但菊開

(武漢大學中南醫(yī)院藥學部，武漢 430071)

1 病例資料

患者，男，55歲，身高170 cm，體質(zhì)量75 kg。2020年7月初因頸椎病入院，擬行頸椎間盤切除伴椎管減壓術。術前檢查，一般情況尚好，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級，血常規(guī)、凝血時間、腎功能未見異常，胸部X線片正常。心電圖示：①竇性心律，②部分導聯(lián)T波改變，但無活動后心慌氣短或心前區(qū)不適等自覺癥狀，生化檢查等均無明顯異常。8：00入手術室，神志清楚，開放靜脈通道給予平衡液，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖。血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率56次·min-1，血氧飽和度100%，心電圖正常。麻醉藥物核對并準備完畢，麻醉機檢查功能良好，麻黃堿、阿托品、甲氧明稀釋備用后，手術醫(yī)生行三方核查，8：30開始進行麻醉誘導。依次給予鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名：長托寧，成都力思特制藥股份有限公司，批號：190802)0.3 mg，咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20191008)2 mg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：YT200205)12 mg，舒芬太尼(湖北人福藥業(yè)有限責任公司，批號：91A10301)20 μg，注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：200104AK)10 mg。1 min后患者口腔出現(xiàn)大量分泌物，心率由約54次·min-1突然上升至約179次·min-1，血壓降至40/20 mmHg，出現(xiàn)室顫，考慮過敏性休克。立即氣管插管，同時給予腎上腺素1 mg靜脈推注和胸外按壓，準備電除顫，此時聽診雙肺呼吸音對稱清晰，胸前部皮膚大面積潮紅。靜脈注射地塞米松20 mg，持續(xù)胸外按壓，電除顫200 J·次-1，根據(jù)心電監(jiān)護間斷靜脈推注腎上腺素，每次2 mg，后患者轉為室性心律。9：10在B超下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，深度13 cm，給予胺碘酮300 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈泵注。結合血氣分析，pH值7.039，及時給予碳酸氫鈉注射液靜脈滴注糾正酸中毒，并給予葡萄糖酸鈣2 g靜脈推注，地塞米松10 mg靜脈注射，9：15給予氯化鉀0.5 g靜脈滴注，胰島素8 U靜脈推注。10：00患者恢復竇性心律，心率：70次·min-1，但血壓仍偏低，為90/50 mmHg，10：05在B超引導下行肱動脈穿刺置管監(jiān)測直接動脈壓。10：20患者心率：90次·min-1，血壓：150/70 mmHg，整個搶救過程歷時90 min，共使用腎上腺素72 mg，利多卡因150 mg，胺碘酮300 mg，去甲腎上腺素0.4 mg，葡萄糖酸鈣2 g，胰島素8 U，電除顫12次。留手術室觀察至11：00，患者生命體征穩(wěn)定，心率：100次·min-1，血壓：150/80 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑4 mm，無對光反射，將患者帶氣管導管送入ICU。1周后，患者各方面指標趨于正常，轉入普通病房，腦功能及運動功能恢復正常。

2 討論

手術期間使用的多種藥物都可能導致變態(tài)反應。本例患者給予鹽酸戊乙奎醚、咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼和苯磺順阿曲庫銨進行麻醉誘導。麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚注射液以抑制唾液腺和氣道腺體分泌，催眠鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖和依托咪酯配合鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼進行全麻誘導，患者并無不適，未見異常反應，既往亦無藥物過敏史。苯磺順阿曲庫銨加入后2 min內(nèi)，患者立刻出現(xiàn)心率增快，血壓驟降，意識消失，面部、胸部及雙上肢大片潮紅，考慮過敏性休克。苯磺順阿曲庫銨是一種神經(jīng)肌肉阻滯劑，是中效的、非去極化的骨骼肌松弛劑，可直接作用于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面，刺激肥大細胞釋放組胺等過敏性物質(zhì)，引起變態(tài)反應，國內(nèi)外均有關于其引起變態(tài)反應的報道[1-4]。因此，推斷苯磺順阿曲庫銨引發(fā)過敏性休克的可能性最大。肌肉松弛藥是復合全身麻醉用藥的重要組成部分，引起變態(tài)反應可發(fā)生在手術期間任何時段，絕大多數(shù)發(fā)生在麻醉誘導期或其后數(shù)分鐘，其導致變態(tài)反應占69.2%[5]。同時，對于其他神經(jīng)肌肉阻滯劑過敏的患者在使用苯磺順阿曲庫銨時應引起高度重視，因為有報道存在神經(jīng)肌肉阻滯劑的交叉變態(tài)反應。由于在術前對從未使用過肌松藥的健康人測試皮膚過敏原實驗，可產(chǎn)生大量假陽性結果，因而不作為術前常規(guī)“皮試”。但在對術中發(fā)現(xiàn)有懷疑癥狀的這類人群，仍具有很高預測價值[6]。

此例患者在使用苯磺順阿曲庫銨后出現(xiàn)一系列過敏癥狀，血壓驟降、心率加快、意識消失等。由于及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的措施，患者轉危為安。

綜上所述，全身麻醉誘導期間藥物變態(tài)反應須引起足夠重視，特別是少數(shù)肌松劑誘發(fā)組胺釋放所致變態(tài)反應。在整個手術過程包括用藥過程中，應用儀器設備和人工判定相結合，嚴密觀察患者生命體征，維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，充分做好搶救設備、藥物準備，一旦出現(xiàn)異常情況及時處置。