早期小劑量激素對(duì)非肺源感染性休克EGDT后急性肺損傷的預(yù)防及臨床價(jià)值

徐時(shí)方　潘婭靜　王勇　徐建國(guó)　楊寶華

[摘要] 目的 探討早期小劑量激素對(duì)非肺源感染性休克患者EGDT后急性肺損傷的預(yù)防及臨床作用。 方法 選取2019年1月至2020年10月溫州市人民醫(yī)院收治的96例非肺源感染性休克患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院順序編號(hào)奇偶數(shù)法均分為對(duì)照組與治療組，每組各48例。對(duì)照組采用感染性休克標(biāo)準(zhǔn)EGDT處理，包括液體復(fù)蘇、抗感染等，治療組在采用感染性休克標(biāo)準(zhǔn)EGDT處理的基礎(chǔ)上加用小劑量氫化可的松200 mg/d靜脈微泵持續(xù)泵入，同啟動(dòng)EGDT同時(shí)開(kāi)始，循環(huán)穩(wěn)定后停用。比較兩組患者年齡、性別、感染部位、入ICU前的SOFA評(píng)分和APACHEII評(píng)分，3、6 h EGDT達(dá)標(biāo)例數(shù)，入院第 1、3、7、10天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT ，ICU期間最差氧合指數(shù)并統(tǒng)計(jì)符合診斷的急性肺損傷發(fā)生例數(shù)，進(jìn)展至ARDS需氣管插管例數(shù)，ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、ICU 14 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、30 d死亡例數(shù)。結(jié)果 治療組患者治療后第3天（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP）及治療后第7天（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組患者治療后的急性肺損傷例數(shù)小于對(duì)照組，其進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭需氣管插管例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組患者治療后ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期小劑量激素能加快非肺源感染性休克患者炎癥指標(biāo)的恢復(fù)，降低呼吸衰竭的發(fā)生，縮短ICU停留時(shí)間，減少費(fèi)用支出，具有一定的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 小劑量激素;非肺源性感染性休克;EGDT;急性肺損傷

[中圖分類號(hào)] R459.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）18-0027-04

Prevention and clinical value of early low-dose hormone on acute lung injury after EGDT in non-pulmonary septic shock

XU Shifang1? ?PAN Yajing1? ?WANG Yong2? ?XU Jianguo1? ?YANG Baohua3

1.Department of Critical Care Medicine， The Third Affiliated Hospital of Shanghai University， Wenzhou People′s Hospital， Wenzhou， Wenzhou? ?325000， China; 2.Department of Laboratory Medicine， Shangyu People′s Hospital of Shaoxing City， Shaoxing? ?312300， China; 3.Department of Emergency， The Third Affiliated Hospital of Shanghai University， Wenzhou People′s Hospital， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To investigate the prevention and clinical effects of the early low-dose hormone on acute lung injury after EGDT in patients with non-pulmonary septic shock. Methods Ninety-six patients with non-pulmonary septic shock admitted to Wenzhou People′s Hospital from January 2019 to October 2020 were selected as the research objects， and they were divided into the control group and the treatment group according to the odd and even number method of the admission sequence， with 48 cases in each group. The control group was treated with septic shock standard EGDT， including fluid resuscitation， anti-infection， etc.， and the treatment group was treated with septic shock standard EGDT combined with a small dose of hydrocortisone 200 mg/d intravenous micropump for continuous pumping， starting with EGDT at the same time and stopping when the cycle stabilizes. The age， gender， site of infection， SOFA score and APACHEII score before entering ICU， the number of EGDT-compliant cases at （3， 6） hours， the white blood cell count， CRP， and PCT on the （1， 3， 7， 10） day of admission， and the worst oxygenation index during the ICU period were compared between the two groups. The number of cases of acute lung injury that met the diagnosis， the number of cases that progressed to ARDS requiring tracheal intubation， the number of cases transferred out of ICU in 7 days， the number of cases transferred out of ICU in 14 days， and the number of deaths in 30 days were counted. Results The white blood cell count， PCT， and CRP on the 3rd day， and white blood cell count， PCT on the 7th day after treatment in the treatment group were lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The number of cases of acute lung injury in patients with acute lung injury was less than that in the control group， and the number of cases progressing to ARDS respiratory failure and requiring tracheal intubation was lower than that in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The number of patients transferred out of ICU 7 days after treatment in the treatment group was more than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early low-dose hormone can speed up the recovery of inflammatory indicators in patients with non-pulmonary septic shock， reduce the occurrence of respiratory failure， shorten ICU stays， and reduce expenditures. It has certain clinical value.

[Key words] Low-dose hormones; Non-pulmonary septic shock; EGDT; Acute lung injury

膿毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response? syndrome，SIRS），感染性休克是指膿毒癥伴循環(huán)及細(xì)胞代謝功能障礙，據(jù)報(bào)道全球每年有數(shù)百萬(wàn)人群罹患感染性休克，其中有超過(guò)1/4的患者臨床死亡[1]，非肺源性感染包括腹腔、泌尿道、婦科等部位的感染，監(jiān)測(cè)顯示致病菌主要有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等[2]，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)治療理念及技術(shù)不斷進(jìn)步，感染性休克患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（Early goaldirected therapy，EGDT）后，治療成功率已大幅提升，臨床結(jié)局較以往改善明顯，但其中仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)多器官功能損傷及衰竭，其中急性肺損傷（Acute lung injury，ALI）出現(xiàn)較早且較常見(jiàn)[3-4]，有部分進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），甚至呼吸衰竭[5]，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者及醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后。筆者對(duì)我院非肺源性感染性休克患者行EGDT同時(shí)早期予小劑量激素處理，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月至2020年10月在我院治療的非肺源性感染性休克患者108例，因家屬放棄、自動(dòng)出院等原因退出12例，余96例，其中男54例，女42例，年齡28～69歲，平均（57.47±9.47）歲;其中腹腔感染各種急腹癥（包括急性腹膜炎、急性胰腺炎、膽管炎膽囊炎、腸梗阻等）44例，泌尿系感染36例，其他部位感染（婦科、皮膚等）16例，按患者入院順序編號(hào)奇偶數(shù)法均分為兩組，每組各48例，兩組患者治療前在性別、感染部位、年齡、SOFA評(píng)分、APACHII評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

予感染性休克標(biāo)準(zhǔn)EGDT處理，包括抗感染、液體復(fù)蘇等，啟動(dòng)EGDT同時(shí)開(kāi)始予生理鹽水50 mL，4.2 mL/h維持，循環(huán)穩(wěn)定后停用。治療組予氫化可的松（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021507，規(guī)格2 ml∶10 mg）100 mg加生理鹽水化至50 mL，4.2 mL/h靜脈微泵持續(xù)泵入，同啟動(dòng)EGDT同時(shí)開(kāi)始，總量200 mg/d，循環(huán)穩(wěn)定后停用，療程最長(zhǎng)不超過(guò)3 d。循環(huán)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：不使用升壓藥物且MAP≥65 mmHg、乳酸<4 mmol/h。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)于感染性休克患者入選標(biāo)準(zhǔn)，按2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>70歲;②原發(fā)性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí);③患有自身免疫系統(tǒng)疾病致嚴(yán)重免疫力低下、3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素或免疫抑制劑或免疫調(diào)理治療者;④由肺部感染導(dǎo)致的膿毒性休克;⑤有原發(fā)疾病的化療、癌癥、妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有納入患者的年齡、性別、入ICU前的SOFA評(píng)分和APACHEII評(píng)分，3、6 h EGDT達(dá)標(biāo)例數(shù)，入院第1、3、7、10天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT ，ICU期間最差氧合指數(shù)并統(tǒng)計(jì)符合診斷的急性肺損傷發(fā)生例數(shù)，進(jìn)展至ARDS需氣管插管例數(shù)，ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、ICU 14 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、30 d死亡例數(shù)。3 h EGDT達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）測(cè)定乳酸水平;（2）抗生素使用前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本;（3）應(yīng)用廣譜抗生素;（4）對(duì)于低血壓或乳酸≥4 mmol/h的患者，應(yīng)用30 mL/kg的晶體進(jìn)行復(fù)蘇。3 h復(fù)查MAP≥65 mmHg、乳酸<4 mmol/h視為3 h EGDT達(dá)標(biāo)。6 h EGDT達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[1]：3 h復(fù)查MAP<65 mmHg或乳酸≥4 mmol/h，啟動(dòng)6 h集束化治療，測(cè)量CVP和ScvO2，應(yīng)用血管活性藥物去甲腎上腺素，繼續(xù)適當(dāng)補(bǔ)液等處理，6 h后測(cè)CVP 8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、ScvO2≥70%視為6 h EGDT達(dá)標(biāo)。ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)2006年提出的ALI/ARDS診斷和治療指南。ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）急性起病;（2）氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）不參考呼氣末正壓 （PEEP，Positive end expiratory? pressure）水平;（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;（4）肺動(dòng)脈嵌頓壓<18 mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù); 如PaO2/FiO2≤200 mmHg且滿足上述其他條件，則診斷為ARDS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者治療后第3天（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP）及治療第7天（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組患者治療后的急性肺損傷例數(shù)小于對(duì)照組，其進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭需氣管插管例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組患者治療后ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），30 d死亡率兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

非肺源性感染性休克患者主要病變不在肺部，其致病微生物復(fù)雜多樣，能引起感染性休克的目前仍以細(xì)菌為主，包括革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌等，革蘭陰性菌中主要為腸桿菌，在2005-2014年CHINET細(xì)菌監(jiān)測(cè)報(bào)告[7]顯示，在腸桿菌屬中檢出率排名第一的是陰溝腸桿菌，占全部腸桿菌屬的71.1%，相較以往主要為大腸埃希菌，這提示感染菌群在不斷變遷。無(wú)論是哪一種細(xì)菌導(dǎo)致的感染性休克，患者一旦合并ALI/ARDS，住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率明顯提高[8]。有文獻(xiàn)[9]提示感染性休克并不直接造成肺組織和結(jié)構(gòu)的損傷，而是通過(guò)炎癥反應(yīng)間接導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生。當(dāng)感染性休克發(fā)生時(shí)，器官組織灌注不足，機(jī)體應(yīng)激性釋放各種促炎癥細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)[10]，引起炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體也出現(xiàn)抗炎細(xì)胞因子，兩者的平衡一旦失衡，則會(huì)出現(xiàn)失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征，早期積極有效的液體復(fù)蘇和抗感染為主要內(nèi)容的EGDT是已被證實(shí)有效降低患者死亡率的重要手段[1]。在感染性休克EGDT治療過(guò)程中，仍有部分患者出現(xiàn)肺損傷，其機(jī)制可能是：①液體負(fù)荷逐漸過(guò)多，引起肺血管內(nèi)皮損傷、血管滲透性變大、氣血屏障相應(yīng)受損，富含蛋白的液體滲入肺泡腔，進(jìn)一步加重呼吸癥狀導(dǎo)致肺損傷發(fā)生[11]。②肺血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋肺血管內(nèi)皮表面，維持內(nèi)環(huán)境及代謝的平衡[12]，在生理環(huán)境下，可以抑制紅細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的濾過(guò);當(dāng)病理狀態(tài)下時(shí)，炎癥反應(yīng)失衡、凝血功能紊亂等導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮激活，大量的炎癥因子如選擇素、整合素的結(jié)合位點(diǎn)暴露，肺組織中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞募集激活，導(dǎo)致局部炎癥發(fā)生，進(jìn)而發(fā)生肺損傷[13]。

本研究顯示，積極有效液體復(fù)蘇和抗感染等綜合治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用小劑量激素的治療組第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP及治療第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT明顯較對(duì)照組恢復(fù)更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期小劑量激素能縮短感染休克患者的炎癥持續(xù)時(shí)間，加速白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP恢復(fù)，與時(shí)俊霞等[14]研究類似。Marik PE及John L等[15-16]研究顯示小劑量糖皮質(zhì)激素用于對(duì)充足的液體復(fù)蘇及血管活性藥沒(méi)有反應(yīng)的患者，可以更快的恢復(fù)膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，有利于器官功能的改善，對(duì)膿毒癥休克的治療起著非常重要的作用。 Park等[17]進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用（感染性休克發(fā)生6 h內(nèi)）小劑量激素可顯著降低感染性休克患者死亡率。2018新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了關(guān)于激素治療感染性休克的兩大隨機(jī)對(duì)照研究，其中Annane等[18]進(jìn)行的APROCCHSS研究發(fā)現(xiàn)氫化可的松聯(lián)合氟氫可的松治療感染性休克，90 d全因死亡率較安慰劑組顯著降低，而ADRENAL研究[19]發(fā)現(xiàn)氫化可的松并未降低感染性休克患者90 d全因死亡率。本研究中30 d死亡率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于激素在非肺源性感染性休克患者預(yù)后中積極意義，仍需更多的研究探討。不過(guò)這兩項(xiàng)研究結(jié)果均提示，糖皮質(zhì)激素可縮短休克的持續(xù)時(shí)間，降低器官支持力度。治療組ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)明顯多于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮治療組炎癥指標(biāo)恢復(fù)加快，轉(zhuǎn)出指標(biāo)達(dá)標(biāo)提早，故轉(zhuǎn)出例數(shù)明顯提高。早期小劑量激素能在標(biāo)準(zhǔn)化EGDT治療效果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低部分患者的ICU停留時(shí)間，究其原因可能早期小劑量激素能更快的使感染性休克逆轉(zhuǎn)，與ADRENAL 等研究[19]一致。本研究中治療組急性肺損傷例數(shù)小于對(duì)照組，其進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭需氣管插管例數(shù)更少且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物，在感染性休克時(shí)能抑制多種細(xì)胞因子及炎性因子的釋放[20]，降低炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)血管加壓素、內(nèi)皮素等的縮血管作用，減輕血管內(nèi)皮損傷，減少毛細(xì)血管滲漏，提高組織氧供、縮短休克時(shí)間及改善微循環(huán)障礙[21-22]，進(jìn)而降低ALI/ARDS的發(fā)生。

綜上所述，早期小劑量激素能加快非肺源感染性休克患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP等炎癥指標(biāo)的恢復(fù)，減少EGDT后急性肺損傷患者進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭發(fā)生，縮短ICU停留，降低費(fèi)用支出，值得在今后的臨床治療中推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Singer M，Deutschman CS，SeymourW，et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.

[2] 衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2011-2012衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告.北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所，2013：16-63.

[3] 孫麗娟，祁榮，范菁菁，等.感染性休克并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者肺水腫指數(shù)變化及其意義[J].山東醫(yī)藥，2018，58（40）：48-50.

[4] 胡妙仙，林根友，林相彬，等.感染性休克合并急性肺損傷患者運(yùn)用液體負(fù)平衡對(duì)其早期復(fù)蘇和預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（5）：1000-1003.

[5] 楊雪飛，王耀麗，李鵬飛，等.經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后感染性休克并急性肺損傷的救治分析[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2016，9（4）：372-376.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷及治療指南[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006， 18（12）：706-710.

[7] 田磊，陳中舉，孫自鏞，等. 2005-2014年CHINET腸桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志，2016， 16（3）：275-283.

[8] 楊雪飛，王耀麗，李鵬飛，等.經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后感染性休克并急性肺損傷的救治分析[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2016，9（4）：372-376.

[9] 潘頻華，宋超，戴敏惠，等.急性呼吸窘迫綜合征患者肺病理生理的異質(zhì)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（34）：2709-2711.

[10] 于子茹，杜冠華.內(nèi)毒素所致急性肺損傷治療藥物研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志，2017，26（13）：1510-1515.

[11] 李文雯，萬(wàn)獻(xiàn)堯.感染性休克時(shí)液體復(fù)蘇相關(guān)性肺損傷研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（5）：510-513.

[12] 朱凱銳，趙航.急性肺損傷機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018，31（19）：2872-2874.

[13] 蔣金泉，李俊杰，魏桂枝，等.炎癥反應(yīng)在急性肺損傷中的作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].臨床急診雜志，2017，18（3）：185-189.

[14] 時(shí)俊霞，畢勇志，李勇.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的療效及對(duì)血清感染標(biāo)志物水平的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（17）：3872-3874.

[15] Marik PE，Pastores SM，Annane D，et a1.Recommendations for the diagnosis and manage- ment of corticosteroid insuflqciency in critically ill adult patients：Consensus statements from an international task force by the American college of critical care medicine[J].Critical Care Medicine，2008，36（6）：1937-1949.

[16] Moran JL，Graham PL，Rockliff S，et a1.Updating the evidence for the role of corticosteroids in severe sepsis and septic shock：A Bayesian meta-analytic perspective[J].Critical Care，2010，14（7）：134-149.

[17] Park HY，Suh GY，Song JU，et al. Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock：Aretrospective observational study[J]. Critical Care，2012，16（1）：R3.

[18] Annane D，Renault A，Brun-Buisson C，et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock[J].N Engl J Med，2018，55（1）：809-818.

[19] Venkatesh B，F(xiàn)infer S，Cohen J，et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock[J]. N Engl J Med，2018，378（3）：797-808.

[20] 董雄軍，徐忠誠(chéng).氫化可的松琥珀酸鈉對(duì)感染性休克時(shí)血清感染標(biāo)志物水平的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（29）：3246-3248.

[21] Orman MA，Ierapetritou MG，BerthiaumeF，et al.Long term dynamic profiling of inflame-matory mediators in double hitburn and sepsis animal models[J].Cytokine，2012，58 （2）：307-315.

[22] Minneci PC，Deans KJ，Eichacker PQ，et a1.The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness：An updated meta-analysis[J].Clinical Microbiology And Infection，2009，15（4）：308-318.

（收稿日期：2021-01-09）