李國峰 劉玉環(huán)

【摘要】克羅恩病是全消化道慢性炎性肉芽腫性疾病，病因和發(fā)病機制未明，可累及腸壁全層，多呈慢性病程、遷延不愈，易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多且致殘率高。該文報告1例以陣發(fā)性腹痛伴停止排氣便為主訴的患者，因無特殊病史，初診為腸梗阻，經(jīng)保守治療無效，行剖腹探查術(shù)后病理診斷為克羅恩病。克羅恩病的臨床表現(xiàn)相似，腸鏡檢查可能不到位易誤診。提示醫(yī)師接診病人時應(yīng)詳問病史，腸鏡輔助檢查過回盲瓣檢查;全面分析患者癥狀體征資料，尤其是不明原因的腹痛、腹瀉、消瘦、貧血及肛周病變時，應(yīng)考慮克羅恩病可能。

【關(guān)鍵詞】克羅恩病;誤診;腸梗阻

【中圖分類號】R572? ?【文獻標(biāo)識碼】A? ?【文章編號】2026-5328（2021）07-025-01

病例資料 患者，男，35 歲。因陣發(fā)性腹痛伴停止排氣便10小時入院?；颊?0小時前無誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性鈍痛，無放射痛，無惡心嘔吐，可少量排氣，可忍受，于家中給與腹部熱敷治療，未予其他特殊治療，上述癥狀無明顯緩解并有逐漸加重趨勢，出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無血性液，嘔吐后腹痛可緩解。并出現(xiàn)停止排氣便，無發(fā)熱，無尿頻尿急尿痛。為進一步治療而來我院，門診查立位腹部平片：中腹部可見氣液平考慮腸梗阻，隨收入我科。既往體健。入院體檢：心肺未見明顯異常，腹略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹部壓痛，反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。叩鼓音，移動性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍約8次/分，可聞及氣過水聲及高調(diào)腸鳴音。輔助檢查：立位腹部平片：中腹部可見氣液平考慮腸梗阻。入院后以腸梗阻給予禁食水、胃腸減壓、灌腸、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療，經(jīng)上述治療后患者腹痛腹脹等癥狀減輕，可有少量排氣，無排便。入院3天后腹痛癥狀再次加重，腹部壓痛，無腹膜炎體征，給予給予肛門排氣管置入無明顯緩解，查急診腸鏡：腸道準(zhǔn)備欠佳，大量白色附著物殘留影響觀察，尋腔進鏡90cm至回盲部，回盲瓣呈唇形，表面充血水腫。闌尾開口半月形，出鏡腸腔內(nèi)見大量白色殘留物，附著腸壁，直腸散在充血點，余所見腸黏膜血管紋理清晰，粘膜光滑，未見其他明顯異常，診斷直腸炎。腸鏡檢查后患者再次排氣數(shù)次，腹脹腹痛明顯減輕。經(jīng)觀察治療1天后，患者腹痛仍存在，腹脹明顯，全腹壓痛，伴輕度反跳痛，無肌緊張，腸鳴音減弱。遂全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查：腹腔淡黃色滲液越300ml，未見血性液。小腸廣泛擴張水腫，結(jié)直腸空虛，回盲部上方約5cm處病變腸管環(huán)狀狹窄，病變腸管近端腸腔增粗，狹窄處似可觸及腫物。行回盲部切除、小腸減壓、回腸升結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)后標(biāo)本見：病變段回腸（長約6cm）皺襞消失，卵石樣改變，管壁僵硬，中段管腔狹窄，狹窄上方可見一帶蒂息肉約1cmx1cm大小堵塞狹窄腸腔。其余標(biāo)本腸管未見明顯異常。術(shù)后病理檢查提示：大體形態(tài)上，送檢腸管一段長30cm已被臨床剖開，病變部位腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。黏膜呈鵝卵石樣外觀。鏡檢：腸黏膜層、黏膜下層和漿膜層，淋巴細胞聚集，漿膜層的淋巴細胞聚集成玫瑰花環(huán)樣。粘膜下層可見由上皮樣細胞和巨細胞組成，中心無干酪性壞死的非干酪性肉芽腫，考慮克羅恩病。術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后10天出院?；颊叱鲈汉箢惪酥委煟铱齐S訪至今未見復(fù)發(fā)。術(shù)后診斷：克羅恩病、腸梗阻。

討論 克羅恩是一種慢性胃腸道炎性疾病，該病為增殖性病變，呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，可貫穿整個腸壁，多發(fā)生于回腸末端及鄰近結(jié)腸，臨床表現(xiàn)特異性不強，主要表現(xiàn)有：腹痛，腹瀉，腹部包塊，腸（肛）瘺形成等，病程長者可伴發(fā)消瘦，營養(yǎng)不良，皮膚損害，黏膜潰瘍等一系列表現(xiàn)?？肆_恩病目前已不屬于罕見病種，其發(fā)生在各年齡段均，但多發(fā)病于15～40歲之間。臨床表現(xiàn)有急性和慢性之分，且男性患者稍多于女性患者。近年來年輕病例數(shù)增多，所以不應(yīng)忽視本病的存在。

克羅恩病因其臨床表現(xiàn)特異性不強極易誤診的疾病是腸道腫瘤、急慢性闌尾炎及闌尾周圍病變、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、腸穿孔、腸結(jié)核和肛瘺等?？肆_恩在我國發(fā)病率不高，在疾病早期明確診斷相當(dāng)困難，近年隨著近年來人民生活水平提高，檢查治療手段的提高，我國克羅恩的誤診率呈下降趨勢，但仍屢見不鮮，文獻中可見很多病例誤診數(shù)年后才確診。

克羅恩病的發(fā)病原因至今不明，目前認為，可能與感染、遺傳、免疫三個方面的原因有關(guān)。精神刺激、飲食因素及不衛(wèi)生習(xí)慣都可能誘發(fā)病情加重。本病例患者無明顯腹瀉癥狀，亦無簡短腹痛癥狀，急癥出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)是為患者無知無能腸梗阻的主要原因。術(shù)后追問患者飲食習(xí)慣，患者長期在飯店飲食，經(jīng)常吃燒烤、喝啤酒。不潔飲食及燒烤中含的物質(zhì)（苯并芘等）可能是為造成本病的一項誘因。

本病例已行急診結(jié)腸鏡檢查見白色附著物，本物質(zhì)前期不明因，后期經(jīng)檢查考慮為結(jié)腸分泌物與肥皂水灌腸后所形成的酯化反應(yīng)，因附著于腸壁于結(jié)腸內(nèi)未能及時排除。結(jié)腸鏡檢查已看到回盲部水腫，而未經(jīng)結(jié)腸鏡深入回腸末端，錯過了診斷一次機會。故建議行結(jié)腸鏡檢時應(yīng)盡可能達回腸末端，以免漏診。

參考文獻：

[1]鄭家駒， 史肖華， 褚行琦，等. 克羅恩病臨床特征以及診斷和治療選擇[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2002， 41（9）：581-585.

[2]冉志華. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年·廣州）克羅恩病診斷的部分解讀[J]. 胃腸病學(xué)， 2012， 17（012）：721-723.

[3]歐陽欽， 繆應(yīng)雷， 陳岱云，等. 內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查在克羅恩病和腸結(jié)核鑒別診斷中的價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2002， 19（1）：9-12.