察患者疾病分布

圖2 急診留院觀察患者疾病譜性別分布

2.3 留院觀察患者按月份分布 以月份統(tǒng)計留觀患者，留觀患者數(shù)量在300以上為11月至3月和7至8月共七個月，需要急診科配備響應(yīng)的人員，見表2和圖3。

圖3 急診留院觀察患者疾病不同月份人數(shù)構(gòu)成

表2 急診留院觀察患者疾病不同月份人數(shù)構(gòu)成

2.4 留院觀察患者觀察時間及轉(zhuǎn)歸結(jié)果 3 541患者最終住院部住院1 156例，占比例為32.65%；2 385例門診及社區(qū)隨診，占比例為67.35%，所有患者無死亡。留院觀察室診治觀察時長最長疾病是診斷不明確患者，為46.72±20.41 h，最短時長是內(nèi)分泌及代謝性疾病患者，為25.95±16.72 h，見表3。

表3 急診留院觀察患者轉(zhuǎn)歸及觀察時間

3 討 論

由于病情復(fù)雜、病情難以確診、預(yù)后難以估計，到急診科就診的部分患者不能立即進入?？平邮苤委煟粼河^察成為這類患者的常規(guī)處置流程，如胸痛到醫(yī)院急診就診的患者中，胸痛可表現(xiàn)為嚴重的疾病，例如急性冠狀動脈綜合征，包括急性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛或相對較小的疾病，如胃食管反流。急危重癥患者很難立即進行鑒別診斷[3-4]，患有急性冠狀動脈綜合征或其他需要住院治療的緊急情況，在早期并不一定能馬上明確診斷[5]。但是，確定胸痛的診斷和適當(dāng)?shù)寞煶炭赡苌婕芭R床評估、動態(tài)檢測和監(jiān)測。臨床醫(yī)生有兩種選擇：一是將胸痛的患者留在急診室；二是讓他們短暫住院。但急診留院觀察為患者提供了第三種選擇，醫(yī)護人員有更多時間評估患者的狀況[6]。了解留院觀察患者臨床特征有利于醫(yī)療資源的合理分布和理論知識的準(zhǔn)備[7]。

本研究結(jié)果顯示，我院留院觀察患者男女比例為1.22:1，男女比例差異不大，這與國內(nèi)有關(guān)研究結(jié)果一致[8]。從留院觀察患者年齡來分析，老年人群占很大構(gòu)成比，這與社會逐漸老齡化，老年人的生理特質(zhì)有關(guān)，隨著年齡的增長，機體各臟器功能開始逐漸衰退，免疫力下降，加上社會角色改變引起的心理應(yīng)激反應(yīng)因素，老年人急危重癥疾病的發(fā)生率逐漸升高，特別是呼吸系統(tǒng)疾病患者平均年齡75.08±13.74歲。美國國家級門診醫(yī)療調(diào)查進行的美國急診就診結(jié)果進行了回顧性分析，2009-2010整個美國，患者年齡是留院觀察診治的有力預(yù)測指標(biāo)，并表明老年患者比年輕患者更有可能在留院觀察室接受治療和護理[9-10]。中毒患者的年齡偏向中青年，平均年齡37.50±10.09歲，可能原因是我院處于長江三角洲經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，流動人口多，工作壓力大，生活節(jié)奏快，建議對相應(yīng)人群開展健康教育和心里輔導(dǎo)，合理管理有毒藥品、農(nóng)藥及工業(yè)原料，掌握各種中毒的搶救措施和特殊治療。

本研究根據(jù)ICD-10疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)對急診留院觀察患者病種分類，結(jié)果排在前三位的疾病分別是神經(jīng)系統(tǒng)（34.96%）、循環(huán)系統(tǒng)（19.20%）和呼吸系統(tǒng)（12.71%）疾病，疾病構(gòu)成與其他地區(qū)略有不同，這表明，各地區(qū)的疾病統(tǒng)計各有其特點，必須按當(dāng)?shù)氐木唧w情況具體分析，且每個地方的醫(yī)院等級及診療水平各不相同，層次不同的醫(yī)院面臨的患者群也不一致[11]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病占急診科很大一部分。腦血管疾病、頭痛、眩暈和癲癇發(fā)作都是患者在急診就診的常見原因。如果患者需要進行急診診治，并在診治后仍需要進一步的診斷或治療干預(yù)，則可以在留院觀察室進行診治觀察。對于需要進行高級成像，如磁共振成像的，需與神經(jīng)檢查或?qū)？漆t(yī)生會診，以確定患者是否需要入院或可以出院，以上表明急診留院觀察室是理想的診治單元[12]。國外一項薈萃研究分析基于急診留院觀察室的管理策略似乎對于暈厥患者來說是理想的選擇，但仍需要進一步的研究來確定選擇使用該方法治療患者的標(biāo)準(zhǔn)，定義評估方案并確認該策略的安全性[13]。

留院觀察患者疾病構(gòu)成與性別的相關(guān)性分析中，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及中毒、內(nèi)分泌及代謝疾病性別差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以男性偏多，其原因可能是男性是社會的主要勞動力，從事的社會活動多于女性；男性從事危險行業(yè)的人數(shù)高于女性，發(fā)病高于女性；男性生活壓力工作壓力大，抽煙等不良習(xí)慣多，易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)疾病，這提示我們應(yīng)加強對男性人群健康生活教育安全工作，增強自我保護，降低男性人群的患病率。中毒和內(nèi)分泌及代謝疾病女性比例高于男性，這與女性作為社會的弱勢群體更易于遭受傷害和心理打擊，而且不易理性面對等有關(guān)，應(yīng)增加對女性群體的關(guān)注。

從留院觀察患者人數(shù)與季節(jié)的分布情況看，冬季和夏季人數(shù)最多，留觀患者數(shù)量在300以上為11月至3月和7至8月共七個月，其可能原因是冬季天氣變冷，血管收縮，空氣干燥，黏膜局部防御能力下降誘發(fā)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)的疾病。這種規(guī)律性變化也為醫(yī)院在這期間安排好急診工作提供了一定依據(jù)，使急診科和醫(yī)院相關(guān)科室能在急診患者高峰期到來前對急診設(shè)備、儀器和藥品有所準(zhǔn)備，合理調(diào)配急診工作人員，從而使急診科能更好地滿足急診患者的診療需要。

留院觀察患者轉(zhuǎn)歸情況分析：3 541例留院觀察患者無死亡，我院急診留院觀察室有一組專門的醫(yī)護人員24 h值班制度，能及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時采取干預(yù)搶救措施，并有嚴格的交接班制度。美國急診醫(yī)師學(xué)會關(guān)于急診留院觀察單元的最新政策認識到，在專門的急診留院觀察區(qū)是需要專門的醫(yī)護人員和醫(yī)院資源的配置[14]。1 156例（32.65%）患者住院進一步診治，2 385例（67.35%）門診及社區(qū)隨診，急診留院觀察室為許多急性病患者提供了一種替代住院的可行性選擇，同時還能合理利用醫(yī)療資源。對患者急診留院觀察的診治時長分析，診斷不明確的患者留滯時間最長，可能由于這些患者需要進一步的輔助檢查以明確診斷，以及邊治療邊觀察等。內(nèi)分泌及代謝性疾病患者留院觀察時間最短，這部分大多是高血糖、低血糖和低鉀血癥患者，經(jīng)過短期的治療干預(yù)可以早期好轉(zhuǎn)離院而進行門診或者社區(qū)隨訪。低鉀血癥、高血糖等部分內(nèi)分泌代謝性疾病在急診留院觀察室診治是理想的方法，可以合理使用醫(yī)院住院床位、優(yōu)化資源配置等[15]。有學(xué)者認為急診留院觀察室是一個安全的診治單元，可以為無并發(fā)癥的嚴重高血糖患者提供有效的管理[16]。Saul Blecker等[17]在2007-2010年的 《國家醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查》中對急診進行了最終診斷為胸痛的研究分析認為，估計一半的急診胸痛患者就診于急診觀察單元，急診觀察室可用性的提高可能導(dǎo)致住院率的下降和出院率的下降。

通過對急診留院觀察患者的疾病譜分析，更詳細地了解急診科的常見病、急危重癥病及其年齡分布的特點，為急診科常見疾病的知識儲備提供依據(jù)，并由此制定出各種常見急危重癥患者的鑒別診斷、急救流程以及治療手段，有助于提高急診患者的診斷和搶救成功率，從而使醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平得到進一步提高。總之，近年來急診留院觀察室的研究有所增加，從而使醫(yī)護人員及管理者對急診留院觀察室的作用有了更深入的了解。這些益處已在幾種急性疾病中得到證實，包括胸痛、哮喘、暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作、心房顫動、心力衰竭和腹痛等，以及減少患者診斷不確定性，降低成本和資源利用率，提高患者滿意度[18]。隨著越來越多的醫(yī)院開始使用留院觀察室，需要對如何優(yōu)化急診留院觀察室的使用進行進一步的研究。