張志權(quán)

（1.大同市第五人民醫(yī)院急診科，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)附屬第一醫(yī)院，山西大同 037009）

心包腔積液在心內(nèi)科急診急救中是常見的疾病之一。及時引流積液以消除對心臟的壓迫，進一步改善呼吸循環(huán)功能，消除或減輕臨床癥狀，對下一步診療具有重要的意義。治療心包積液的常規(guī)方法有心包穿刺術(shù)、心包穿刺置管術(shù)、劍突下心包開窗術(shù)、經(jīng)皮球囊心包擴開術(shù)、經(jīng)心包部分切除術(shù)和胸腔心包開窗術(shù)等。在急救心包積液致心包填塞中，應(yīng)用心包穿刺引流術(shù)是解除心臟填塞的最重要方法。以前最常使用傳統(tǒng)的尾端連接橡皮管的穿刺針，行心包穿刺過程中，容易發(fā)生心臟損傷、各種惡性心律失常、冠狀動脈損傷、心包填塞、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至造成患者死亡，主要原因是進針的深度不容易掌握[1]。隨著診療方法的不斷進步，后來多采用單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)治療心包積液，因其價格便宜、操作方便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在臨床診療中得到了廣泛應(yīng)用，但其易發(fā)生管腔阻塞或折疊致引流失敗等情況。為了進一步找到治療心包積液更加有效的方法，我院心胸外科、急診科、呼吸科、心內(nèi)科、ICU 在2014 年1 月-2019 年8 月采用SeIdinger 穿刺法，使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺心包腔并留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)，對心包積液進行抽吸及引流，對心包腔沖洗，并進行藥物治療，使得心包積液的診斷及治愈率較傳統(tǒng)心包穿刺方法和單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)有了顯著的提高，且無并發(fā)癥發(fā)生，進一步提高了患者的生活質(zhì)量，延長了患者的壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選心包積液患者32 例，男19 例，女13 例?；颊吣挲g28～73 歲，平均42.35±4.76 歲。全部患者心臟超聲確診為中到大量心包積液。導(dǎo)管留置時間4～31 d。按心包積液來源的性質(zhì)分類：結(jié)核性心包積液12 例，腫瘤性心包積液9 例（均為腫瘤轉(zhuǎn)移，其中肺癌4 例、胃癌2 例、白血病2 例、淋巴瘤1 例），風(fēng)濕性疾病引起心包積液4例，甲狀腺功能減低導(dǎo)致心包積液2 例，癌癥化療致心包積液1 例，病毒感染致心包積液1 例，細菌感染致心包積液1 例，原因不明的心包積液2例。患者均有氣短等癥狀,體格檢查均有叩診心濁音界擴大、聽診心音遙遠等體征。

1.2 材料

雙腔中心靜脈導(dǎo)管全套裝置（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品）。

1.3 方法

患者在手術(shù)前須化驗?zāi)笜?biāo)以及血常規(guī)，確定患者無凝血障礙以避免出血風(fēng)險增加。在手術(shù)前首先向患者及其家屬詳細說明采取心包穿刺的必要性以及在穿刺期間可能發(fā)生的情況及該手術(shù)的方法及效果，使患者積極配合穿刺手術(shù)以減輕患者緊張情緒，有效地配合手術(shù)。特別緊張的患者可術(shù)前30 min前給于地西泮5 mg 口服?；颊咝g(shù)前盡量空腹，排大小便，去除假牙。取半臥位。穿刺點均選取超聲定位點(劍突下穿刺點為劍突左肋弓會合點下方1 cm處，心尖部位穿刺點一般在左第5 肋間心濁界內(nèi)側(cè)2 cm 左右)。病情危重的患者需超聲引導(dǎo)下穿刺。均行吸氧，心電、血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，并準(zhǔn)備好急救藥品及器械。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后采用改良Seldinger 法穿刺，用穿刺針針尾接注射器，進針時使穿刺針與胸壁成30°角，輕度負壓緩慢進針，邊進針邊回抽。有積液抽出及注射器抽吸阻力明顯下降提示穿刺針已進入心包腔內(nèi)，停止進針。如果是血性液體，需要明確是否為心包腔積液，以避免穿刺針進入心臟：將抽出液體滴在干凈紗布上，如果中心為深紅色沉積物，而其周圍為蟹足樣淡紅色滲液，考慮為心包積液。從注射器Y 形乳頭旁孔送入導(dǎo)絲（必須保留一部分導(dǎo)絲在體外以免全部送入）,沿著J 型導(dǎo)絲小心拔出穿刺針，然后切開導(dǎo)絲周圍皮膚及皮下組織，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入10～15 cm 左右（插入時必須注意導(dǎo)絲露出引流管尾端10 cm 以上），然后小心拔出J 型導(dǎo)絲，用注射器測試導(dǎo)管通暢后接引流袋。如導(dǎo)管不通暢可以向前或向后稍作移動。用縫合線將導(dǎo)管上的固定孔和皮膚縫合以便固定導(dǎo)管,然后再次用愛爾碘皮膚消毒后用貼膜固定導(dǎo)管。放液時需緩慢，密切觀察觀察患者的生命體征，一般首次放液不超400～500 mL。如果放液快或量大可導(dǎo)致急性肺水腫，加重患者的病情。對結(jié)核性心包積液患者可以通過導(dǎo)管向心包腔注入地塞米松注射液并用生理鹽水反復(fù)沖洗治療，可以使心包粘連的發(fā)生率降低。每次引流操作完成后取生理鹽水20 mL 左右沖洗管腔，再取2 mL 肝素封管，這樣可減少心包積液中的纖維蛋白、血液等物質(zhì)對靜脈導(dǎo)管的堵塞。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格堅持無菌操作，手術(shù)結(jié)束后將入口導(dǎo)管游離端接肝素帽，防止血液凝固堵塞導(dǎo)管。常規(guī)肝素帽消毒并用無菌紗布包裹，固定于胸前。當(dāng)患者行心臟超聲顯示無心包積液或心包積液量很少時，結(jié)合患者的臨床癥狀及體征，直接拔出靜脈導(dǎo)管,常規(guī)消毒創(chuàng)口處，無菌紗布覆蓋固定。拔掉中心靜脈導(dǎo)管時都要常規(guī)行導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均一次成功，手術(shù)時間10～30 min,引流量400～6 000 mL,中心靜脈導(dǎo)管留置時間4～31 d，結(jié)果所有患者臨床癥狀消失或明顯改善。1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，經(jīng)肝素生理鹽水沖洗后再通；1例癌性心包積液患者引流液體800 mL 后出現(xiàn)低血壓、氣短等癥狀，經(jīng)強心升壓等治療后好轉(zhuǎn)；1 例結(jié)核性心包積液患者在穿刺過程中出現(xiàn)血壓降低心率降低，應(yīng)用靜滴阿托品、多巴胺病情好轉(zhuǎn)，心率血壓恢復(fù)正常，考慮原因可能為心包反應(yīng)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥[2]。

3 討論

心包積液可由病毒、自身免疫、細菌、化學(xué)、物理等多種原因引起。國外研究的數(shù)據(jù)及資料表明非特異性的心包積液是最常見的類型，在國內(nèi)研究資料表明以結(jié)核性心包積液最多，急性心肌梗死、惡性腫瘤引起的心包積液有明顯增多趨勢。如果心包積液進展快可導(dǎo)致心包填塞，進一步影響心臟舒縮功能，危及患者生命。及時行心包穿刺引流術(shù)解除心包填塞是治療心包積液的首選措施[3]。慢性心包積液則可能形成心包纖維化，限制心臟的收縮及舒張功能。

以前治療心包填塞，常規(guī)將穿刺針進入心包腔后直接引流積液,一般有以下缺點:①不容易控制抽液的速度，從而引起回心血量增多導(dǎo)致肺部充血水腫，引起患者低血壓、氣短、休克等癥狀，危及生命。②診療中可能需要反復(fù)行心包穿刺，隨著積液量的逐漸減少，穿刺針容易靠近心臟，極有可能引起休克、心肌冠狀動脈損傷、血氣胸、嚴(yán)重心律失常、感染、心包膜反應(yīng)、心包粘連等情況。后改為單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)治療心包積液，由于操作簡單、損傷小、效果顯著，在臨床上曾廣泛使用，但經(jīng)常出現(xiàn)因管腔阻塞或?qū)Ч苷郫B等情況影響治療。

相比較以上兩種診療方法，雙腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)的優(yōu)勢在于：

(1)雙腔中心靜脈導(dǎo)管管徑大、韌性強，不易受壓變形或折疊。中心靜脈導(dǎo)管有側(cè)孔可以作為備用管路使用，可降低堵管的發(fā)生幾率，避免由于積液過于黏稠或存在絮狀物質(zhì)而導(dǎo)致堵塞?？梢赃M一步補充單腔導(dǎo)管在臨床上的不足。

（2）雙腔中心靜脈導(dǎo)管由于多一個備用通路，方便向心包腔重復(fù)注射藥物、抽取積液。引流不暢時還可從側(cè)腔沖管引流。雙腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管增加了硬度，不易造成導(dǎo)管的扭曲折疊，而且雙腔中心靜脈導(dǎo)管前端為3孔，進一步減少了前端堵塞發(fā)生率。使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管治療心包積液明顯優(yōu)于單腔中心靜脈導(dǎo)管。

（3）該方法穿刺針進入心包腔很淺，針尖不易接觸損傷到心臟。另外中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)柔軟、有韌性，不容易損傷心肌組織，減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)穿刺針到達心包腔后，可以直接從穿刺針的尾端插入指引導(dǎo)絲,不必擰下針管再插入指引導(dǎo)絲，有效地防止了針頭移位對心肌的損傷。該操作簡便，無需重復(fù)穿刺，減少了醫(yī)生工作量。

（4）該手術(shù)局部損傷小，置管期間疼痛輕,不受體位限制，患者可以自由活動，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。且采取閉式引流的方法可減少心包腔感染的機率，增加臨床效果和患者的滿意程度。

（5）留置導(dǎo)管容易控制引流速度，可連續(xù)抽液和心包腔內(nèi)給藥，導(dǎo)管可長期保留，此種穿刺法可明顯減少大量心包積液和頑固性心包積液患者需反復(fù)進心包穿刺的痛苦。

心包內(nèi)注入藥物可預(yù)防心包積液的再次發(fā)生，且全身副作用小。此方法可最大限度地將積液引流出來，減少心包腔漿膜局部粘連肥厚對心臟收縮和舒張功能的影響，而且可以減少漿膜粘連對心包腔內(nèi)注射藥物治療的影響，獲取送檢標(biāo)本也更加方便。對于腫瘤患者而言，可明顯提高其陽性診斷率。此外還可使患者的心包積液盡量實現(xiàn)分次排盡，從而使患者心包腔內(nèi)殘留的液體減少量最大化，幫助患者緩解癥狀，提高藥物的局部濃度；此方法更加適合癌性心包積液的姑息治療,可進一步減輕患者的經(jīng)濟、思想負擔(dān)[4]。該導(dǎo)管易于攜帶，對患者生活的影響不大，可顯著改善生活水平，又能有效延長患者的生命。

對32 例心包積液患者使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，借助Seldinger 插管技術(shù)在心包腔留置導(dǎo)管，均取得滿意的治療效果。

雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置置管引流術(shù)應(yīng)注意以下問題:①術(shù)前必須超聲定位，尋找最佳穿刺點。②當(dāng)積液少時,則需采用45°角半臥位。如患者出現(xiàn)出汗心率減慢考慮為迷走神經(jīng)反應(yīng)，所以準(zhǔn)備好阿托品等搶救藥品。③引流開始時不宜太快,避免包腔內(nèi)壓力驟降大量血液回心導(dǎo)致肺水腫。④指引導(dǎo)絲輸送過程中不能存有阻力感，避免強行送入。⑤該手術(shù)必須由有心包穿刺操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作治療[5]。⑥加強護理工作者對留置導(dǎo)管的管理和護理，保證中心靜脈導(dǎo)管引流通暢及防止導(dǎo)管脫落，并加強對患者的整體護理。⑦心包穿刺置管是急診內(nèi)科高風(fēng)險診療操作技術(shù)之一，盡可能在超聲引導(dǎo)下進行以提高給操作的安全性。⑧如果患者有時可能合并有不同程度的肝淤血，劍突下穿刺置管時要緊貼肋骨(或胸骨)進針，并注意進針方向。如果肝臟明顯腫大及肥胖患者可考慮心尖部穿刺?？刂菩陌e液的引流量和速度是避免發(fā)生血流動力學(xué)并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。⑨心包穿刺期過程中，需有專人看管心電監(jiān)護動態(tài)變化情況，從而便于在出現(xiàn)問題時可及時解決。如果引流液出現(xiàn)黏稠或有絮狀物，可能出現(xiàn)引流不暢現(xiàn)象，可采用生理鹽水和尿激酶進行反復(fù)沖洗。如果出現(xiàn)引流液沒有增多的現(xiàn)象，應(yīng)采取B超檢查等檢查明確是無法引流的原因。

雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置置管引流術(shù)是目前治療心包積液最安全有效的方法，同時也適用于各基層醫(yī)院急診搶救中，還可以考慮應(yīng)用到胸膜腔腹膜腔等其他漿膜腔積液急診急救診療中。