張培松，何新苗，龔義飛，汪 玲，徐正濤

大隱靜脈曲張現(xiàn)已成為臨床中血管外科常見疾病之一，其主要原因為長期站立、高強度負荷以及久坐少動引起下肢淺靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致血液反流不暢從而引起下肢淺靜脈進行性擴張、迂曲。大隱靜脈曲張臨床中早期可表現(xiàn)為下肢部分皮膚色素沉著、濕疹樣改變，后期可出現(xiàn)為患肢酸痛、麻木以及行走后疼痛，甚至出現(xiàn)下肢皮膚瘀血性潰瘍[1]。在微創(chuàng)技術(shù)未能普及之前，大隱靜脈高位結(jié)扎和分段抽剝術(shù)是臨床中最常用的手術(shù)方式?，F(xiàn)研究表明，傳統(tǒng)的術(shù)式容易出現(xiàn)切口較多、美觀差、并發(fā)癥較多等問題[2-4]，已不能滿足患者臨床需求。隨著加速康復(fù)外科理念的逐漸完善及微創(chuàng)外科的快速發(fā)展和技術(shù)的改進，激光腔內(nèi)閉合術(shù)（Endovenous Laser Treatment，EVLT）已在血管外科臨床治療中廣泛運用，并得到廣泛的認可[5-6]?，F(xiàn)將我科應(yīng)用EVLT治療大隱靜脈臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武警醫(yī)院外一科二病區(qū)2018-06至2021-01行EVLT對大隱靜脈曲張進行治療的患者65例，其中男41例，女24例；年齡20～80歲，平均年齡（45.48±15.63）歲；患病時間0.7～20年，平均患病時間（3.92±3.74）年； 其中左、右下肢患者分別為32例和19例，雙下肢患者為14例，共79條肢體。根據(jù)靜脈分類系統(tǒng)（Clinical-etiologyanatomic-pathophysiologic Classification System，CEAP）C2-C5級[7]，具體見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際靜脈聯(lián)盟《慢性下肢靜脈疾病管理指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患肢有靜脈曲張臨床表現(xiàn)，并進行多普勒超聲進行檢查已確診大隱靜脈瓣膜功能不全，但深靜脈瓣膜功能良好，血流通暢未有血栓形成[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重的心肝腎功能不全、下肢深靜脈血栓及需進行深靜脈瓣功能重建的患者。

表1 靜脈分類系統(tǒng)臨床分級及患肢（條）

1.2 方法 術(shù)前用黑色記號筆標(biāo)記患肢曲張靜脈，患者在連續(xù)硬膜外麻醉成功后，采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。開Refcon ME鐳?？礚FK-SLT30型半導(dǎo)體激光治療儀，并連接光纖，一般先將治療儀的功率設(shè)置為18 W，每個脈沖時間和間隔時間常規(guī)設(shè)為1 s。使用前用腳控調(diào)試激光，可見光纖頭端紅色信號燈亮并能正常燒灼。

1.2.1 順行操作方式 首先術(shù)者在內(nèi)踝前方2 cm左右處尋找大隱靜脈的起始部，并使用18號套管穿刺針穿刺至大隱靜脈，然后將醫(yī)用導(dǎo)絲沿大隱靜脈走形緩慢向上推進至大隱靜脈根部，即腹股溝韌帶下緣股動脈搏動內(nèi)側(cè)2橫指處。然后將導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，完成后取出導(dǎo)絲。再將激光光纖置入導(dǎo)管內(nèi)部，并推送至大隱靜脈根部。如果大隱靜脈起始端穿刺未能成功，可以切皮膚找到大隱靜脈起始端。切斷并將遠端結(jié)扎，近端再置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管以及光纖。也可以逆行性手術(shù)操作，即先找到大隱靜脈根部，在腹股溝韌帶下緣股動脈搏動內(nèi)側(cè)做長約2 cm且平行于腹股溝韌帶的切口，顯露大隱靜脈根部。切斷大隱靜脈，遠端結(jié)扎，近端套入導(dǎo)絲、導(dǎo)管以及光纖。光纖導(dǎo)入完成后，將導(dǎo)管后退約3 cm，露出光纖頂端，此時可見紅色光標(biāo)處于大隱靜脈根部。術(shù)者利用腳踏方式操縱激光脈沖，以0.5 cm/s的速度移動光纖。術(shù)者移動光纖時，助手應(yīng)使用鹽水濕紗布壓迫光纖灼燒過的部位，防止皮膚燙傷。當(dāng)光纖移動至膝關(guān)節(jié)及小腿處時，分別將輸出功率調(diào)為16 W、14 W；靜脈分支處將輸出功率調(diào)為12 W。

1.2.2 逆行操作方式 在大腿根部先定位到股動脈位置，在股動脈內(nèi)側(cè)經(jīng)彩色多普勒超聲定位大隱靜脈根部，定位后用激光穿刺針進行穿刺，引入激光纖維，其余操作方式與順行方式相同，術(shù)畢可再次用彩色多普勒超聲觀察燒灼后的血管血流是否消失，確保大隱靜脈根部完全閉合。若大隱靜脈主干迂曲嚴重，不能順利置入導(dǎo)絲，可分段順逆相結(jié)合術(shù)式進行手術(shù)。其余側(cè)肢迂曲部位均可用激光穿刺針穿刺，行局部激光治療。手術(shù)結(jié)束后，如有切口可采用內(nèi)皮縫合提高美觀效果，并用醫(yī)用棉墊和彈力繃帶對手術(shù)患肢進行包扎，且松緊度應(yīng)在可放入2橫指左右，避免下肢血液循環(huán)受阻。術(shù)后囑患者抬高患肢45°，術(shù)后第1天可下床少量活動。出院后囑患者穿戴醫(yī)用彈力襪3個月左右。術(shù)后隨訪6個月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)方式及手術(shù)時間 65例患者的79條患肢手術(shù)均成功完成，其中46條患肢采用順行激光治療術(shù)，11條患肢為逆行操作，其余22條患肢為順逆相結(jié)合操作成功。單個患肢手術(shù)時間47～87 min，平均手術(shù)時間（62.33±10.06）min。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后共有10條患肢在大腿處出現(xiàn)皮下瘀血、瘀斑癥狀；5條患肢在小腿區(qū)域出現(xiàn)皮膚呈條索狀或點狀灼燒灼傷；2例患者為戰(zhàn)士，術(shù)后2個月后出現(xiàn)靜脈曲張表 現(xiàn)。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥處理及結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)瘀血、瘀斑的患者，我科采用烤燈熱療配合三七散外敷后包扎加壓法進行治療，瘀血、瘀斑癥狀在術(shù)后3周左右吸收消散。燒灼傷的患者，在治療中應(yīng)用20%濃鹽水濕紗布外敷后涂用燙燒膏，均在術(shù)后2周左右治愈；2名靜脈曲張的復(fù)發(fā)的戰(zhàn)士，再次入院后行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光腔內(nèi)閉合術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院；未有患者患肢出現(xiàn)水腫、下肢靜脈血栓以及肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后電話隨訪6～12個月，所有患者的患肢靜脈曲張癥狀均已消失，患肢運動后酸脹及腫痛感消失或緩解，皮膚色素沉著等癥狀均減輕，且均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

大隱靜脈為下肢淺靜脈中管徑最大的靜脈，由于久行、久立等各種外界因素可導(dǎo)致大隱靜脈發(fā)生擴張、彎曲成團。下肢靜脈曲張發(fā)病約90%為大隱靜脈曲張，其發(fā)病率約為20～30%[10]。大隱靜脈曲張患者可伴有患肢疼痛、皮膚潰爛等癥狀，甚至可形成栓子嚴重威脅患者生命安全。保守治療大隱靜脈曲張效果不明顯，其首選治療方案是手術(shù)治療。以往臨床中常選用高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張。但此術(shù)是直接抽剝大隱靜脈，術(shù)中可破壞靜脈管壁，導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增加，術(shù)后易引起患肢皮下血腫、皮膚青紫等不良并發(fā)癥[11-12]。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的完善，減輕患者術(shù)后痛苦，加速患者術(shù)后康復(fù)以已成為外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

大隱靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)是治療大隱靜脈曲張的最新微創(chuàng)手術(shù)方法，符合加速康復(fù)外科理念。該術(shù)式主要是通過對靜脈血管穿刺，將激光光纖置入靜脈血管腔內(nèi)，其原理是激光通過光纖末端釋放熱能，熱能可促使靜脈壁膠原蛋白收縮、變性，破壞靜脈壁的結(jié)構(gòu)，造成損傷的顯微性修復(fù)使靜脈纖維化靜脈血管收縮閉合，達到解除大隱靜脈曲張的目的[13]。EVLT在術(shù)中保留了大隱靜脈的完整性，只破壞了曲張靜脈的血管壁，對周圍組織的損傷減少，可避免皮下隧道的形成，從而可避免傳統(tǒng)手術(shù)分段抽剝時造成靜脈交通支和側(cè)支的斷裂出血，減少術(shù)后皮下血腫、瘀血的出現(xiàn)[14]。本研究共79條患肢在采用EVLT后，只有9條患肢術(shù)后出現(xiàn)不同程度的皮下瘀血，其發(fā)生率僅為11.39%，且在對癥處理后瘀血很快消失。EVLT較傳統(tǒng)高位結(jié)扎、分段抽剝術(shù)具有較好的美觀效果。術(shù)后只有內(nèi)踝下有2 cm左右切口，且可采用皮內(nèi)縫合，術(shù)后瘢痕小。其他局部曲張部位均可采用套管針穿刺，用較小功率燒灼，無瘢痕遺留，不影響下肢外觀，具有良好的美容效果[15]。此外，EVLT操作簡單，外科醫(yī)師可在短時間內(nèi)學(xué)習(xí)掌握，手術(shù)時間較傳統(tǒng)術(shù)式明顯縮短。術(shù)后患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，可盡快下床活動和縮短住院時間。

雖然EVLT在治療大隱靜脈曲張具有很多優(yōu)點，但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后也應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前應(yīng)對患肢進行備皮和曲張靜脈標(biāo)記完全。因為血流原因，患者平臥位可至曲張靜脈不明顯甚至消失，術(shù)前靜脈標(biāo)記完全，能給術(shù)者提供清晰手術(shù)路線，防止曲張靜脈遺漏。（2）在EVLT術(shù)中，助手應(yīng)緊跟光纖移動節(jié)律用鹽水紗布用力壓迫已燒灼處的曲張靜脈。這樣不僅可以最大限度迫使光纖緊貼曲張靜脈壁，增加激光治療效果，而且可以減少皮膚灼傷[16]。（3）手術(shù)結(jié)束后，患肢血管治療區(qū)域應(yīng)用醫(yī)用棉墊覆蓋，彈力繃帶纏繞包扎，可增加術(shù)后曲張靜脈壁的粘連和閉合，防止術(shù)后出血和影響治療效果。但繃帶不可太緊，松緊度以可放入兩橫指左右為度，以免造成下肢血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致患肢麻木，腳趾瘀紫。患肢返回病房后，囑其將患肢抬高45°左右，可有利于下肢血液回流，防止下肢出現(xiàn)腫脹。（4）患者出院后應(yīng)避免強度運動，注意休息，應(yīng)該穿醫(yī)用彈力襪3個月以上。已有相關(guān)研究表明，術(shù)后強度運動、彈力襪依從性是EVLT術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[17]。本研究，2例戰(zhàn)士患者術(shù)后2月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，詢問病史后得知患者于術(shù)后1月左右已參加訓(xùn)練并未穿彈力襪。再次入院后行大隱靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院，并謹遵醫(yī)囑，休息并穿彈力襪3月余，術(shù)后隨訪12個月未有復(fù)發(fā)。另外，關(guān)于EVLT手術(shù)是否術(shù)中要聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎主干仍存在爭議。有學(xué)者通過研究認為EVLT術(shù)不聯(lián)合高位結(jié)扎主干不會使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，近期內(nèi)對靜脈曲張復(fù)發(fā)和大隱靜脈主干再通無明顯影響，并且可以縮短手術(shù)時間和住院時間，并減輕術(shù)后疼痛[18-19]。也有學(xué)者通過對EVLT術(shù)后再通血管病理學(xué)研究認為，EVLT術(shù)的療效可靠，操作簡單，臨床復(fù)發(fā)再通率低，但主干血管迂曲較嚴重、曾行硬化劑治療以及血凝狀態(tài)異常者為手術(shù)復(fù)發(fā)的高危影響因素，這類患者應(yīng)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)降低復(fù)發(fā)率[20]，并且發(fā)現(xiàn)經(jīng)EVLT術(shù)后的血管中血栓較穩(wěn)定，距離股靜脈2～4 cm左右，術(shù)后隨訪1年仍處于穩(wěn)定狀態(tài)。因此，本研究2名戰(zhàn)士出現(xiàn)大隱靜脈復(fù)發(fā)是否與未行高位結(jié)扎術(shù)的關(guān)系尚不明確。

總之，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，EVLT已逐漸在臨床中被廣泛推廣應(yīng)用，雖然在手術(shù)方式選擇中存在一定的爭論，尚未達到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但其仍是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療大隱靜脈曲張的新技術(shù)，具有減少患者痛苦，加速患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時間等優(yōu)點，符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科的新理念。